曾 敏,李再清

(南華大學(xué)附屬邵陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南邵陽(yáng) 422000)

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·臨床研究·

支氣管鏡下導(dǎo)管吸引采樣法診斷重癥肺炎病原菌的研究

曾 敏,李再清△

(南華大學(xué)附屬邵陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南邵陽(yáng) 422000)

目的 比較支氣管鏡下不同采樣法診斷重癥肺炎病原菌，評(píng)價(jià)支氣管鏡下導(dǎo)管吸引采樣法在重癥肺炎病原菌的診斷價(jià)值。方法 選擇邵陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室2014年12月至2015年12月已行有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎患者60例及非肺部感染的門(mén)診患者30例經(jīng)支氣管鏡下吸引導(dǎo)管吸引、經(jīng)支氣管鏡直接吸引和肺泡灌洗分別獲取標(biāo)本，分析比較3種不同方法獲取痰標(biāo)本培養(yǎng)病原菌的陽(yáng)性率及其敏感度、特異度、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 3種方法采樣標(biāo)本陽(yáng)性率分別為75.0%、38.3%、56.7%。其敏感度、特異度、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為75.00%、38.33%、56.67%，100.00%、96.67%、96.67%，83.33%、57.78%、70.00%，100.00%、95.83%、97.14%，66.67%、43.94%、52.73%。結(jié)論 支氣管鏡下吸引導(dǎo)管采樣與其他方法比較其診斷效率更高，具有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值。

支氣管鏡； 吸引導(dǎo)管； 重癥肺炎； 診斷； 病原菌

重癥肺炎是病死率非常高的疾病[1-2]。及時(shí)有效地明確病原菌診斷對(duì)改善重癥肺炎患者的預(yù)后有重大意義。本文通過(guò)研究支氣管鏡下吸引導(dǎo)管(多功能標(biāo)本采集器)吸引采樣法與其他兩種采樣法對(duì)重癥肺炎病原菌的診斷效率，對(duì)3種方法采樣的診斷效率進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室2014年12月至2015年12月已行有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎患者60例及30例非肺部感染的門(mén)診患者。重癥肺炎患者入選標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS) 于2007年制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診患者入選標(biāo)準(zhǔn)為非肺部感染而需要行支氣管鏡檢查的患者，胸片或胸部CT無(wú)肺炎表現(xiàn)者。重癥肺炎患者60例中男42例，女18例，年齡37～85歲，平均(66.9±11.4)歲；非肺部感染患者30例中男26例，女4例，年齡44～78歲，平均(62.6±8.8)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 Olypus BF TYPE P60纖維支氣管鏡；吸引導(dǎo)管選用多功能標(biāo)本采集器(專(zhuān)利號(hào)ZL201120168251.2 )。

1.2.2 采樣方法 所有患者在行支氣管鏡檢查前，完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT等檢查，有創(chuàng)機(jī)械通氣重癥肺炎患者常規(guī)予咪達(dá)唑侖10 mg靜脈注射。(1)經(jīng)氣管插管常規(guī)插入支氣管鏡，觀察氣管、各級(jí)支氣管內(nèi)分泌物多少，通過(guò)纖維支氣管鏡活檢孔道，在病變部位插入多功能標(biāo)本采集器吸引導(dǎo)管，連接負(fù)壓吸引，操作者通過(guò)上下抽拉吸引導(dǎo)管，使吸引導(dǎo)管盡量抽吸到盡可能多的分泌物，當(dāng)看到分泌物灌滿(mǎn)整個(gè)吸引管后停止吸引，拔出吸引導(dǎo)管,用注射器將吸引導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本推入標(biāo)本采集器中，留取標(biāo)本[3]。(2)在支氣管鏡下對(duì)病變?nèi)~段直接吸引分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查，留取標(biāo)本。(3)經(jīng)活檢孔道注入無(wú)菌生理鹽水100～150 mL灌洗病變?nèi)~段，每次20 mL注入此肺段，并用回收負(fù)壓為50～80 mm Hg連接負(fù)壓吸引立即將液體回抽[4]，留取標(biāo)本，分別標(biāo)號(hào)送檢。30例非肺部感染的門(mén)診患者常規(guī)予2%利多卡因5 mL霧化吸入麻醉，麻醉充分后經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡，在右中葉開(kāi)口處經(jīng)支氣管鏡下吸引導(dǎo)管吸引、經(jīng)支氣管鏡直接吸引和肺泡灌洗以上3種方法獲取標(biāo)本，作為陰性對(duì)照。所有留取痰標(biāo)本均要求立即送細(xì)菌室，送檢時(shí)間不超過(guò)2 h[5]。

所有患者的支氣管鏡下灌洗及吸引等操作均由特定醫(yī)師完成，減少由不同操作者操作方法及熟練程度的不同對(duì)結(jié)果造成影響。

1.2.3 送檢標(biāo)本病原菌培養(yǎng) 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》按常規(guī)方法進(jìn)行[6]。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況 90例患者經(jīng)支氣管鏡下吸引導(dǎo)管吸引均順利完成,所有患者無(wú)不良反應(yīng)。

2.2 3種方法采樣標(biāo)本分離菌株構(gòu)成及痰培養(yǎng)陽(yáng)性率 60例重癥肺炎患者180份痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性102例，支氣管鏡下導(dǎo)管吸引等3種方法分離菌株的構(gòu)成比具體結(jié)果見(jiàn)表1，陰性78例。支氣管鏡下吸引導(dǎo)管吸引標(biāo)本陽(yáng)性率75.0%，支氣管鏡下直接吸引標(biāo)本陽(yáng)性率38.3%，肺泡灌洗標(biāo)本陽(yáng)性率56.7%。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，支氣管鏡下吸引導(dǎo)管吸引采樣法獲取痰標(biāo)本痰培養(yǎng)陽(yáng)性率與鏡下吸引、肺泡灌洗兩種采樣法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.43，P<0.05；χ2=4.48，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 重癥肺炎患者3種方法采樣標(biāo)本分離菌株的構(gòu)成

表2 重癥肺炎患者3種方法采樣痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率

2.3 非肺部感染門(mén)診患者痰標(biāo)本培養(yǎng)情況 30例非肺部感染的門(mén)診患者90份痰標(biāo)本因?yàn)樯虾粑牢廴九囵B(yǎng)出致病菌2例，其中肺炎鏈球菌1例，肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種1例。

2.4 支氣管鏡下導(dǎo)管吸引等采樣法的診斷效率分析 重癥肺炎患者支氣管鏡下導(dǎo)管采樣培養(yǎng)陽(yáng)性為真陽(yáng)性，非肺部感染的門(mén)診患者支氣鏡下導(dǎo)管采樣培養(yǎng)陽(yáng)性為假陽(yáng)性，重癥肺炎患者支氣管鏡下導(dǎo)管采樣培養(yǎng)陰性為假陰性，非肺部感染的門(mén)診患者支氣管鏡下導(dǎo)管采樣培養(yǎng)陰性為真陰性，由此可分別計(jì)算出3種不同方法的敏感度分別為75.00%、38.33%、56.67%，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，支氣管鏡下導(dǎo)管吸引采樣法的敏感度與鏡下吸引、肺泡灌洗兩種采樣法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.43，P<0.05； χ2=4.48，P<0.05)；特異度分別為100.00%、96.67%、96.67%，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，支氣管鏡下導(dǎo)管吸引采樣法的特異度與鏡下吸引、肺泡灌洗采樣法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.02，P>0.05；χ2=1.02，P>0.05)；正確率分別為83.33%、57.78%、70.00%，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，支氣管鏡下導(dǎo)管吸引采樣法的正確率與鏡下吸引、肺泡灌洗采樣法比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.24，P<0.05，χ2=4.47，P<0.05)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為100.00%、95.83%、97.14%，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，支氣管鏡下導(dǎo)管吸引采樣法的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與鏡下吸引、肺泡灌洗采樣法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.35，P=0.44)；陰性預(yù)測(cè)值分別為66.67%、43.94%、52.73%，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，支氣管鏡下導(dǎo)管吸引采樣法與鏡下吸痰采樣法比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.55，P<0.05)，與肺泡灌洗采樣法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.99，P>0.05)。支氣管鏡下導(dǎo)管吸引等采樣法的診斷效率分析見(jiàn)表3。

表3 支氣管鏡下導(dǎo)管吸引等采樣法的診斷效率分析

注：TP為真陽(yáng)性，F(xiàn)P為假陽(yáng)性，F(xiàn)N為假陰性，TN為真陰性，SEN為敏感度，SPE為特異度，AC為正確率，PPV為陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，NPV為陰性預(yù)測(cè)值。

3 討 論

重癥肺炎的病死率非常高，如何提高其病原菌的檢測(cè)陽(yáng)性率是診斷和治療重癥肺炎關(guān)鍵所在，及時(shí)準(zhǔn)確地獲取標(biāo)本是明確病原菌診斷的前提，也是及時(shí)采取針對(duì)性抗菌治療的依據(jù)[7]。通過(guò)不同的采集方法獲得的標(biāo)本質(zhì)量不同，其培養(yǎng)的結(jié)果往往也不同，標(biāo)本質(zhì)量的高低將直接影響病原學(xué)診斷結(jié)果的可靠性及準(zhǔn)確性。經(jīng)吸痰管直接吸痰是臨床上獲得痰標(biāo)本常用的方法之一，但其難以避免上呼吸道定植菌的污染，這些定植菌對(duì)呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)的可靠性及準(zhǔn)確性影響較大，往往會(huì)延誤真正的病原學(xué)診斷。采用氣管鏡通過(guò)氣管插管直接進(jìn)入下呼吸道取樣可以最大限度地避免上呼吸道定植菌的污染，目前逐漸成為重癥監(jiān)護(hù)病房病原學(xué)檢查的重要手段[8]。支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗術(shù)和深度吸痰術(shù)的應(yīng)用為難治性下呼吸道感染的診斷和治療開(kāi)辟了新的途徑[9]。

支氣管鏡下采樣法多樣，目前對(duì)于不同采樣法的診斷效率分析并不多，本研究通過(guò)比較支氣管鏡下導(dǎo)管吸引、支氣管鏡直接吸引和肺泡灌洗3種不同方法采樣獲取痰標(biāo)本的培養(yǎng)陽(yáng)性率及其診斷效益，研究發(fā)現(xiàn)支氣管鏡下導(dǎo)管采樣能明顯提高重癥肺炎患者病原菌診斷的陽(yáng)性率且敏感度、正確率均高于其他兩種采樣法，陰性預(yù)測(cè)值高于支氣管鏡下直接吸引，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體現(xiàn)了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。其可能原因主要在于：(1)通過(guò)多功能標(biāo)本采集器吸引導(dǎo)管吸引能有效避開(kāi)口咽部正常咽喉雜菌的污染。吸引導(dǎo)管通過(guò)纖維支氣管鏡活檢孔道插入，能夠避免上呼吸道定植菌的污染，故其正確率高。(2)通過(guò)多功能標(biāo)本采集器吸引管吸引可以進(jìn)入更細(xì)的支氣管，直接插入病變部位吸引，能夠獲取更有價(jià)值的標(biāo)本，故其敏感度、正確率高。(3)吸引在一定程度上避免了沖洗所導(dǎo)致的標(biāo)本稀釋的缺點(diǎn)，故其陽(yáng)性率、敏感度高。本研究與是若春等[8]的研究比較，鏡下吸引與本研究鏡下吸引比較痰培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.75，P>0.05)，肺泡灌洗與本研究肺泡灌洗比較痰培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P>0.05)，刷檢與本研究導(dǎo)管吸引采樣比較痰培養(yǎng)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.32，P<0.05)，鏡下吸引與本研究導(dǎo)管吸引采樣比較痰培養(yǎng)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.92，P<0.05)，肺泡灌洗與本研究導(dǎo)管吸引采樣比較痰培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.44，P>0.05)，可能與本研究目前只是針對(duì)痰細(xì)菌培養(yǎng)的研究，尚未對(duì)痰真菌培養(yǎng)研究相關(guān)。本研究目前尚不能說(shuō)明吸引導(dǎo)管采樣的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與支氣管鏡下直接吸引、肺泡灌洗采樣有差別，這需要進(jìn)一步研究。

標(biāo)本的質(zhì)量也是至關(guān)重要的，規(guī)范分析前痰標(biāo)本集與處理程序能夠提高痰標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量[10]。標(biāo)本質(zhì)量的高低對(duì)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果也有不可忽略的影響，這也是臨床工作中不能完全根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果使用抗菌藥物的原因。

總之，通過(guò)支氣管鏡下導(dǎo)管(多功能標(biāo)本采集器)吸引采樣能明顯提高重癥肺炎患者病原菌診斷的陽(yáng)性率且敏感度、正確率高，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.042

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1673-4130(2016)24-3485-03

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2016-08-28)

△通訊作者，E-mail:limi28@126.com。