貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（550004） 沈 正 李 屏

ST段抬高心肌梗死患者擇期經(jīng)皮冠脈介入治療預(yù)后的危險因素分析*

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（550004） 沈 正 李 屏

目的探討ST段抬高心肌梗死（STEM I）患者實施擇期經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療預(yù)后死亡的相關(guān)危險因素，為改善預(yù)后提供依據(jù)。方法采用病例對照的方法，將確診的162例STEM I患者實施PCI治療后1年內(nèi)是否死亡分為存活組和死亡組，采用單因素和多因素的方法來篩選其死亡的相關(guān)危險因素。結(jié)果STEM I患者實施PCI手術(shù)后1年內(nèi)死亡率高達(dá)39．5%（64/162）；多因素logistic回歸結(jié)果顯示年齡（OR＝3．114）、糖尿病（OR＝3．892）、心功能分級（OR＝2．234）、HbA1c（OR＝4．158）、癥狀開始至灌注時長（OR＝4．027）、未聯(lián)合使用相關(guān)藥物（OR＝2．617）等因素均為其死亡的危險因素。結(jié)論STEM I患者實施擇期PCI手術(shù)后1年內(nèi)具有較高的死亡率，影響其死亡的獨立危險因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病、心功能差、HbA1c水平較高、癥狀開始至灌注時長、術(shù)后未聯(lián)合使用相關(guān)藥物。

ST段抬高心肌梗死 經(jīng)皮冠脈介入治療 預(yù)后 死亡 危險因素

ST段抬高急性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEM I）的原因是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，其硬化斑塊出現(xiàn)裂隙或潰瘍，引發(fā)冠狀動脈血管發(fā)生持續(xù)性或完全性阻塞，從而導(dǎo)致冠脈急性心肌缺血性壞死［1］。目前，STEM I治療較為有效的手段是經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），PCI是通過心臟導(dǎo)管技術(shù)來疏通冠狀動脈管腔，改善心功能，恢復(fù)心肌有效血流再灌注，一般要求在急性心肌梗死起病12小時內(nèi)實施完成，若能在起病3小時內(nèi)實施則能起到更好的預(yù)后效果［2］。然而，STEM I病情較為兇險，具有發(fā)病率高、起病急、死亡率較高等特點［3］；如何降低進(jìn)行PCI手術(shù)的STEM I患者死亡率具有重要的意義。因此，本研究對162例實施PCI手術(shù)的STEM I患者，進(jìn)行1年的跟蹤隨訪，摸清影響其預(yù)后死亡的高危因素，為臨床早期改善STEM I患者預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象和方法

1．研究對象

選取2010年1月－2015年12月在我院接受擇期PCI手術(shù)的STEM I患者162例作為研究對象，所有納入病例均符合STEM I的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）胸痛持續(xù)時間超過30分鐘；（2）心電圖檢查顯示相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0．2毫米以上的數(shù)目超過2個；（3）左束支傳導(dǎo)出現(xiàn)阻滯；（4）血液肌鈣蛋白Ⅰ水平明顯升高；（5）血液肌酸酶和同工酶超過正常人群上限水平的2倍以上者。排除心、腦、腎、肺等重要器質(zhì)性疾病，排除冠狀動脈搭橋手術(shù)患者、精神疾病患者等。162例STEM I患者中，其中男性84例，女性78例；年齡55～85歲，平均（67．6±11．5）歲；PCI治療后1年內(nèi)預(yù)后死亡的64例病例作為病例組，1年內(nèi)存活的98例病例作為對照組。兩組STEM I患者均接受擇期PCI手術(shù)治療。

2．調(diào)查內(nèi)容

采用回顧性病例對照的研究方法，回顧性收集影響STEM I預(yù)后死亡的相關(guān)危險因素，包括性別、年齡（歲）、吸煙史、高血壓史、腦卒中史、糖尿病史、高脂血癥、心肌梗死部位（前壁、非前壁）、心功能分級（Killip′s分級：Ⅰ級-Ⅳ級）、血管病變程度（支）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、癥狀開始至灌注時長（h）、PCI時機（天）、聯(lián)合使用相關(guān)藥物（2種以上如下藥物：氯吡格雷、阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI或ARB類降壓藥、他汀類等）、治療1年后的預(yù)后情況（存活/死亡）。

3．統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用軟件SPSS 20．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，先進(jìn)行χ2檢驗篩選單個危險因素，然后將單因素篩選有意義的因素納入二分類非條件logistic回歸模型，篩選采用逐步回歸法；以P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．死亡組與存活組的各因素比較分析

162例STEM I患者實施擇期PCI手術(shù)后，其1年死亡64例，病死率高達(dá)39．5%（64/162）。由表1可知，死亡組與存活組單因素比較發(fā)現(xiàn)，兩組之間的性別、年齡、腦卒中、糖尿病、心功能分級、血管病變程度、HbA1c、癥狀開始至灌注時長、聯(lián)合使用相關(guān)藥物等因素比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。2．影響PCI術(shù)后死亡的多因素分析

表1 死亡組與對照組的各因素比較分析結(jié)果（n（%））

以術(shù)后1年內(nèi)患者是否死亡為應(yīng)變量（y存活＝0，y死亡＝1），將單因素比較分析有意義的9個潛在危險因素納入logistic回歸模型，變量篩選采用逐步回歸法（Stepw ise法）。最后進(jìn)入模型的因素包括年齡、糖尿病、心功能分級、HbA1c、癥狀開始至灌注時長、未聯(lián)合使用相關(guān)藥物，均為術(shù)后死亡的高危因素，見表2。

表2 影響PCI術(shù)后預(yù)后死亡的多因素分析結(jié)果

討 論

隨著我國老齡化社會的到來以及人們生活水平的不斷提高，冠心病的發(fā)病率和病死率也在不斷攀升，該疾病已經(jīng)逐漸成為危害人類健康的疾病之一，過去20年我國由于冠心病所致的死亡人數(shù)每年高達(dá)100萬人［5］。冠心病所引起的急性心肌梗死，病情較為復(fù)雜，尤其是STEM I，其預(yù)后極差［6］。因此，降低STEM I住院期間病死率及改善患者預(yù)后情況是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。PCI技術(shù)可及時疏通狹窄冠狀動脈腔管，有效改善心肌缺血再灌注，避免心肌細(xì)胞壞死和功能受損，縮小梗死范圍，廣泛應(yīng)用于STEM I治療，療效較為顯著。但是，擇期進(jìn)行PCI手術(shù)的STEM I患者預(yù)后死亡率仍然較高，本研究對162例實施PCI手術(shù)治療的STEM I患者進(jìn)行了1年的跟蹤隨訪，其1年預(yù)后死亡率為39．5%（64/162），接近張海芹［7］報道的1年病死率42．3%（77/182）。由于影響STEM I預(yù)后死亡的原因較為復(fù)雜，可能包括PCI時機、溶栓藥物治療、接受早期再灌注治療的時間、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、既往史、延遲就診等。因此，有必要摸清實施PCI手術(shù)的STEM I患者預(yù)后死亡的危險因素，便于臨床早期采取積極且有針對性的措施，從而改善STEM I患者的預(yù)后情況。

本研究多因素分析結(jié)果顯示年齡、糖尿病、心功能分級、HbA1c、癥狀開始至灌注時長、未聯(lián)合使用相關(guān)藥物，均為PCI術(shù)后預(yù)后死亡的高危因素。STEM I患者年齡越大，基礎(chǔ)疾病就越多，患者的心功能和基礎(chǔ)免疫就越差，容易誘發(fā)心源性休克死亡、靶血管和血運重建、再發(fā)心肌梗死等不良心血管事件［8］，再加上營養(yǎng)狀態(tài)較差、恢復(fù)較慢，其預(yù)后就會較差。STEM I患者PCI術(shù)前合并糖尿病，易出現(xiàn)滲透性利尿，使得STEM I患者左室舒張末壓出現(xiàn)代償性增加，加重了患者的心臟負(fù)擔(dān)；而且高血糖易誘發(fā)血液系統(tǒng)抗凝而加劇微循環(huán)障礙［9］，從而加重了病情發(fā)展。心功能Killip′s分級越高，說明急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)就越差，本研究顯示心功能II級以上的患者其預(yù)后死亡風(fēng)險比為2．234，若能早期改善心功能，有助于改善STEM I患者的預(yù)后。有研究顯示［10］，HbA1c是反映糖尿病患者長期血糖控制情況的一個生化指標(biāo)，也可作為急性心肌梗死PCI手術(shù)后病死率的預(yù)測指標(biāo)；賈寧等人［11］通過多因素COX回歸分析證實HbA1c的HR值為1．258，是接受PCI治療的急性心肌梗死預(yù)后死亡的高危因素；若HbA1c控制不理想，會引起血糖長期處于較高水平，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮功能異常，促進(jìn)粥樣斑塊形成，引起不良臨床事件的發(fā)生［12］。癥狀開始至灌注時間越長，越容易引起心肌細(xì)胞損傷，如果心肌未得到及時的有效再灌注，容易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心臟驟停［13］，危害患者的生命健康。ACEI、ARB、β-受體阻滯劑等藥物可降低血壓、冠狀血管阻力，改善心肌梗死癥狀［14］；若未使用相關(guān)藥物，會導(dǎo)致STEM I患者心臟負(fù)擔(dān)較重，不利于病情的恢復(fù)。

［1］Küükdurmaz Z，Karapinar H，Oflaz MB，etal．Our clinical experience of Takotsubo cardiomyopathy and the first case series from Turkey．Turk Kardiyol Dern Ars，2013，41（3）：212-217．

［2］Taylor J．2012 ESC Guidelines on acutemyocardial infarction（STEM I）．Eur Heart J，2012，33（20）：2501-2502．

［3］Chung SC，Gedeborg R，Nicholas O，et al．Acute myocardial infarction：a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK．Lancet，2014，383（9925）：1305-1312．

［4］Incalcaterra E，Caruso M，Lo Presti R，et al．Myocardial infarction in young adults：risk factors，clinical characteristics and prognosis according to our experience．Clin Ter，2013，164（2）：77-82．

［5］Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al．Rapid health transition in China，1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010．Lancet，2013，381（9882）：1987-2015．

［6］Li J，LiX，Wang Q，etal．ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011（the China PEACE-Retrospective Acute M yocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data．Lancet，2014，385（9966）：11．

［7］張海芹．經(jīng)皮冠狀動脈介入治療ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響因素探究．中國實用醫(yī)刊，2014，41（16）：7-9．

［8］包含，劉美娜，孫宏鵬，等．應(yīng)用兩水平logistic模型分析急性心梗院內(nèi)死亡的影響因素．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（4）：496-498．

［9］Vujosevic S，Radojevic N，Belada N．Influence of admission glucose profile and hemoglobin A1c on complications of acute myocardial infarction in diabetic patients．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（9）：1252-1257．

［10］Cicek G，Uyarel H，Ergelen M，etal．Hemoglobin A1c asa prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction．Coron Artery Dis，2011，22（3）：131-137．

［11］賈寧，馮艷，王明生，等．糖化血紅蛋白對老年急性心肌梗死患者接受直接經(jīng)皮冠脈介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后的影響．臨床與病理雜志，2015，35（1）：36-42．

［12］周志宏，邢波，林德洪．急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響因素．中國老年學(xué)雜志，2015，35（16）：4543-4544．

［13］吳帆．血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死治療中的應(yīng)用．山東醫(yī)藥，2013，53（3）：66-67．

［14］Colquhoun DM，Bunker SJ，Clarke DM，et al．Screening，referral and treatment for depression in patients with coronary heart disease．Med JAust，2013，198（9）：483-484．

（責(zé)任編輯：郭海強）

Risk Factors Analysis on Prognosis of ST Segment Elevation M yocardial Infarction Patients Carrying out Selective Operation of Percutaneous Coronary Intervention

Shen Zheng，Li Ping
（Vasculocardiology Deparment in the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University（550004），Guiyang）

ObjectiveTo explore the risk factors of prognosis death of ST segment elevation myocardial infarction（STEM I）patients carrying out selective operation of percutaneous coronary intervention（PCI），provide basis for early improving prognosis．MethodsW ith Case-control study method，162 cases of STEM I patients were divided into death group and survival group according to the prognosis of one year，the risk factors of prognosis death were screened by single factor and multiple factors methods．ResultsThe death rate of one year about STEM I patients carrying out PCI operation was 39．5%（64/162）．Multiple factors logistic Regression result showed that these factors such as age（OR＝3．114），diabetes mellitus（OR＝3．892），cardiac functional grading（OR＝2．234），Hb1A1c levelOR＝4．158），length from symptom to perfusion（OR＝4．027）and without combination of correlated drugs（OR＝2．617）were the risk factors of prognosis death．ConclusionThese STEM I patients carrying out selective operation of PCIexist a high death rate of prognosis．The independent risk factors of prognosis death include in high age，complication of underlying disease，bad heart function，high level of HbA1c，length from symptom to perfection and without combination use of correlated drugs．

ST segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Prognosis；Death；Risk factors

貴陽市科技計劃項目（201310324）