徐振鋒，谷秋寒，高興旺

右美托咪定對(duì)老年全髖置換術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜效果的影響

徐振鋒，谷秋寒，高興旺

右美托咪定；腰硬聯(lián)合麻醉；老年；全髖置換術(shù)

隨著社會(huì)老年化的加快，老年人群骨折的發(fā)生率越來越高，其中老年患者全髖置換手術(shù)被廣泛開展。腰硬聯(lián)合麻醉效果確切，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，適合老年患者臨床應(yīng)用。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床常用低位手術(shù)的麻醉方式［1］。老年患者行手術(shù)時(shí)，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測是有必要的［2］。由于術(shù)中患者緊張、焦慮、心理壓力大，右美托咪定作用于中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的效應(yīng)。筆者通過觀察右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉下老年患者全髖置換術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2012年—2015年收治需行腰硬聯(lián)合麻醉下行全髖置換術(shù)老年患者60例，男42例，女18例；年齡65～88歲，平均（74.2±5.3）歲。將患者隨機(jī)分為右美托咪啶組（D組）和空白對(duì)照組（M組），所有患者無高血壓、精神病史，無椎管麻醉禁忌證，術(shù)前未使用鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥。ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者均簽署知情同意書，每組患者年齡、性別、疾病類型等差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法 所有患者均未給術(shù)前用藥，麻醉前30 min建立上肢靜脈通路和左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管接Flotrac傳感器監(jiān)測有創(chuàng)血壓，靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液［仁化藥業(yè)（日照）有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：12102912］（500 ml/h）?；颊呷∏厍?cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，L3～4間隙行硬膜外穿刺，采用“針內(nèi)針”一點(diǎn)法刺入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢注入0.75%丁哌卡因1.5 ml。向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，于鎖骨中線位置用針刺皮膚測定感覺阻滯平面在T8至T10，如麻醉平面不到T10，先通過硬膜外導(dǎo)管單次注入2%利多卡因試驗(yàn)量3 ml，觀察5 min無異常后追加0.5%鹽酸羅哌卡因以維持麻醉平面在T10，腰硬聯(lián)合麻醉達(dá)到預(yù)期效果后，D組持續(xù)泵注0.4 μg/kg·h右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 產(chǎn)品批號(hào)：20120.02），M組持續(xù)泵注等量生理鹽水。所有患者入室后常規(guī)面罩吸氧 （氧流量2 L/ min），手術(shù)結(jié)束前15 min停止給藥，術(shù)中觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化，若SBP＜90mmHg，給予靜脈注射麻黃堿6 mg；若HR＜50次/min，給予靜脈注射阿托品0.5 mg；出現(xiàn)SpO2＜90%要加壓輔助呼吸。分別記錄麻醉前（T0）、蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢（T1）及用藥后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5）的MAP、HR、RR、SpO2、意識(shí)指數(shù)監(jiān)測 （IoC）值和Ramsay評(píng)分。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用Ramsay評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評(píng)估：1分為患者焦慮，躁動(dòng)不安；2分患者配合較好，右定向力或是安靜；3分患者對(duì)指令有反應(yīng)，能夠聽從；4分為患者嗜睡，對(duì)眉間輕叩或是大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷，可以喚醒；5分為患者嗜睡，對(duì)眉間輕叩或是大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深度睡眠狀態(tài)，對(duì)眉間輕叩或是強(qiáng)刺激無任何反應(yīng)。2～4分鎮(zhèn)靜效果滿意。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行24 h隨訪，了解患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前患者的遺忘程度，Ⅰ級(jí)為患者對(duì)器械操作聲音以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)話或是手術(shù)不適感等能夠回憶，無遺忘；Ⅱ級(jí)經(jīng)提示患者將部分回憶，不完全遺忘；Ⅲ級(jí)經(jīng)提示也不能夠回憶，為完全遺忘。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及術(shù)中情況 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別比、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸指標(biāo) D組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的意識(shí)指數(shù)監(jiān)測（IoC）顯著低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分也相應(yīng)升高，血流動(dòng)力學(xué)稍有下降，可減少術(shù)中出血量。SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的HR及MAP低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組RR無顯著性差異（P＞0.05），見表2，D組和M組分別有3例（10%）、2例（6.7%）因心動(dòng)過緩靜脈注射阿托品（P＜0.05）；分別有2例（6.7%）、3例（10%）因低血壓靜脈注射麻黃堿（P＜0.05）。

表1 患者一般情況及術(shù)中情況的比較

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸指標(biāo)比較（n=30，±s）

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸指標(biāo)比較（n=30，±s）

注：與M組比較，#P＜0.05；與T0組比較，＊P＜0.05。

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5R R（次/ m i n）D 1 5 ± 3 1 5 ± 5 1 4 ± 6 1 2 ± 3 1 3 ± 4 1 1 ± 5 M 1 5 ± 4 1 5 ± 4 1 4 ± 5 1 5 ± 5 1 4 ± 4 1 4 ± 6 H R（次/ m i n）D 8 6 ± 1 6 8 2 ± 1 5 7 8 ± 1 2＊ 6 5 ± 1 0＊ 6 2 ± 8＊ 6 0 ± 8＊M 8 5 ± 1 5 8 4 ± 1 0 7 9 ± 7＊ 7 7 ± 1 4＊ 7 0 ± 1 0＊ 7 0 ± 9＊M A P（m m H g）D 8 9 ± 1 2 8 3 ± 1 2 7 5 ± 1 0＊# 7 6 ± 7＊# 7 5 ± 8＊# 7 8 ± 1 0＊#M 8 8 ± 1 1 8 4 ± 1 4 8 4 ± 1 0 8 3 ± 7 8 0 ± 8 8 5 ± 6 R a m s a y D 2.0 ± 0.0 2.0 ± 0.0 3.0 ± 0.0＊#3.5 ± 0.5＊#4.0 ± 0.1＊#4.5 ± 0.0＊#M 2.0 ± 0.0 2.0 ± 0.0 1.8 ± 0.6 1.9 ± 0.4 1.8 ± 0.5 2.1 ± 0.4 I o C D 9 4 ± 3 9 5 ± 1 0 7 5 ± 1 2＊# 6 5 ± 6＊# 6 0 ± 8＊# 5 0 ± 7＊#M 9 5 ± 4 9 3 ± 6 9 3 ± 4 9 1 ± 5 9 1 ± 4 9 2 ± 6

2.3 兩組遺忘程度比較 術(shù)后隨訪24 h，D組明顯高于M組，D組和M組遺忘率73%（22/30）、0%。其差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

由于老年患者器官功能退化及基礎(chǔ)疾病的影響在遭受外傷、手術(shù)等打擊后，使老年患者在圍手術(shù)期極易發(fā)生意外，簡單的麻醉方式，可以給患者減少一些風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)域麻醉后老年患者出現(xiàn)的意識(shí)錯(cuò)亂和認(rèn)知功能障礙比全麻要少，除非區(qū)域麻醉患者同時(shí)使用較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜藥［2］，筆者通過意識(shí)指數(shù)監(jiān)測（IoC）和Ramsay評(píng)分可以看出右美托咪定組具有良好的鎮(zhèn)靜效果，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，在鎮(zhèn)靜方面具有起效快和清除衰期短等優(yōu)點(diǎn)［3］；老年患者全髖置換術(shù)，給予有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到傷害性刺激，導(dǎo)致以交感神經(jīng)興奮和垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，屬于生理現(xiàn)象［4］，但過度的應(yīng)激反應(yīng)可造成機(jī)體傷害，影響術(shù)后的恢復(fù)，增加圍術(shù)期的并發(fā)癥［5］。

在臨床使用過程中，右美托咪定常見的不良反應(yīng)是心動(dòng)過緩和低血壓［6］，考慮與給藥速度過快、注射時(shí)負(fù)荷劑量較大、容量嚴(yán)重不足和迷走神經(jīng)張力增高等因素有關(guān)［7］。本研究采取小劑量持續(xù)泵入，對(duì)呼吸和心率影響不大，血壓有所下降但MAP未小于60 mmHg，保證重要臟器灌注，減少手術(shù)操作（特別是髓腔）出血，可能與下列因素有關(guān)，右美托咪定是一種高選擇性的 α2腎上腺受體激動(dòng)藥，ELGohary等［8］研究顯示右美托咪定單獨(dú)用于青少年脊柱側(cè)凸成型術(shù)中控制性降壓可以減少術(shù)中血液丟失和血液輸注，有利于血液保護(hù)。右美托咪定產(chǎn)生類似自然非快動(dòng)眼相睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜作用，患者容易被語言刺激喚醒，刺激消失后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)［9］，可以減輕側(cè)臥位手術(shù)的不適；通過該研究顯示患者術(shù)中各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果理想。

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［2016－06－20收稿，2016－07－17修回］ ［本文編輯：王 茜］

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10.14172/j.issn1671－4008.2016.12.017

464000河南信陽，解放軍154醫(yī)院麻醉科（徐振鋒，谷秋寒，高興旺）