韓麗麗，張永祥，趙瑩，尹鳳先，丁艷艷

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600)

血清BNP、TnI及D-二聚體水平對急性肺栓塞患者病情及預后評估的價值

韓麗麗，張永祥，趙瑩，尹鳳先，丁艷艷

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600)

目的 探討血清腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(TnI)及D-二聚體水平對急性肺栓塞患者病情及預后評估的價值。方法 選取急性肺栓塞患者96例(觀察組)，其中大面積肺栓塞12例、次大面積肺栓塞52例、非大面積肺栓塞32例；好轉出院90例，死亡6例；另外選取體檢健康者26例作為對照組。比較兩組入院時外周靜脈血血清BNP、TnI及D-二聚體水平。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清BNP、TnI、D-二聚體單獨及聯合檢測對急性肺栓塞患者預后的診斷價值。結果 觀察組血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于對照組(P均<0.05)，非大面積、次大面積、大面積肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平逐漸升高(P均<0.05)，死亡患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于存活者(P均<0.05)。血清BNP、TnI、D-二聚體聯合檢測對急性肺栓塞患者預后評估的ROC曲線下面積為0.864、敏感性為0.825、特異性為0.835，均高于三項單獨檢測。結論 急性肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平升高，三者的水平變化可反映急性肺栓塞病情及預后，三者聯合檢測可提高對其預后的評估價值。

肺栓塞；腦鈉肽；肌鈣蛋白Ⅰ； D-二聚體

急性肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，是較為常見的內科急癥之一，病情兇險、病死率高；其臨床表現不典型，漏診、誤診率高。早期診斷并及早干預可顯著降低急性肺栓塞患者的病死率[1]。腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白Ⅰ(TnI)、D-二聚體均為臨床常用的診斷血栓栓塞性疾病的指標，本研究探討三者聯合檢測對急性肺栓塞病情及預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月～2015年6月我院確診的急性肺栓塞患者96例(觀察組)，其中男50例、女46例，年齡35～75(58.4±14.3)歲，發(fā)病至入院時間為(3±0.5)d。均以呼吸困難及氣促、胸痛、休克、暈厥、咯血等癥狀就診，查體均見發(fā)紺、肺動脈高壓及右心功能不全、血壓下降等體征，門診、急診或入院后均行64排CTPA檢查發(fā)現肺動脈內充盈缺損。均符合2001年中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療(草案)》[2]診斷標準。排除合并慢性肺動脈高壓、冠心病、左心功能不全、心臟瓣膜病、糖尿病、慢性腎功能不全等疾病患者。

根據美國肺栓塞診治指南標準判定肺栓塞面積：大面積肺栓塞以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈收縮壓<90 mmHg或較基礎值下降幅度≥40 mmHg，持續(xù)15 min以上，除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒等所致的血壓下降；次大面積肺栓塞：超聲心動圖表現為右心室運動功能減弱或臨床上出現心功能不全表現；非大面積肺栓塞指血壓正常，且無右心功能不全表現。本組大面積肺栓塞12例、次大面積肺栓塞52例、非大面積肺栓塞32例。入院后大面積肺栓塞患者給予溶栓序貫抗凝治療，次大面積及非大面患者給予抗凝治療。90例好轉出院，6例死亡(其中大面積肺栓塞4例、次大面積肺栓塞2例)。另外選取體檢健康者26例作為對照組，男14例，女12例，年齡30～73(56.5±12.7)歲，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 血清BNP、TnI及D-二聚體檢測 觀察組入院時、對照組體檢時均采集空腹靜脈血，離心取血清，采用干式快速免疫熒光法檢測BNP，采用金標單抗法檢測TnI，采用快速ELISA法檢測D-二聚體。BNP、TnI、D-二聚體的正常參考值分別為0～150 pg/mL、0～0.05 ng/mL、0～0.5 mg/L。

2 結果

2.1 血清BNP、TnI、D-二聚體 觀察組血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于對照組(P均<0.05)，見表1；非大面積、次大面積、大面積肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平逐漸升高，見表2；死亡患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于存活者，見表3。

表1 兩組血清BNP、TnI及D-二聚體水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 觀察組不同肺栓塞面積者血清BNP、TnI及D-二聚體水平比較

注：與非大面積栓塞者比較，*P<0.05；與次大面積栓塞者比較，△P<0.05。

表3 觀察組不同預后患者血清BNP、TnI及D-二聚體水平比較

注：與存活者比較，*P<0.05。

2.2 血清BNP、TnI、D-二聚體單獨及聯合檢測對急性肺栓塞患者預后的診斷價值 血清BNP、TnI、D-二聚體聯合檢測對急性肺栓塞患者預后評估的ROC曲線下面積(AUC)為0.864、敏感性為0.825、特異性為0.835，均高于三項單獨檢測。見表4。

表4 血清BNP、TnI、D-二聚體單獨及聯合檢測對急性肺栓塞患者預后的判斷價值

3 討論

急性肺栓塞的臨床表現沒有特異性，可有血流動力學異常、猝死等表現，也可以無癥狀。急性肺栓塞治療的關鍵在于早期診斷，并盡早進行危險分層，給予恰當的治療。

BNP是心室肌細胞擴張和壓力負荷增高時分泌的一種肽類物質，是心室功能障礙的敏感指標，主要由心室肌細胞合成分泌，具有利尿排鈉、舒張血管等作用。機體正常狀態(tài)下BNP含量較少，但當心室容量負荷增加及壓力負荷加重時，心室合成與分泌BNP增加[3]。有研究證實，BNP水平可預測右心室功能不全[4]，亦可作為急性肺栓塞患者危險分層的生物標記物[5]。急性肺栓塞患者血清BNP水平變化可評估患者預后及判斷短期病死率[6，7]。肺栓塞的栓子堵塞肺動脈后可引起有效肺血管床減少、肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，繼而引起右心室壁張力增高，BNP合成及分泌增加[8]。

TnI作為心肌損傷的特異性標記物，其水平升高提示心肌微觀水平的壞死，多用于急性心肌梗死的診斷。有研究表明，急性肺栓塞發(fā)生后TnI可在發(fā)病后4 h內即升高[9]，原因可能是肺栓塞后肺動脈壓力急劇升高、右心室壓力驟升，繼而右心室擴張、心肌張力迅速增高，冠狀動脈受到壓迫、痙攣，冠狀動脈灌注減少，心肌細胞受損。急性肺栓塞患者血液中TnI濃度增高提示右心室功能受損，右心功能衰竭、心源性休克機會明顯增加。Walter等[10]研究發(fā)現，存在右心功能不全的急性肺栓塞患者血清TnI水平升高，且其升高幅度與患者死亡風險呈正相關。對于TnI水平增高的急性肺栓塞患者，即使血流動力學穩(wěn)定，死亡風險亦會增加[11,12]。

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是纖溶過程中的特異性標記物，在健康人體內濃度較低，其水平增高提示體內有異常高水平的纖維蛋白降解產物，可靈敏地反映急性血管內血栓的形成，多用于篩查急性肺栓塞。但是D-二聚體增高也可見于近期手術、外傷、感染、肝臟疾病、懷孕、驚厥、心臟疾病和某些癌癥等，因此臨床上多將D-二聚體檢測用于高度懷疑肺栓塞且不伴其他全身急性疾病時的診斷[13]。

本研究結果顯示，觀察組血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于正常對照組，提示三者水平升高可能是肺栓塞發(fā)生的原因之一；非大面積、次大面積、大面積肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平逐漸升高，提示三者水平可反映肺栓塞病情；死亡患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平均高于存活者，說明三者可作為評估患者預后的指標。ROC曲線結果表明，血清BNP、TnI、D-二聚體聯合檢測對急性肺栓塞患者預后評估的AUC、敏感性、特異性均高于三項單獨檢測，提示三者聯合檢測可提高對急性肺栓塞患者預后評估的診斷價值。

綜上所述，急性肺栓塞患者血清BNP、TnI、D-二聚體水平升高，三者的水平變化可反映急性肺栓塞病情及預后，三者聯合檢測可提高對患者預后的評估價值。

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2016-08-22)