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(1武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院新天分院，武漢430000；2中國(guó)人民解放軍第161醫(yī)院)

經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折效果對(duì)比觀察

陳昌博1，魯?shù)篮?

(1武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院新天分院，武漢430000；2中國(guó)人民解放軍第161醫(yī)院)

目的 比較觀察經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定(LCP)與交鎖髓內(nèi)釘固定(INF)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果。方法 選擇脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者110例，按收治順序及患者意愿分為L(zhǎng)CP組和INF組，各55例。LCP組給予微創(chuàng)經(jīng)皮LCP治療，INF組給予有限小切口INF治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等一般情況；術(shù)前、術(shù)后24 h檢測(cè)WBC、血沉(ESR)、血清CRP；術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)分別行Kofoed評(píng)分判斷踝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后12個(gè)月時(shí)行Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)定治療效果；比較兩組感染、畸形愈合、成角畸形、骨折延遲愈合、骨折不愈合發(fā)生率及二次處理率。結(jié)果 LCP組骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于INF組(P<0.05)，畸形愈合率及成角畸形率均低于INF組(P均<0.05)。兩組術(shù)后24 h 時(shí)WBC、ESR、血清CRP水平均明顯高于術(shù)前(P<0.05或<0.01)，LCP 組各指標(biāo)均明顯低于INF組(P均<0.05)。兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)Kofoed評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。LCP組術(shù)后12個(gè)月時(shí)Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率為96.36%，INF組為89.09%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮LCP和INF均為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法，經(jīng)皮INF骨折愈合速度更快，LCP畸形愈合發(fā)生率更低。

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定；交鎖髓內(nèi)釘固定

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折約占脛骨骨折的7.2%，多伴有軟組織損傷、血運(yùn)代償性差，易導(dǎo)致骨延遲愈合或骨不連[1]。經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)(LCP)及交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)(INF)是目前治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的常用術(shù)式。LCP能夠避免直接暴露骨折斷端，保護(hù)骨折斷端及周圍軟組織血運(yùn)，為骨折愈合提供有利條件[2]；INF更符合生物學(xué)固定原理，骨折愈合率高；但哪種內(nèi)固定方式治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折效果更好尚無(wú)定論[3]。本研究比較經(jīng)皮LCP、INF治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2014年12月武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院新天分院收治的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者110例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；其中男68例、女42例，年齡22～50(39.3±5.7)歲，受傷原因?yàn)榻煌▊?6例、摔傷46例、重物砸傷18例，骨折類型(按AO分類法)為A型35例、B型30例、C型45例。排除累及踝關(guān)節(jié)面骨折、合并脛骨近端骨折、開(kāi)放性骨折、病理性骨折及代謝性疾病、腫瘤、生命體征不穩(wěn)定者。按照患者意愿并參照隨機(jī)原則分為L(zhǎng)CP組和INF組，各55例。兩組性別、年齡、受傷原因及骨折類型等基本資料具有可比性。

1.2 治療方法 LCP組行微創(chuàng)經(jīng)皮LCP：術(shù)前結(jié)合患肢X線片或CT檢查結(jié)果選擇適宜長(zhǎng)度的LCP鋼板?；颊咝羞B續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，將患肢骨折部位在X線機(jī)透視下予以復(fù)位，于小腿前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)骨折近端做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口，切開(kāi)深筋膜，使用骨膜剝離器在深筋膜與骨膜之間建立皮下通道，將術(shù)前選好的LCP鋼板通過(guò)皮下隧道置于骨折處骨膜表面，X線機(jī)透視下確定骨折端對(duì)位、對(duì)線良好及遠(yuǎn)近端螺孔的位置，擰入自帶螺釘鎖定固定，縫合手術(shù)切口。INF組行有限小切口INF治療：患者行連續(xù)硬膜外麻醉，于患肢骨折部位做一6～8 cm切口，切開(kāi)深筋膜，X線機(jī)透視下對(duì)骨折端予以復(fù)位，骨折對(duì)位、對(duì)線滿意后于脛骨結(jié)節(jié)上方用尖錐鉆開(kāi)骨髓腔，根據(jù)術(shù)前所測(cè)骨髓腔直徑逐級(jí)擴(kuò)髓，置入合適的髓內(nèi)釘，C型臂機(jī)透視顯示髓內(nèi)釘位于脛骨遠(yuǎn)端骨髓腔中央，確認(rèn)髓內(nèi)釘未進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，最后置入遠(yuǎn)近鎖釘及尾帽，縫合手術(shù)切口。兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；② WBC、血沉(ESR)、血清CRP：術(shù)前、術(shù)后24 h時(shí)抽取清晨空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀計(jì)數(shù)WBC，采用魏氏法檢測(cè)ESR，采用乳膠凝集法檢測(cè)血清CRP。③Kofoed評(píng)分：分別于術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)采用Kofoed評(píng)分[4]測(cè)評(píng)踝關(guān)節(jié)功能。④Johner-Wruhs評(píng)分：術(shù)后12個(gè)月時(shí)行Johner-Wruhs評(píng)分[5]評(píng)定治療效果。⑤術(shù)后并發(fā)癥及二次處理率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括感染、畸形愈合、成角畸形、骨折延遲愈合、骨折不愈合等。感染指出現(xiàn)淺表感染、深部感染和骨髓炎；畸形愈合指患肢短縮≥1 cm或軸向成角≥5°或旋轉(zhuǎn)成角≥10°；愈合時(shí)間6～9個(gè)月為延遲愈合，≥9個(gè)月為不愈合。延遲愈合者行二期植骨，術(shù)后感染者行二期清創(chuàng)、更換內(nèi)固定物等均為二次處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較LCP組骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于INF組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：與INF組比較，*P<0.05。

2.2 兩組WBC、ESR、CRP比較 兩組術(shù)前WBC、ESR、CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后24 h 時(shí)WBC、ESR、CRP水平均明顯高于同組術(shù)前(P<0.05或<0.01)，INF組升高更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后WBC、ESR、CRP比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05，△P<0.01；與INF組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.3 兩組Kofoed及Johner-Wruhs評(píng)分比較 兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)Kofoed評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表3。LCP組術(shù)后12個(gè)月時(shí)Johner-Wruhs評(píng)分為優(yōu)31例、良22例、可2例、差0例，優(yōu)良率為96.36%；INF組分別為29、20、6、0例和89.09%；兩組治療優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)后Kofoed評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及二次處理率比較 LCP組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)畸形愈合率及成角畸形率均低于INF組(P均<0.05)，兩組感染率、骨折延遲愈合率、骨折不愈合率及二次處理率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及二次處理情況比較[例(%)]

注：與INF組比較，*P<0.05。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折多因外傷引起，易導(dǎo)致骨延遲愈合或骨不連[1]，需及時(shí)行手術(shù)治療。但此類骨折穩(wěn)定性差，手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)的石膏固定、外固定支架固定、普通鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療效果均不理想。

經(jīng)皮LCP是治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的一種新型鋼板內(nèi)固定技術(shù)，具有切口小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作在非直視狀態(tài)下進(jìn)行，可在骨折端兩側(cè)行小切口后插入接骨板，手術(shù)切口盡量遠(yuǎn)離條件差的區(qū)域，不直接暴露骨折端，對(duì)骨折斷端區(qū)血管破壞小，有利于骨折愈合；同時(shí)，鋼板遠(yuǎn)端采用不同平面的螺釘孔設(shè)計(jì)，可進(jìn)行多平面固定，增加力學(xué)穩(wěn)定性，防止畸形愈合的發(fā)生。經(jīng)皮LCP適用于軟組織損傷小、血運(yùn)佳的骨折患者，如粉碎性干骺端或骨干骨折，合并骨質(zhì)疏松的骨折及單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等[6,7]。但經(jīng)皮LCP手術(shù)過(guò)程中易破壞骨膜外血供，使感染、骨折不愈合及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加[8～10]。INF為中軸型固定，是治療長(zhǎng)管骨骨折的首選內(nèi)固定方法，但在脛骨遠(yuǎn)端骨折、開(kāi)放性骨折中的應(yīng)用效果一直存在爭(zhēng)議[11]。隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，髓內(nèi)釘固定術(shù)逐漸應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，尤其適用于骨折線處于脛骨遠(yuǎn)端干骺踝關(guān)節(jié)以上者或骨折線延伸至踝關(guān)節(jié)但未明顯移位者[12]。INF可避免術(shù)中對(duì)骨折端皮膚血供的破壞，有利于降低術(shù)后感染及延遲愈合的發(fā)生率[13,14]；但其不能很好解決力線問(wèn)題，術(shù)后畸形愈合的發(fā)生率較高。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，INF更適用于脛骨下端軟組織條件差[15,16]、多段脛骨骨折或開(kāi)放性骨折患者，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折線涉及關(guān)節(jié)面者慎用。對(duì)于較復(fù)雜的脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折患者采用LCP固定較INF更有利于間接復(fù)位，但二者在其他方面的優(yōu)劣報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，LCP組骨折愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于INF組，原因可能為髓內(nèi)釘影響骨折端血供，而鋼板可能破壞骨折端血供，進(jìn)而影響骨折愈合。ESR被認(rèn)為是最有價(jià)值的非特異性炎癥指標(biāo)之一，創(chuàng)傷、感染等情況下其水平可急劇升高，臨床常用于監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)。CRP是一種非特異性急性快時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下其在血清中濃度極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷、感染等情況時(shí)，其在血清中的濃度顯著升高。本研究中兩組術(shù)后24 h時(shí)WBC、ESR及血清CRP水平均明顯高于術(shù)前，且LCP組術(shù)后24 h時(shí)WBC、ESR及CRP水平明顯低于INF組；上述結(jié)果產(chǎn)生原因可能為INF手術(shù)過(guò)程中需要擴(kuò)髓，其導(dǎo)致的局部創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)均高于LCP。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)LCP組畸形愈合率及成角畸形均明顯低于INF組，原因可能為脛骨髓腔的沙漏狀結(jié)構(gòu)使髓腔無(wú)法與髓內(nèi)釘緊密適應(yīng)，故髓內(nèi)釘在維持堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和預(yù)防對(duì)線丟失方面及抗扭轉(zhuǎn)能力和成角穩(wěn)定性方面均不及鋼板。Kofoed評(píng)分是評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的主要方法，可包括疼痛、功能、行走輔助器支具和活動(dòng)度四項(xiàng)。Johner-Wruhs評(píng)分是通過(guò)術(shù)后肢體功能情況評(píng)價(jià)手術(shù)效果的主要方法，對(duì)骨性愈合、關(guān)節(jié)功能、步態(tài)、畸形、感染及血管神經(jīng)損傷等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本研究?jī)山M術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)Kofoed評(píng)分及術(shù)后12個(gè)月時(shí)治療優(yōu)良率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折效果相當(dāng)。

綜上所述，經(jīng)皮LCP和INF均為治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的有效方法，INF骨折愈合速度更快，利于早期功能鍛煉；經(jīng)皮LCP畸形愈合的發(fā)生概率更低，降低局部創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)效果更佳。

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