山東省濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院（261053）

范海平 尹文強(qiáng)△ 于倩倩 陳鐘鳴 賈海藝 崔雪丹 管 暉 鄭驥飛 朱麗麗

基于系統(tǒng)動力學(xué)分析基本藥物制度實(shí)施對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的影響*

山東省濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院（261053）

范海平 尹文強(qiáng)△于倩倩 陳鐘鳴 賈海藝 崔雪丹 管 暉 鄭驥飛 朱麗麗

目的探究基本藥物制度實(shí)施對山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能產(chǎn)生的影響并提出對策建議。方法運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)方法，在分析基本藥物制度實(shí)施與社區(qū)服務(wù)功能的因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，構(gòu)建流圖并進(jìn)行模擬，預(yù)測未來發(fā)展趨勢。結(jié)果基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)功能相對弱化，公共衛(wèi)生服務(wù)相對增強(qiáng)。結(jié)論政府應(yīng)充分發(fā)揮調(diào)控作用，完善基本藥物制度以減少其對社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的沖擊，保證社區(qū)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生雙網(wǎng)底功能的實(shí)現(xiàn)。

基本藥物制度 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能 系統(tǒng)動力學(xué)

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》（國辦發(fā)［2013］14號）指出，在鞏固基本藥物制度，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各方面綜合改革的同時，要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本功能，筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health service，CHS）是新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，在維護(hù)人民健康、提高衛(wèi)生服務(wù)公平性和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置等方面具有重要作用［2］。經(jīng)實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度的實(shí)施使CHS機(jī)構(gòu)面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本研究運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)相關(guān)理論方法，探究基本藥物制度實(shí)施對CHS機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的影響，并提出針對性建議，為進(jìn)一步提升城市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、推動基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供一定借鑒。

資料與方法

1．資料來源

以2011年基本藥物制度在山東省全覆蓋為背景，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差和各地市CHS機(jī)構(gòu)實(shí)際設(shè)置情況，對A、B、C3個城市共22所CHS機(jī)構(gòu)進(jìn)行定量與定性資料收集，主要包括2008-2012年基本藥物制度實(shí)施前后樣本機(jī)構(gòu)的基本情況、財務(wù)收支、人力資源及服務(wù)開展?fàn)顩r等，并對樣本機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)生、患者和轄區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查和定性訪談。

2．方法

系統(tǒng)動力學(xué)（system dynamics，SD）是一種以反饋控制理論為基礎(chǔ)，采用定性與定量結(jié)合，系統(tǒng)綜合推理的方法［3］。與其他預(yù)測方法相比，系統(tǒng)動力學(xué)模型不僅突破了其他計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法依賴樣本數(shù)據(jù)、只適合于短期發(fā)展研究的局限，而且在仿真模擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的同時，可以通過調(diào)整其中的某個變量數(shù)值水平來觀察系統(tǒng)的變化動態(tài)，從而評價該變量對于系統(tǒng)發(fā)展的影響［4］。

本研究借助Excel和SPSS 19．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，并使用系統(tǒng)動力學(xué)軟件Vensim PLE構(gòu)建模型及進(jìn)行模型模擬。

模型與方程構(gòu)建

1．模型構(gòu)建

通過對定性與定量資料分析可知，基本藥物制度實(shí)施對CHS機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的影響主要包含1個正反饋環(huán)和3個負(fù)反饋環(huán)。正反饋環(huán)指基本藥物制度實(shí)施后，政府為平衡基本醫(yī)療收入所帶來的虧損而增加對社區(qū)的財政補(bǔ)貼（即“零差率”補(bǔ)貼），以維持CHS機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營。第一個負(fù)反饋環(huán)是基本藥物制度中的“最低價中標(biāo)”政策導(dǎo)致中標(biāo)企業(yè)大多數(shù)為中小型企業(yè)，利益最大化原則迫使生產(chǎn)商降低了對藥品質(zhì)量的要求，藥品質(zhì)量下降導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，從而使基本醫(yī)療服務(wù)量降低；第二個負(fù)反饋環(huán)指基本藥物制度實(shí)施后，藥品種類受限導(dǎo)致就診患者只能去藥店或大醫(yī)院購藥，CHS機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量下降，基本醫(yī)療服務(wù)功能弱化；第三個負(fù)反饋環(huán)是醫(yī)療服務(wù)功能弱化導(dǎo)致其藥品收入減少，醫(yī)療總收入降低，致使CHS機(jī)構(gòu)將工作精力投入到政府財政補(bǔ)助較為充足的公共衛(wèi)生服務(wù)工作中，阻礙了基本藥物制度的順利推行（圖1）。

圖1 基本藥物制度實(shí)施與社區(qū)服務(wù)功能的因果關(guān)系

2．建立原因樹結(jié)構(gòu)圖及系統(tǒng)流圖

（1）選擇變量

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和對樣本CHS機(jī)構(gòu)的定量與定性調(diào)查可知，合理且有效分流患者是衡量CHS功能的重要方面［2］，基本藥物制度對CHS機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的影響主要通過財政補(bǔ)貼、藥品種類、藥品質(zhì)量、藥品收入等方面。因此，本研究選取能直接反映社區(qū)病人流向的社區(qū)診療人數(shù)為因變量，藥品收入額、醫(yī)療總收入、住院人數(shù)、公共衛(wèi)生服務(wù)量（人次數(shù)）等為自變量，構(gòu)成基本藥物制度實(shí)施影響CHS功能的主要變量，藥品質(zhì)量指標(biāo)主要通過定性資料分析得出。結(jié)合上述因果假設(shè)，對選取的各變量指標(biāo)進(jìn)行關(guān)系梳理，運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)建模技術(shù)，篩選出模型的重要變量，共40個，主要變量包括流位變量、流率變量、輔助變量和常量（表1）。

表1 基本藥物制度對CHS機(jī)構(gòu)服務(wù)功能影響的變量構(gòu)成

（2）確定主要函數(shù)關(guān)系

依據(jù)上述篩選變量確定主要函數(shù)關(guān)系，以5個流位變量為基礎(chǔ)共建立31個方程。建立過程以診療人數(shù)所涉及方程為例做如下說明：

①實(shí)施后診療人數(shù)變化率

由于診療人數(shù)是反映CHS機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力的重要指標(biāo)，所以同時受影響基本醫(yī)療服務(wù)能力的“零差率”補(bǔ)助、藥品種數(shù)、公共衛(wèi)生服務(wù)量等各因素影響。故其公式為：

診療人數(shù)變化率＝（實(shí)施后診療人數(shù)－實(shí)施前診療人數(shù)）/實(shí)施前診療人數(shù)ד零差率”補(bǔ)助對診療人數(shù)的影響因子×藥品種數(shù)對診療人數(shù)的影響因子×公共衛(wèi)生服務(wù)量對診療人數(shù)的影響因子

②實(shí)施后診療人數(shù)變化量

診療人數(shù)變化量＝上一年診療人數(shù)×實(shí)施后診療人數(shù)變化率

③診療人數(shù)

診療人數(shù)＝INTEG（上一年診療人數(shù)＋診療人數(shù)變化量，31884）

（3）構(gòu)建原因樹結(jié)構(gòu)圖及系統(tǒng)流圖

①原因樹結(jié)構(gòu)圖

依據(jù)上述函數(shù)關(guān)系，基本藥物制度對CHS機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能影響的原因樹結(jié)構(gòu)圖見圖2。

圖2 基本藥物制度實(shí)施對基本醫(yī)療影響的原因樹結(jié)構(gòu)圖

基本藥物制度對CHS機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)功能的影響主要為其影響基本醫(yī)療而產(chǎn)生間接影響。進(jìn)一步確定基本藥物制度實(shí)施對公共衛(wèi)生服務(wù)功能影響的原因樹結(jié)構(gòu)圖見圖3。

圖3 基本藥物制度實(shí)施對公共衛(wèi)生服務(wù)影響的原因樹結(jié)構(gòu)圖

②流圖

以上述因果回路假設(shè)為基礎(chǔ)，對相關(guān)變量進(jìn)行分析，運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)建模技術(shù)，篩選出模型的重要變量并確定主要函數(shù)關(guān)系，構(gòu)建基本藥物制度實(shí)施對CHS功能產(chǎn)生影響的系統(tǒng)流圖（圖4），以便通過基本藥物制度實(shí)施前后已知年的數(shù)據(jù)軌跡預(yù)測未來發(fā)展趨勢［5－6］。

圖4 基本藥物制度背景下CHS功能模型流圖

3．模型檢驗(yàn)

Vensim軟件可以檢測所構(gòu)建模型的量綱一致性。結(jié)合專業(yè)知識，在定性與定量分析的基礎(chǔ)上，對基本藥物制度背景下，CHS機(jī)構(gòu)服務(wù)功能流圖進(jìn)行直觀檢驗(yàn)與運(yùn)行檢驗(yàn)，主要包括對基本設(shè)置（因果關(guān)系及變量選擇）、方程量綱和運(yùn)行結(jié)果的檢驗(yàn)。檢驗(yàn)顯示，模型的每個方程中，量綱與計(jì)算一致。

結(jié) 果

1．CHS機(jī)構(gòu)診療人數(shù)趨勢模擬

借用Vensim軟件，探索基本藥物制度背景下，2008－2020年CHS機(jī)構(gòu)診療人數(shù)變化情況。對零差率和藥品種數(shù)對診療人數(shù)的影響進(jìn)行調(diào)整，變化趨勢如圖5所示，分析顯示，降低零差率和藥品種數(shù)對診療人數(shù)的影響后，CHS機(jī)構(gòu)診療人數(shù)較調(diào)整前下降，但依舊處于增加狀態(tài)，只是增加幅度減小。因此，基本藥物制度的實(shí)施對CHS機(jī)構(gòu)門診量產(chǎn)生一定影響。

圖5 2008－2020年CHS機(jī)構(gòu)診療人數(shù)變化趨勢圖

2．CHS機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)趨勢模擬

借用Vensim軟件，探索2008－2020年基本藥物制度背景下CHS機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)情況。根據(jù)因果關(guān)系假設(shè)，醫(yī)療總收入的減少導(dǎo)致機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能弱化，轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)，變化趨勢如圖6所示，從趨勢圖可以看出，公共衛(wèi)生服務(wù)量一直處于增長狀態(tài)。對醫(yī)療總收入對公共衛(wèi)生服務(wù)量的影響因子進(jìn)行調(diào)整，上調(diào)醫(yī)療總收入對公共衛(wèi)生服務(wù)量的影響因子后，CHS機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)量增加。因此，醫(yī)療總收入對CHS機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)功能的影響較大。

圖6 2008－2020年CHS機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)變化趨勢圖

討論與建議

綜上所述，本文通過運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)方法預(yù)測CHS機(jī)構(gòu)的診療人數(shù)和公共衛(wèi)生服務(wù)量變化情況發(fā)現(xiàn)，由于基本藥物制度實(shí)施，CHS機(jī)構(gòu)逐漸向公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜，與“社區(qū)基本醫(yī)療為主，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生平衡發(fā)展”的要求存在較大差距，故借鑒相關(guān)專業(yè)知識分析其影響并提出對策十分必要。

1．診療人數(shù)增長加大CHS機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)壓力

結(jié)合定量和定性訪談結(jié)果可知，基本藥物制度實(shí)行“零差率”政策，導(dǎo)致CHS機(jī)構(gòu)的藥品收入明顯下降，實(shí)施前后藥品收入減少率為36．7%，而且醫(yī)療總收入較實(shí)施前降低。藥品收入對醫(yī)療總收入的影響因子為0．659，可見藥品收入的減少對醫(yī)療總收入的減少產(chǎn)生了較大影響。上述模型模擬分析顯示，基本藥物制度實(shí)施后CHS機(jī)構(gòu)的診療人數(shù)呈較為平穩(wěn)的增加趨勢，可見“零差率”政策所帶來的價格優(yōu)惠釋放了衛(wèi)生服務(wù)需求。但有的社區(qū)醫(yī)生表示：“基本藥物制度實(shí)施后，由于藥品便宜了而且加之醫(yī)保的作用就診患者增加，但我們開的藥只能是基本藥物目錄內(nèi)藥品，種類太少，有的質(zhì)量還不好，患者抱怨，我們收入也減少了，大家積極性不高，太累?！币虼?，基本藥物目錄的限制以及藥品供應(yīng)不足、配送不及時等問題導(dǎo)致可用藥品種數(shù)減少，而政府對CHS機(jī)構(gòu)的“零差率”補(bǔ)助較為微弱，無形中增加了CHS機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致CHS機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能弱化，醫(yī)療收入降低。

2．基本醫(yī)療服務(wù)弱化促使公共衛(wèi)生服務(wù)增長

分析顯示，基本藥物制度實(shí)施后公共衛(wèi)生服務(wù)量呈增長趨勢，由系統(tǒng)動力學(xué)分析可知，未來年增加趨勢更為明顯。個人深度訪談中有負(fù)責(zé)人表示，CHS機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)收益由上級相關(guān)部門按照服務(wù)人口和考核成績發(fā)放，獲益較易；而基本醫(yī)療工作量增加與醫(yī)療收入較低形成較大反差，導(dǎo)致CHS機(jī)構(gòu)將注意力較多轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)量增加。但也有管理者反映，CHS機(jī)構(gòu)片面發(fā)展公共衛(wèi)生并不正常。目前條件下，公共衛(wèi)生的落實(shí)需耗費(fèi)大量的人力、物力和財力，擔(dān)任此項(xiàng)工作的醫(yī)務(wù)人員被動多于主動，尤其一些城鄉(xiāng)結(jié)合部，老百姓對公共衛(wèi)生的配合度并不高，工作難度較大，作為醫(yī)院還是應(yīng)該以看好病為主。因此，公共衛(wèi)生服務(wù)的增長對CHS機(jī)構(gòu)的人力提出了新的要求，側(cè)重于發(fā)展公共衛(wèi)生并非CHS機(jī)構(gòu)良性的發(fā)展趨勢，要實(shí)現(xiàn)初級衛(wèi)生保健的任務(wù)，仍需要發(fā)揮社區(qū)“六位一體”的服務(wù)功能。

3．適當(dāng)擴(kuò)展基本藥物目錄，完善藥品供應(yīng)體系具有較大意義

實(shí)施前后藥品種數(shù)對藥品收入的影響因子為0．580，結(jié)合個人深度訪談可知，由于基本藥物目錄限制且存在藥品供應(yīng)不及時甚至短缺的現(xiàn)象，婦女、兒童及慢性病藥品限制尤為嚴(yán)重，無法滿足就診患者需求，導(dǎo)致醫(yī)生處方藥品種數(shù)減少，醫(yī)生工作積極性降低，而且“最低價中標(biāo)”原則導(dǎo)致生產(chǎn)藥品的中標(biāo)企業(yè)基本為中小型生產(chǎn)企業(yè)，藥品質(zhì)量下降，影響CHS機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)展基本藥物目錄，調(diào)整藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系，從而保證藥品供應(yīng)，改善藥品質(zhì)量，滿足群眾用藥需求，提升CHS機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療水平。

4．充分發(fā)揮政府調(diào)控，平衡CHS機(jī)構(gòu)雙網(wǎng)底具有重大作用

結(jié)合定量與定性訪談可知，政府對CHS機(jī)構(gòu)的投入并未與當(dāng)前財政狀況同步增長，存在明顯不足。因此，政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適時調(diào)整政策，完善基本藥物政策對CHS機(jī)構(gòu)發(fā)展意義重大。政府應(yīng)立足于當(dāng)前CHS機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展現(xiàn)狀，改變不合理的投入方式，完善補(bǔ)償機(jī)制，在增加對CHS機(jī)構(gòu)的投入力度的同時，平衡基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)投入水平，鼓勵基本醫(yī)療發(fā)展，保證CHS機(jī)構(gòu)以基本醫(yī)療為主，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)平衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的就醫(yī)格局?？傊?，基本藥物制度實(shí)施后，CHS的管理制度和政策措施、補(bǔ)償機(jī)制、自身運(yùn)營等方面都發(fā)生了變化，通過管理者訪談可知，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該項(xiàng)政策的認(rèn)可和支持并未達(dá)到預(yù)期效果。CHS機(jī)構(gòu)作為群眾健康的“守門人”，其服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)直接影響到居民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性，政府宏觀調(diào)控和補(bǔ)償機(jī)制的完善對CHS健康可持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。

［1］國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見．http：//news．xinhuanet．com/politics/2013-02/20/c_114743537．htm．

［2］李麗清，周小軍，李鐘捷．基于粗糙集的城市CHS功能評價研究．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（1）：11-15．

［3］王其藩．系統(tǒng)動力學(xué)．上海：上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2009．

［4］李麗清，盧祖洵．應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)仿真方法預(yù)測CHS的發(fā)展趨勢．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（4）：261-264．

［5］賈仁安，丁榮華．系統(tǒng)動力學(xué)：反饋動態(tài)性復(fù)雜分析．北京：高等教育出版社，2002：113-143．

［6］周綠林，金楓，詹長春，等．基本藥物制度實(shí)施對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的影響研究——基于系統(tǒng)動力學(xué)分析．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（10）：21-23．

［7］杜川．阿壩州大骨節(jié)病區(qū)病情動態(tài)仿真．中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31（4）：703-706．

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

Analysis on the Service Function of Community Healthy Service Centers Influenced by Implementation of Essential Medicine System：Based on System Dynamics

Fan Haiping，Yin Wenqiang，Yu Qianqian，et al
（School of Management，Weifang Medical University（261053），Weifang）

ObjectiveTo probe the influence on basic medical service and to public health of Community Healthy Service Centers by implementation of essential medicine system and put forward countermeasure and suggestion．MethodsU-sing system dynamics method，on the basis of analyzing the causal relationship between implementation of Essential Medicine System and Community Healthy Service function，building a flow diagram and doing simulation to predict the future development trend．ResultsThe basic medical service of community has weakened and public health service has strengthened relatively after essential medicine system implemented．ConclusionThe government should play fully regulative role，and improve the basic medicine system to reduce the impact of the basic medical service of the community，in order to ensure the realization of function of double the population on basic medical and public health of community．

Essential medicine system；Community health services function；System dynam ics

國家自然科學(xué)基金（71173158）；教育部“新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃”資助項(xiàng)目（NCET-11-1032）

△通信作者：尹文強(qiáng)，E-mail：yinwq1969＠126．com