王澤華 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)金融學(xué)院

從英美醫(yī)療服務(wù)體系看我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推廣

王澤華 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)金融學(xué)院

中國已經(jīng)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，在國家大力推動(dòng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的過程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為大家關(guān)注的熱門話題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生活照料和醫(yī)院的康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，正逐漸成為解決養(yǎng)老問題的一大趨勢。我國雖然建立了一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，但整體還處于摸索階段，如何更好更快地推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展成為當(dāng)前的熱點(diǎn)問題。

一、中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀

我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要模式有三種:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相互合作。第一種模式：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，典型代表如泰康之家燕園養(yǎng)老社區(qū)。在當(dāng)前人口老齡化和老年人帶病生存期延長并且對(duì)醫(yī)護(hù)需求旺盛的環(huán)境下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其能滿足為老人提供醫(yī)療服務(wù)而優(yōu)勢凸顯。但公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)差距較大，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在缺乏政策和資金支持的情況下，大部分難以承受開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金和人員負(fù)擔(dān)。因此在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)加劇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的兩級(jí)分化，有失醫(yī)療服務(wù)公平。第二種模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，典型代表如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心。這種模式是將部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整，將其轉(zhuǎn)型為老年康復(fù)院、老年護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢在于能夠?yàn)槔先颂峁┏掷m(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還能夠解決大型公立醫(yī)院的“壓床”現(xiàn)象，充分有效利用資源。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可能會(huì)增加中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與運(yùn)營成本，此外還可能發(fā)生濫用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)。第三種模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，典型代表是北京泰康醫(yī)院與頤樂之家養(yǎng)老院的合作。這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)作方式是醫(yī)院的醫(yī)師和護(hù)士會(huì)經(jīng)常性地去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人突發(fā)疾病時(shí)可第一時(shí)間聯(lián)系合作醫(yī)院獲得專業(yè)救治。其優(yōu)勢在于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)其功能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)減少壓床率并做好老年人的健康管理。但是醫(yī)養(yǎng)合作雙方大多是高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普及率低。同時(shí)，兩個(gè)機(jī)構(gòu)合作受到地理位置、醫(yī)療與養(yǎng)老制度的協(xié)調(diào)、人員管理方面等因素制約。

二、英、美等國醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)借鑒

目前世界各國中，最為知名的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)模式是英國政府主導(dǎo)的NHS醫(yī)療服務(wù)體系與美國凱撒醫(yī)院集團(tuán)的凱撒模式。美國凱撒模式的特點(diǎn)是運(yùn)行效率高且注重參保人員的疾病預(yù)防管理，英國的NHS醫(yī)療服務(wù)體系注重公平并體現(xiàn)普惠性。

（一）美國凱撒模式

凱撒模式是美國非常知名的健康管理模式，美國各地區(qū)的凱撒醫(yī)院均獨(dú)立經(jīng)營，基本架構(gòu)為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)師集團(tuán)三位一體。其中保險(xiǎn)公司是負(fù)責(zé)銷售保險(xiǎn)以籌集經(jīng)費(fèi)；醫(yī)院集團(tuán)是為醫(yī)療服務(wù)提供場所，只收取很小比例的病人自付費(fèi)用；醫(yī)師集團(tuán)定期與凱撒談判以獲得撥款，并給病人提供醫(yī)療服務(wù)。凱撒集團(tuán)奉行的是集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的管理理念，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司是利益統(tǒng)一體。凱撒模式的優(yōu)越性體現(xiàn)在：一是注重健康管理，防范疾病的發(fā)生。凱撒醫(yī)院會(huì)定期為病人進(jìn)行體檢，積極治療小病以預(yù)防大病。同時(shí)也會(huì)設(shè)立嚴(yán)格的凱撒保險(xiǎn)投保標(biāo)準(zhǔn)或?qū)σ恍┯谐闊?、喝酒等危險(xiǎn)因素的人提高保費(fèi)來提醒投保者養(yǎng)成疾病防范意識(shí)。二是激勵(lì)機(jī)制。凱撒集團(tuán)的保險(xiǎn)公司和醫(yī)院運(yùn)行越好、盈利越多，醫(yī)師集團(tuán)就會(huì)從中受益，這會(huì)使醫(yī)師行醫(yī)時(shí)考慮凱撒集團(tuán)整體利益而提高行醫(yī)效率。凱撒集團(tuán)還會(huì)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)以增強(qiáng)其對(duì)凱撒行醫(yī)理念的認(rèn)同，加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)道德。此外，凱撒集團(tuán)還有評(píng)醫(yī)制度，這提高了醫(yī)師工作的積極性。三是科技的推廣。凱撒集團(tuán)在部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了病例管理數(shù)字化并聯(lián)網(wǎng)，此舉有助于提高凱撒集團(tuán)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。凱撒集團(tuán)還建立了醫(yī)生和病人網(wǎng)上交流平臺(tái)、病人網(wǎng)上在線就醫(yī)預(yù)約平臺(tái)等電子化信息系統(tǒng)。但是凱撒在發(fā)展過程中也面臨很多問題，如凱撒醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于其他公立醫(yī)院較高昂，并且準(zhǔn)入門檻較高，難以與大眾化的醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)等。

（二）英國NHS NHS模式

英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）被世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為是歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一。其由政府主導(dǎo)，凡有收入的英國公民必須統(tǒng)一繳納社保費(fèi)，資金由政府統(tǒng)一管理用于為公民提供醫(yī)療服務(wù)。最近幾年，NHS進(jìn)行了以市場為導(dǎo)向的改革，其在提升服務(wù)效率、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回應(yīng)性以及控制醫(yī)療費(fèi)用的增長等方面取得了較好的成效。英國NHS體系之所以成功歸因于以下幾點(diǎn)：一是NHS在提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候強(qiáng)調(diào)公平性與全面性。NHS衛(wèi)生服務(wù)資金依靠國家稅收進(jìn)行征收，患者個(gè)人支付的費(fèi)用占NHS收入的比例很小。NHS在國家稅收系統(tǒng)支持下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健服務(wù)的全民覆蓋。二是NHS提供分級(jí)保健體制。NHS分級(jí)保健分為初級(jí)保健和二級(jí)保健，初級(jí)保健是NHS的主體，一般由家庭診所和社區(qū)診所構(gòu)成，家庭醫(yī)師是其核心，也是NHS體系的守門人，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)基礎(chǔ)保健并且以預(yù)防為主。二級(jí)保健一般是公立醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)由初級(jí)保健轉(zhuǎn)診過來的患者及急診患者的醫(yī)療服務(wù)。三是信息化服務(wù)系統(tǒng)。NHS基本上為其公民建立了電子健康檔案。家庭醫(yī)師、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)信息共享以提高效率和更好地進(jìn)行疾病的預(yù)防工作。四是醫(yī)藥分業(yè)制度。NHS體系里，醫(yī)師負(fù)責(zé)開藥而售藥方是獨(dú)立于醫(yī)院的藥店，此舉有效抑制了過度醫(yī)療的現(xiàn)象。但英國NHS體系也有其弊病，如其經(jīng)費(fèi)來源主要是靠國家稅收，醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲給政府帶來了不小的財(cái)政壓力與負(fù)擔(dān)。另外，NHS存在服務(wù)效率相對(duì)較低、病人就醫(yī)等待時(shí)間長等問題。

（三）美英經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國的啟示

美國凱撒模式以其醫(yī)療運(yùn)營成本低、效率高而出名，這得益于凱撒醫(yī)院采取了對(duì)疾病的防治一體化措施，如加強(qiáng)疾病預(yù)防與早期治療、注重對(duì)各專業(yè)人員的培訓(xùn)、有效的人員激勵(lì)機(jī)制、對(duì)各部門之間利益的良好協(xié)調(diào)等。英國NHS體系由政府主導(dǎo)，以注重公平與廣覆蓋而出名，其堅(jiān)持公平的理念值得我們學(xué)習(xí)。英國NHS醫(yī)療服務(wù)體系提供分級(jí)保健體制，建立了以家庭醫(yī)師為核心的守門人制度，并建立了醫(yī)藥分業(yè)制度，這給我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)在提高醫(yī)療效率與抑制過度醫(yī)療方面帶來了諸多啟示。美國凱撒集團(tuán)和英國NHS體系在信息化建設(shè)過程中的經(jīng)驗(yàn)，如美國的病例管理數(shù)字化、英國的公民電子健康檔案，也值得我們借鑒。

三、對(duì)我國未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣的建議

（一）提高專業(yè)化服務(wù)水平，注重健康管理與疾病防范

我國當(dāng)前推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)過程中各專業(yè)服務(wù)人員缺乏、專業(yè)化程度低，如對(duì)老年人提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員需求遠(yuǎn)大于供給，持證在崗的護(hù)理人員更是少之又少，很多護(hù)理人員沒有基本的醫(yī)療保健常識(shí)。此外，在疾病的預(yù)防與防范方面，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院不夠重視，沒有具體的預(yù)防措施與手段。我們應(yīng)該學(xué)習(xí)美國凱撒集團(tuán)經(jīng)驗(yàn)，注重對(duì)各專業(yè)人員的培養(yǎng)，如開設(shè)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)技能與護(hù)理知識(shí)掌握水平。同時(shí)要提高護(hù)理服務(wù)人員的待遇與對(duì)其的職業(yè)認(rèn)可度。在健康管理與疾病預(yù)防方面，可以發(fā)放各種疾病預(yù)防手冊(cè)，讓病人能夠有基本的疾病預(yù)防常識(shí)，同時(shí)要對(duì)病人進(jìn)行定期體檢，積極治療小病以預(yù)防大病。

（二）提高信息化服務(wù)水平

我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)信息化服務(wù)水平低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息渠道不暢通，很多醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)沒有建立醫(yī)生和病人的網(wǎng)上交流平臺(tái)，這使得醫(yī)生無法及時(shí)了解病人的病情，不利于醫(yī)生對(duì)病人的診治。因此我們應(yīng)該學(xué)習(xí)借鑒凱撒集團(tuán)和英國NHS醫(yī)療體系在信息化建設(shè)過程中的經(jīng)驗(yàn)，形成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化共享機(jī)制。如構(gòu)建病例管理數(shù)字化，為每一位患者建立電子健康檔案等，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息通過網(wǎng)絡(luò)共享。同時(shí)，還應(yīng)該建立醫(yī)生與病人網(wǎng)上交流平臺(tái)，使醫(yī)生能夠及時(shí)了解病人的健康狀況，以便更好地預(yù)防疾病的發(fā)生。

（三）建立激勵(lì)機(jī)制

我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，受傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)體制的約束，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)型過程中缺乏積極性，因此需要構(gòu)建一種有效的激勵(lì)機(jī)制。這方面我們不妨學(xué)習(xí)凱撒集團(tuán)的激勵(lì)機(jī)制，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣過程中，要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)形成一個(gè)利益共同體，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，如果其對(duì)病人的健康護(hù)理與疾病防范達(dá)到了預(yù)定的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)劃撥一部分收益給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以此來提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的積極性。此外，為了提高醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與行醫(yī)的積極性，要讓病人對(duì)醫(yī)生的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，讓醫(yī)生的收入及升遷與其評(píng)分聯(lián)系起來。

（四）注重醫(yī)療服務(wù)的公平性

我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中出現(xiàn)了許多大型公立醫(yī)院與大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的現(xiàn)象，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻高，只為高收入者服務(wù)。另一方面，許多小病患者涌入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成醫(yī)療資源的占用，而一些小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與較小醫(yī)院的醫(yī)療養(yǎng)老資源閑置，得不到有效的利用，這不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。我們應(yīng)該學(xué)習(xí)借鑒英國NHS醫(yī)療體系堅(jiān)持公平服務(wù)的理念，防范兩極分化，要積極推廣各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，盡可能使大多數(shù)人享有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。具體來說，大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與多個(gè)小型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，或大型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與多個(gè)專業(yè)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，以此來提升小型養(yǎng)老、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理水平與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的普及程度。

（五）建立分級(jí)保健體制

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中，養(yǎng)老、康復(fù)、醫(yī)療服務(wù)整體性與連續(xù)性水平不高，管理上的碎片化現(xiàn)象較為嚴(yán)重。因此，可以效仿英國NHS醫(yī)療服務(wù)體系的分級(jí)網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)等多種類型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)中建立多層次、可流動(dòng)的服務(wù)體系，使小病和大病在不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)里得到救治，實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療，避免患者都涌向大型公立醫(yī)院而出現(xiàn)醫(yī)療資源緊張的局面。

四、結(jié)語

面對(duì)人口老齡化形勢嚴(yán)峻、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求日益旺盛的社會(huì)環(huán)境，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的步伐也急需加快。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐與發(fā)展過程中，我們要在立足于本國國情的基礎(chǔ)上，借鑒英美等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，努力提升專業(yè)化服務(wù)水平、信息化服務(wù)水平，建立健全激勵(lì)機(jī)制、分級(jí)保健體制，同時(shí)要注重服務(wù)的公平性，以使我國未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠更加規(guī)范與高效地發(fā)展，走出一條具有中國特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路。