王博，楊群，王文孝，張銳，張德強(qiáng)，張哲美，吳濤

(1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011；2葫蘆島市中心醫(yī)院)

內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病效果觀察

王博1，楊群1，王文孝2，張銳1，張德強(qiáng)1，張哲美2，吳濤1

(1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011；2葫蘆島市中心醫(yī)院)

目的 探討內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的效果。方法 選取腰椎退行性疾病患者52例，根據(jù)病情及患者意愿分為改良組22例和對(duì)照組30例，改良組在內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行椎體間融合術(shù)，對(duì)照組行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)。兩組分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分和 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)評(píng)定臨床療效。結(jié)果 改良組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥2例(9.0%)，對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(10%)，兩組比較P>0.05。兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1周和術(shù)后6個(gè)月時(shí)改良組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。改良組及對(duì)照組術(shù)后1、6個(gè)月優(yōu)良率均≥90.0%，兩組比較P均>0.05。結(jié)論 內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術(shù)對(duì)減輕腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障礙效果好于傳統(tǒng)微創(chuàng)MIS-TLIF，且未增加并發(fā)癥。

腰椎退行性疾病；經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)；Quadrant通道

腰椎退行性疾病臨床常見(jiàn)，手術(shù)減壓并腰椎融合術(shù)是其常用治療方法[1,2]，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)逐漸應(yīng)用于治療腰椎退變性疾病[3]，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快是其主要優(yōu)點(diǎn)，但不宜應(yīng)用于病變節(jié)段較多、病情嚴(yán)重的患者。2013年6月～2014年10月，我們于內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者52例，男27例、女25例，年齡36～76歲、平均55.6歲；其中腰椎間盤(pán)突出癥伴腰椎不穩(wěn)22例，腰椎管狹窄癥13例，Ⅰ度腰椎滑脫癥10例，腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)7例；病變節(jié)段為L(zhǎng)3/49例、L4/532例、L5/S111例；均伴有典型腰腿痛和神經(jīng)定位體征；以MRI結(jié)合椎間盤(pán)造影及X線(xiàn)片綜合分級(jí)，其中A級(jí)15例、B級(jí)24例、C級(jí)13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎退行性疾病診斷明確[4]，需行減壓融合者；②單節(jié)段腰椎退變性疾病，Ⅰ度腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者；③既往無(wú)腰椎開(kāi)放性手術(shù)史；④臨床資料和隨訪資料完整；⑤具有腰腿痛及下肢麻木等癥狀，影響工作和生活，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)明顯療效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫大于Ⅱ度；②腰椎退變性側(cè)彎>10°，腰椎結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重異常；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④重要臟器功能障礙或嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；⑤精神或神經(jīng)性疾病。根據(jù)病情及患者意愿分為改良組22例和對(duì)照組30例，兩組性別、年齡、病變節(jié)段及類(lèi)型等均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 改良組于內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行椎體間融合術(shù)：患者全麻后俯臥，腹部懸空。C型臂X線(xiàn)透視下定位病變椎間隙及上下椎弓根根部，克氏針標(biāo)記，于主要癥狀側(cè)沿上下椎弓根連線(xiàn)做縱行2～3 cm切口，探及椎板間隙，逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，放入直?2 mm Quadrant通道(本課題組自制)到達(dá)脊柱間隙，暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙。經(jīng)Quadrant通道擴(kuò)張術(shù)野直徑至8～9 cm，擴(kuò)大神經(jīng)根管，顯露神經(jīng)根及椎間盤(pán)，摘除髓核組織，用逐級(jí)絞刀徹底清除椎間盤(pán)組織，并刮除終板軟骨。經(jīng)工作套管植松質(zhì)骨粒于椎間隙，并打壓至椎間隙前緣，斜向內(nèi)側(cè)置入1枚含自體碎骨的Cage(亦可用同種異體骨代替)。使用Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)行椎弓根螺釘植入術(shù)。X線(xiàn)透視確認(rèn)螺釘位置良好。確保無(wú)活動(dòng)性出血，放置引流管，逐層嚴(yán)密縫合筋膜及皮膚。對(duì)照組行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，具體手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[5,6]。上述手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前準(zhǔn)備、用藥均無(wú)明顯差別，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，均常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 兩組分別于術(shù)前、術(shù)后l周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月(末次隨訪)時(shí)進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分和 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[5,6]評(píng)定臨床療效。

2 結(jié)果

兩組均獲12個(gè)月隨訪，腰腿痛癥狀均明顯緩解或消失，18例(改良組7例、對(duì)照組11例)術(shù)后仍有患肢麻木感，未經(jīng)特殊治療于術(shù)后1～3個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)或消失。改良組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥2例(9.0%)，其中腦脊液漏1例，經(jīng)保守治療痊愈；手術(shù)切口皮緣局限性壞死1例，經(jīng)清創(chuàng)換藥傷口愈合。對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(10%)，術(shù)中硬膜囊撕裂2例，經(jīng)保守治療痊愈；術(shù)后傷口淺表感染1例，經(jīng)換藥傷口愈合；兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1周和術(shù)后6個(gè)月時(shí)改良組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。改良組術(shù)后1、6個(gè)月優(yōu)良率分別為90.9%、95.5%，對(duì)照組分別為90.0%、93.3%，兩組比較P均>0.05，見(jiàn)表2。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

3 討論

腰椎退行性疾病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要包括腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥、腰椎滑脫等；保守治療無(wú)效時(shí)需手術(shù)治療。目前治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方法主要有椎管減壓、 髓核摘除、植骨融合與內(nèi)固定等，主要治療目的是解除產(chǎn)生癥狀的因素并維持脊柱穩(wěn)定，恢復(fù)和保持椎間關(guān)節(jié)正常的相對(duì)關(guān)系、載荷能力與生理性運(yùn)動(dòng)功能。

表2 兩組術(shù)后1、6個(gè)月臨床療效(例)

傳統(tǒng)開(kāi)放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)是由Hams等于上世紀(jì)80年代在后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的脊柱融合技術(shù)，由于剝離肌肉廣泛及長(zhǎng)時(shí)間牽拉，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，且部分患者術(shù)后仍有持續(xù)性腰背痛癥狀。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)TLIF逐漸應(yīng)用于臨床，且效果較好[3,7～9]。2003年Foley等[10]首先報(bào)道了MIS-TLIF，其利用管狀牽開(kāi)器，經(jīng)肌間隙通過(guò)切除一側(cè)椎間小關(guān)節(jié)和暴露椎間隙的后外側(cè)來(lái)完成手術(shù)操作，減少了腰椎后路常規(guī)手術(shù)對(duì)椎旁肌的牽拉和剝離，創(chuàng)傷更小。但內(nèi)鏡下完成手術(shù)需要特殊設(shè)備和工具，價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用高，不利于普及推廣；手術(shù)視野較小，技術(shù)要求高[11,12]；硬膜囊及神經(jīng)根損傷等早期并發(fā)癥發(fā)生率高[13]；患者及醫(yī)務(wù)人員的射線(xiàn)暴露時(shí)間長(zhǎng)[14]。本研究對(duì)已有的MIS-TLIF技術(shù)進(jìn)行改良，采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)自制的直徑22 mm Quadrant通道行椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病。直徑22 mm Quadrant通道可擴(kuò)張工作通道，術(shù)者直視下操作，可避免內(nèi)窺鏡下操作及手眼分離訓(xùn)練，能降低MIS-TLIF學(xué)習(xí)曲線(xiàn)；采用C型臂X光機(jī)透視輔助，用克氏針標(biāo)記上下腰椎椎弓根體表投影，較易達(dá)到準(zhǔn)確術(shù)前定位；在切口長(zhǎng)度略大于工作通道撐開(kāi)器直徑基礎(chǔ)上潛行切開(kāi)腰背筋膜，便于術(shù)中適度上下移動(dòng)工作通道和調(diào)整工作通道角度，減少對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞；使用Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，更易于置入椎弓根釘，經(jīng)Quadrant通道單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)時(shí)對(duì)側(cè)不需要廣泛切開(kāi)暴露及剝離肌肉，可較完整保留后路的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。本研究改良組術(shù)后1周和術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于開(kāi)放組，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)減輕腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障礙效果更好；兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)臨床療效比較均無(wú)明顯差異，提示改良術(shù)式未增加不良反應(yīng)，且療效穩(wěn)定。

綜上所述，內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術(shù)對(duì)減輕腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障礙效果好于傳統(tǒng)MIS-TLIF，且未增加并發(fā)癥。

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2016-04-09)