陳寒春，王之敏

(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215021)

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前顱底骨折后的外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏手術(shù)治療

陳寒春，王之敏

(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215021)

目的 探討源于前顱底骨折的外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷和治療。方法 對11例資料完整的前顱底骨折后外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏病例，同時行術(shù)前高分辨率螺旋CT(HRCT)顱底骨質(zhì)薄層掃描三維重建及MR腦池造影(MRC)定位漏口，采用三明治法的筋膜-骨片(肌肉)-筋膜法技術(shù)修補漏口。 結(jié)果 11例患者漏口定位準確，筋膜-骨片(肌肉)-筋膜法技術(shù)修補漏口效果確切。 結(jié)論 術(shù)前高分辨率螺旋CT(HRCT)聯(lián)合MR腦池造影(MRC)可以準確定位漏口，去除經(jīng)顱底骨質(zhì)缺損處疝出的腦組織，結(jié)合帶蒂帽狀腱膜下骨膜瓣修補重建是腦脊液漏修補成功的關(guān)鍵步驟。

腦脊液鼻漏；高分辨率螺旋CT；MR腦池造影

由于前顱底硬腦膜與顱骨解剖學上結(jié)合緊密的特點，當外傷性前顱底骨折發(fā)生，尤其粉碎性骨折時極易導致附著于其內(nèi)側(cè)面的硬腦膜及蛛網(wǎng)膜撕裂，從而引起腦脊液鼻漏的發(fā)生。幸運的是經(jīng)過保守治療絕大多數(shù)患者的腦脊液鼻漏可以自愈，但仍有約2.4%的患者需要外科手術(shù)治療[1]。其中部分患者的腦脊液鼻漏可以發(fā)生于傷后數(shù)月，莊惠文等[2]依據(jù)損傷的病理生理過程稱之為遲發(fā)性腦脊液鼻漏。筆者采用經(jīng)前顱底硬腦膜外、硬腦膜下聯(lián)合入路，以帶蒂帽狀腱膜下骨膜瓣為主要修補材料來源修補前顱底骨折合并的腦脊液漏44例[3]，其中遲發(fā)性腦脊液鼻漏11例，隨訪至今效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科2006年4月至2011年10月資料完整的前顱底骨折后外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏病例11例，其中男性8例，女性3例；年齡16～58歲，平均35．3歲。車禍傷9例，墜落傷2例。均存在嚴重前顱底骨折，其中合并嗅覺障礙者7例，氣顱1例。9例患者病程中伴有反復腦膜炎病史。

腦脊液鼻漏發(fā)生于傷后3～11個月。入院后均予高分辨率螺旋CT(HRCT)行顱底骨質(zhì)薄層掃描三維重建掃描參數(shù)：100 kV、160 mAs，掃描層厚0.6 mm，增量0.4 mm，斷層準直0.6 mm，采集64 mm×0.6 mm，床速23.0 mm·r-1。MR腦池造影(MRC)定位漏口。其中多發(fā)漏口者5例，額竇后壁漏口3例，篩竇后方、蝶竇、眶頂漏口者各1例。療程中予平臥位或半臥頭高位，保持排尿排便通暢、禁止擤鼻和用力咳嗽、保持鼻腔潔凈和通暢，降低顱壓以防止顱內(nèi)感染；已有感染者使用能透過血腦屏障的抗生素、腰穿置腰大池腦脊液持續(xù)引流。此項研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，患者和家屬均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者完善術(shù)前檢查后，在全麻下接受被稱為三明治法的“筋膜-骨片(肌肉)-筋膜法”技術(shù)手術(shù)治療。患者平仰臥位，根據(jù)病變部位和數(shù)量取額顳部發(fā)際內(nèi)冠狀或半冠狀切口，帶蒂帽狀筋膜下骨膜瓣(圖1)自額骨上剝離翻向面部，形成蒂在額部的筋膜骨膜瓣；顯露出顳肌備用。銑刀成形額骨骨瓣開顱后，由額底硬腦膜外先行剝離，探查骨折范圍與骨質(zhì)缺損情況，如發(fā)現(xiàn)顱骨漏口，則刮除漏口周邊2 mm或以上黏連組織，徹底暴露顱骨缺損周邊。然后自硬腦膜內(nèi)探查同一方位額底，腦組織與顱底黏連明顯處往往是漏口所在，可見硬腦膜裂口和顱骨裂隙或缺損，多數(shù)伴有失活腦組織經(jīng)此疝出；分離腦組織與硬腦膜黏連，電凝切斷疝出的腦組織、蛛網(wǎng)膜及硬腦膜，確定顱底硬腦膜漏口大小后以肌肉筋膜填塞顱骨缺損部位；破損的硬腦膜用自體筋膜縫合修補。術(shù)中另以游離的肌肉組織或肌漿封閉額竇開放處。將預先設計的帶蒂筋膜骨膜瓣自硬膜外翻向前顱底，再次封閉額竇及顱底缺損。硬膜外置引流管，骨瓣復位固定，分層縫合頭皮。

圖1 術(shù)中預留帶蒂筋膜骨膜瓣

2 結(jié)果

術(shù)中均見顱底骨折裂隙或骨質(zhì)缺損,11例患者顱底腦脊液漏口處均可見壞死或炎性增生組織，其中蛛網(wǎng)膜和失活腦組織疝入者9例。部位與術(shù)前影像檢查結(jié)果一致。因顱底骨性缺損較大使用鈦片修補加固1例。本組患者術(shù)后新發(fā)嗅覺障礙1例，余均痊愈，術(shù)后隨訪至今未見復發(fā)。

3 討論

外傷性前顱底骨折致腦脊液鼻漏多可在5～7 d內(nèi)自愈，僅2%～5%遷延不愈[4]。究其原因可能是：(1)如腦積水或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高；(2)正常顱壓性但瘺口大難以自愈；(3)顱內(nèi)腦組織、蛛網(wǎng)膜等經(jīng)由硬腦膜破口和骨質(zhì)缺損部位的下疝嵌頓，妨礙了自體修復過程，局部黏膜、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜無法自愈，此原因最關(guān)鍵。前顱底骨折合并的腦脊液鼻漏臨床表現(xiàn)有顱腦外傷病史，尤其存在明確的前顱底骨折史。莊惠文等[2]依據(jù)組織愈合的規(guī)律，認為顱底結(jié)構(gòu)破損完全修復需要經(jīng)過血腫形成、纖維性骨痂形成、骨痂形成和骨痂改建等4個階段，整個過程大約需要3個月，因此把外傷后3個月及以上時間才出現(xiàn)的腦脊液鼻漏定義為遲發(fā)性腦脊液鼻漏。外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏患者幾乎無自愈可能，而反復發(fā)生的腦脊液漏易繼發(fā)腦膜炎癥，威脅生命。診斷明確后及時手術(shù)修補漏口可降低這樣的風險。

臨床最常用的腦脊液漏定性診斷指標是鼻腔流出液的葡萄糖含量高于1．67 mmol·L-1即可高度懷疑，而腦脊液中特異性標志物篩查如β2-轉(zhuǎn)鐵蛋白水平是腦脊液鼻漏定性診斷的金標準[5]；伴有液平的顱內(nèi)積氣也有定性診斷意義。漏口定位診斷在治療過程中具有決定性意義，明確硬膜-顱骨缺損部位的準確性直接關(guān)系到手術(shù)入路的選擇和成敗。資料顯示，多數(shù)情況下篩骨水平板、蝶鞍、蝶竇、后篩竇、額竇、前篩竇等處依次為腦脊液鼻漏的好發(fā)部位[6-7]。漏口位置的不同常伴有相對特異性的臨床表現(xiàn)：如漏口位于單側(cè)篩板者，臨床可表現(xiàn)為嗅覺喪失，或單側(cè)視力障礙；位于蝶竇者，表現(xiàn)為鼻孔流出液體隨頭位變動而改變；位于額竇者，表現(xiàn)為眶上神經(jīng)分布區(qū)感覺消失等；以及有鼻腔或鼻咽部間歇性、反復流“清涕”史，典型者可在變換體位或頭位時、屏氣時等由鼻腔流出清亮水樣液體，有(或沒有)反復腦膜炎病史。傳統(tǒng)上應用諸如CT腦池造影、核素腦池造影結(jié)合分鼻道棉試放射性測定等有創(chuàng)手段行術(shù)前影像檢查定位，Shetty等[8]認為目前無創(chuàng)性的HRCT應成為定位檢查的首選，對檢查陰性或可疑的病例，應同時行MRC檢查。當上述兩者均不能明確診斷時再考慮有創(chuàng)的CT腦池造影。我們在本組患者中均聯(lián)合使用HRCT和MRC檢查，入院常規(guī)行64層螺旋CT掃描，掃描完成后重建0.75 mm原始數(shù)據(jù)，行多平面重建技術(shù)(MPR)分辨骨折移位及顱內(nèi)積氣；同時結(jié)合MRI冠狀位+矢狀位脂肪抑制T2加權(quán)像薄層掃描，可見顱腔腦脊液高信號與鼻腔或副鼻竇內(nèi)高信號液體影有線狀高信號影相連，或有腦(膜)組織疝出；通常將腦組織或腦膜疝入骨缺損或腦脊液信號溝通顱內(nèi)外作為陽性診斷標準。聯(lián)合HRCT和MRC檢查的漏口術(shù)中吻合率達到100%。

本組病例在手術(shù)方式上選擇了經(jīng)典的冠狀開顱硬膜外-硬膜下聯(lián)合入路，基于以下幾種情況考慮：(1)合并需要同時清除的嚴重顱腦損傷；(2)顱底粉碎性而非單純線性骨折；(3)額竇后壁骨折；(4)額竇骨折向側(cè)方延伸；(5)多發(fā)漏口或單一巨大漏口[9]；(6)便于取得重建需要的肌肉組織。相對而言神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路對于位于篩板、鞍結(jié)節(jié)和蝶竇等處的漏口或單一漏口的治療優(yōu)勢明顯，因此經(jīng)蝶顱底術(shù)后或自發(fā)腦脊液鼻漏者可能更加適合內(nèi)鏡手術(shù)。在漏口的術(shù)中定位時內(nèi)鏡也能提供有益幫助[10-11]。我們在術(shù)中采用的筋膜-肌肉(骨片)-筋膜法的“三明治”技術(shù)[12-14]。用刮匙搔刮漏口周圍至少2 mm范圍黏連組織，充分暴露該處骨壁及腦膜緣，造成新鮮創(chuàng)面，嵌入的失活腦組織必須清除干凈。對于久治難愈的患者而言，疝入的失活腦組織是反復腦脊液鼻漏的根源。采用取自同側(cè)顳肌制作的肌肉筋膜片填塞骨性缺損，以帶蒂筋膜片覆蓋其上，最后用明膠海綿將其緊密壓于顱底處；術(shù)中避免大量使用膠水，僅點狀使用以協(xié)助固著修補材料。額竇開口處同樣以肌肉封堵后，以帶蒂筋膜骨膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋于修補后的顱底，同時也作為封閉額竇開放處的第二道屏障；硬腦膜缺損以自體筋膜片于硬腦膜內(nèi)做一層修補。清除硬腦膜下的失活腦組織或軟化灶，可以減少繼發(fā)性癲癇和感染發(fā)生。當顱底骨質(zhì)缺損直徑>2．5 cm時可用自體骨片或鈦片加以支撐。

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Diagnosis and surgical treatment of traumatic delayed cerebrospinal fluid rhinorrhea

CHEN Hanchun,WANG Zhimin

(DepartmentofNeurosurgery，SuzhouKowloonHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Suzhou,Jiangsu215021,China)

Objective To investigate the leak locating and surgical treatment of delayed cerebrospinal fluid rhinorrhea following traumatic fracture of the anterior skull base.Methods Preoperative high resolution spiral CT(HRCT)scanning and three-dimensional reconstruction of the skull base and MR cisternography(MRC)had been used to locate leakage in 11 cases.The fascia-bone flap(muscle)-fascia technique,the so-called sandwich method,had been used in operation.Results Eleven cases of patients with leakage had been located accurately.The sandwich technique operated very well.Conclusions The high resolution spiral CT(HRCT)combined with MR cisternography(MRC)can accurately locate the leakage.Removing the hernia of brain tissue is a key step of successful repair of cerebrospinal fluid leakage.

Cerebrospinal rhinorrhea;HRCT;MRC

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.020

2016-08-02，

2016-09-25)