吳陳炫，嚴(yán)志敏，鄧嘉胤，蘇瑞，蔣少云

(天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，天津 300070)

下頜神經(jīng)管分支發(fā)生、分布情況及意義

吳陳炫，嚴(yán)志敏，鄧嘉胤，蘇瑞，蔣少云

(天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，天津 300070)

目的 觀察下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生及分布情況，為種植外科和牙槽外科手術(shù)提供參考依據(jù)。方法 選擇進(jìn)行錐形束計算機(jī)X線體層攝影(CBCT)檢查者200例，分析其CBCT影像，統(tǒng)計在全下頜樣本、單側(cè)下頜樣本、右側(cè)下頜樣本及左側(cè)下頜樣本中分支管發(fā)生率，在單側(cè)下頜樣本、右側(cè)下頜樣本及左側(cè)下頜樣本中磨牙后區(qū)、第二磨牙區(qū)、第一磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)分支管發(fā)生率，單側(cè)下頜樣本、右側(cè)下頜樣本及左側(cè)下頜樣本中Naitoh′s分類法各類型分支管數(shù)量占樣本分支管總數(shù)的構(gòu)成比。結(jié)果 共發(fā)現(xiàn)730支下頜神經(jīng)管分支，全下頜樣本分支管發(fā)生率為98.50%，單側(cè)下頜樣本為89.75%；右側(cè)下頜樣本為93.50%、左側(cè)下頜樣為86.00%(172/200)，兩側(cè)分支管發(fā)生率比較P<0.05。單側(cè)、右側(cè)及左側(cè)下頜樣本中磨牙后區(qū)、第二磨牙區(qū)、第一磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)神經(jīng)管分支管發(fā)生率均逐漸降低(P均<0.05)。Naitoh′s分類法中Forward類、Dental類、Buccolingual類、Retromolar類分支管構(gòu)成比分別為70.96%、7.67%、6.16%、5.07%，74支(10.14%)分支管不能納入Naitoh′s分類法。結(jié)論 下頜神經(jīng)管分支普遍存在，右側(cè)和左側(cè)下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率可能存在差異，下頜神經(jīng)管行進(jìn)過程中分支管發(fā)生率逐漸降低，下頜神經(jīng)管分支最常在主管上方分出。

下頜神經(jīng)管；錐形束計算機(jī)X線體層攝影；Naitoh′s分類

下頜神經(jīng)管是人下頜骨的重要解剖標(biāo)志，其中有下牙槽神經(jīng)和血管走行。下牙槽神經(jīng)血管束損傷是種植外科和牙槽外科手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，下頜神經(jīng)管在行進(jìn)過程中有分支自主管分出[1,2]，分支管內(nèi)同樣存在神經(jīng)血管束，損傷后亦會出現(xiàn)上述并發(fā)癥[3]。近年來，錐形束計算機(jī)X線體層攝影(CBCT)技術(shù)在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，其圖像分辨率高、照射劑量小[4]，能產(chǎn)生三維圖像，已應(yīng)用于下頜神經(jīng)管走行及下頜神經(jīng)管分支情況的研究[5～8]。但是，不同研究使用CBCT觀察到的下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率不盡相同，范圍為10.2%～66.5%[6～9]；2009年Naitoh基于CBCT的觀察結(jié)果提出了下頜神經(jīng)管分支類型的分類方法[9]。本研究基于Naitoh′s分類法觀察下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生及分布情況，旨在為種植外科和牙槽外科手術(shù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2015年3月在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科就診、行CBCT檢測者200例，共獲得200例全下頜樣本，其中男112例、女88例，年齡15～76歲、平均42.7歲，均無下頜骨手術(shù)史。每個樣本均含左、右側(cè)下頜，即共400例單側(cè)下頜樣本，均無下頜骨病變及畸形，下頜神經(jīng)管管口至頦孔間下頜神經(jīng)管顯影清晰。

1.2 下頜神經(jīng)管分支發(fā)生情況及其類型觀察 采用錐形束CT機(jī)(KaVo 3D exam CBCT，德國KaVo公司)行CBCT檢查。掃描范圍：160 mm×130 mm，體素0.25 mm3；掃描條件：120 kV，5 mA；曝光時間：7 s。受檢者頭顱矢狀面與地面垂直，端坐放松，上、下頜牙列咬合關(guān)系為正中，聽眥線與地面平行，固定頭位。下頜神經(jīng)管主管與分支管的外層皮質(zhì)相交匯后會在其間形成一個三角形骨島，而兩支神經(jīng)管的分離點即為三角形的頂點[2]，采用此方法判斷下頜神經(jīng)管分支是否形成。使用KaVo Invivo5圖像分析軟件(德國KaVo公司)對Arch Section界面進(jìn)行分析，在矢狀面上沿下頜神經(jīng)管主干尋找是否有分支管形成，輔助使用冠狀面和水平面確認(rèn)，同時使用Volume Render界面觀察在骨面有開口的分支管情況。同一CBCT進(jìn)行兩次測量，兩次間隔1周，均由同一測量者在同一電腦上完成。觀察樣本中分支出現(xiàn)部位及數(shù)量，采用Naitoh′s分類法[9]對發(fā)現(xiàn)的分支管進(jìn)行分類，即 Forward類、 Dental類、Buccolingual類、Retromolar類。 統(tǒng)計在全下頜樣本、單側(cè)下頜樣本、右側(cè)下頜樣本及左側(cè)下頜樣本中分支管發(fā)生率；在單側(cè)下頜樣本、右側(cè)下頜樣本及左側(cè)下頜樣本中磨牙后區(qū)、第二磨牙區(qū)、第一磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)分支管發(fā)生率；單側(cè)下頜樣本、右側(cè)下頜樣本及左側(cè)下頜樣本中Naitoh′s分類法各類型分支管數(shù)量占樣本分支管總數(shù)的構(gòu)成比。分支管發(fā)生率指存在分支管的樣本數(shù)占總樣本數(shù)的百分率；各類型分支管構(gòu)成比指樣本中各類型分支管數(shù)量占樣本分支管總數(shù)的百分比。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計軟件。不同區(qū)段間以及左右側(cè)分支管發(fā)生率、構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)管分支發(fā)生率 在200例全下頜CBCT影像樣本中，共發(fā)現(xiàn)730支下頜神經(jīng)管分支，全下頜樣本分支管發(fā)生率為98.50%(197/200)，單側(cè)下頜樣本為89.75%(359/400)，全下頜樣本分支管發(fā)生率高于單側(cè)下頜樣本(P<0.05)；右側(cè)下頜樣本為93.50%(187/200)、左側(cè)下頜樣本為86.00%(172/200)，右側(cè)分支管發(fā)生率高于左側(cè)(P<0.05)。單側(cè)、右側(cè)及左側(cè)下頜樣本中磨牙后區(qū)、第二磨牙區(qū)、第一磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)神經(jīng)管分支管發(fā)生率均逐漸降低(P均<0.05)，在磨牙后區(qū)、第二磨牙區(qū)、第一磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)右側(cè)和左側(cè)分支管發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 下頜樣本不同區(qū)段神經(jīng)管分支管數(shù)量及發(fā)生率

2.2 神經(jīng)管分支類型及構(gòu)成比 Naitoh′s分類法中Forward類分支管構(gòu)成比為70.96%(518/730)，Dental類為7.67%(56/730)，Buccolingual類為6.16%(45/730)，Retromolar類為5.07%(37/730)；74支分支管(左側(cè)37支、右側(cè)37支)不能納入Naitoh′s分類法，其占所有分支管數(shù)量的10.14%(74/730)。上述各類型分支管右側(cè)和左側(cè)分支管數(shù)量占樣本分支管總數(shù)的構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 神經(jīng)管分支類型及構(gòu)成比[支(%)]

3 討論

了解下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生及類型對于避免在種植外科及牙槽外科手術(shù)中造成神經(jīng)、血管損傷等不利后果有重要作用。本研究全下頜樣本下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為98.5%， 單側(cè)下頜樣本分支管發(fā)生率為89.75%。全下頜樣本分支管發(fā)生率高于單側(cè)下頜樣本，原因可能為當(dāng)右側(cè)及左側(cè)同時未發(fā)現(xiàn)分支管時才能算作全下頜樣本中未發(fā)現(xiàn)分支管，但存在一些僅右側(cè)或左側(cè)未發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支的現(xiàn)象。Orhan等[10]報道，右側(cè)下頜神經(jīng)分支管發(fā)生率為50.00%，左側(cè)則為42.98%；本研究右側(cè)分支管發(fā)生率為93.50%，左側(cè)為86.00%。下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率的差異性可能是拍攝條件、觀察軟件和方法、人群的地域差異等不同所致；右側(cè)下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率高于左側(cè)，提示右側(cè)與左側(cè)下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生可能存在差異，其具體機(jī)理尚待進(jìn)一步探討。

有學(xué)者統(tǒng)計了下頜神經(jīng)管分支在磨牙后區(qū)的發(fā)生率為18.99%[11]。本研究結(jié)果顯示，無論在單側(cè)下頜樣本或以右側(cè)下頜樣本及左側(cè)下頜樣本統(tǒng)計，不同區(qū)域間分支管發(fā)生率比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，下頜神經(jīng)管從磨牙后區(qū)到第二磨牙區(qū)、第一磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)行進(jìn)過程中分支管發(fā)生率逐漸降低，這可能與下頜神經(jīng)管內(nèi)神經(jīng)血管在到達(dá)頦孔前需管理的區(qū)域隨行進(jìn)逐漸減少有關(guān)，提示臨床進(jìn)行下頜手術(shù)操作時，越靠遠(yuǎn)中越要注意分支管的存在。

目前，使用以CBCT為基礎(chǔ)提出的Naitoh′s分類法分析下頜神經(jīng)管分支的文獻(xiàn)存在結(jié)果差異性。在Orhan等[10]的研究中Forward類最多，發(fā)生率為26.9%；其次為Retromolar類(23.1%)；Buccolingual類和Dental類較少，分別為9.9%和6.6%。Naitoh等[9]的研究中Forward類最多，發(fā)生率達(dá)到了44.3%；最少的是Buccolingual類，僅為1.6%。Rashsuren等[12]研究顯示，各類型分支發(fā)生率均較低，發(fā)生率最高的為Retromolar類(11.5%)，Dental類為3%，F(xiàn)orward類僅為0.7%， Buccolingual類未出現(xiàn)分支。本研究分支管所占比例最高的為Forward類(70.96%)，隨后依次為Dental類(7.67%)、Buccolingual類(6.16%)和Retromolar類(5.07%)，上述四類分支管比例總和不為100%，因為有74支分支管無法納入Naitoh′s分類法的各種分類中，其分支管占總分支管數(shù)的10.14%。本研究結(jié)果提示，在下頜神經(jīng)管主管上方最有可能存在分支管，而種植外科和牙槽外科的操作部位也主要是在下頜神經(jīng)管的上方，臨床操作中應(yīng)格外注意，勿造成下頜神經(jīng)管分支損傷。

在CBCT影像上觀察是否有分支管形成時經(jīng)常能在主管周圍觀察到管狀影像，但這些影像并不全部都是分支管，有些只是骨內(nèi)的低密度腔隙[13]。因此對CBCT影像觀察過程中應(yīng)以該管狀影像是否由主管分出為標(biāo)準(zhǔn)來判斷，即嚴(yán)格按照Auluck等[2]的方法尋找分支管。Naitoh′s分類法尚存在一定的局限性，仍有無法納入分類的分支管存在，在后續(xù)研究中可對這些分支管進(jìn)行新的分類，亦需要加大樣本量進(jìn)一步觀察是否還有其他類型的分支管未被發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，下頜神經(jīng)管分支普遍存在，右側(cè)和左側(cè)下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率可能存在差異，下頜神經(jīng)管行進(jìn)過程中分支管發(fā)生率逐漸降低，下頜神經(jīng)管分支最常在主管上方分出。

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Prevalence and distribution of mandibular canal branch

WUChenxuan,YANZhimin,DENGJiayin,SURui,JIANGShaoyun

(StomatologicalHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Objective To observe the prevalence and distribution of mandibular canal branches and to provide the reference for implant surgery and alveolar surgery. Methods Totally 200 patients who received cone-beam computed tomography (CBCT) examination were selected in the study. The mandibular canal branches were observed by CBCT and we recorded the region and number of mandibular canal branches. The insidences were calculated and the branches were classified according to Naitoh′s classification, the proportion of each type were calculated. Results The total number of mandibular canal branches was 730. The incidence of total mandibular canal branches was 98.50%, and that of unilateral mandibular canal branches was 89.75%. The incidence of mandibular canal branches was 93.50% in right mandible samples and 86.00% in left mandible samples, respectively, which indicated statistically significant difference (P<0.05). The prevalence of mandibular canal branches in retromolar region, second molar region, first molar region and premolar region of unilateral, right and left mandibular specimens was gradually decreased, statistically significant differences were found in the prevalence of branches among different regions (allP<0.05). According to Naitoh′s classification, the proportion of Forward type, Dental type, Buccolingual type, Retromolar type (branches above mandibular canal) in this study was 70.96%, 7.67%, 6.16%, and 5.07% of the total number of mandibular canal branches in unilateral mandible samples, and 74 branches (10.14%) couldn′t be classified. Conclusions The mandibular canal branches are abundant. The difference in the prevalence may exist between the right and left mandibular canal branches. The prevalence of mandibular canal branches decreases gradually from posterior to anterior region. Forward type is the most frequent in Naitoh′s classification.

mandibular canal; cone-beam computed tomography; Naitoh′s classification

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)及前沿技術(shù)研究計劃(12JCZDJC22700)。

吳陳炫(1971-)，男，主治醫(yī)師，研究方向為牙周病學(xué)。E-mail： cwu04@tmu.edu.cn

簡介：蔣少云(1972-)，女，主任醫(yī)師，研究方向為牙周病學(xué)。E-mail： jiangshaoyun@tmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.007

R782.13

A

1002-266X(2016)44-0024-03

2016-03-07)