周開(kāi)慧

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 400054)

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·論 著·

鐵代謝異常在骨髓增生異常綜合征中的臨床價(jià)值

周開(kāi)慧

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 400054)

目的 探討鐵代謝異常改變對(duì)骨髓增生異常綜合征(MDS)診斷和鑒別診斷的意義，以期為臨床干預(yù)和預(yù)后提供重要參考。方法 回顧性分析該院115例MDS、80例再生障礙性貧血(AA)及100例健康體檢者的臨床基線資料，收集其外周血常規(guī)指標(biāo)，血清鐵蛋白和血清鐵等鐵代謝相關(guān)指標(biāo)，并觀察細(xì)胞化學(xué)鐵染色、骨髓組織鐵染色觀察病理學(xué)形態(tài)，以及熒光原位雜交技術(shù)分析染色體核型。結(jié)果 MDS、AA和健康者間，在鐵代謝指標(biāo)如血清鐵蛋白(SF)、血清鐵(SI)、血清未飽和鐵結(jié)合力(UIBC)、總鐵結(jié)合力(TIBC)、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)、鐵粒幼紅細(xì)胞等參數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未接受紅細(xì)胞輸注組和應(yīng)急性接受少量紅細(xì)胞輸注組的MDS患者，在SI、UIBC、TIBC、sTfR、TS、鐵粒幼紅細(xì)胞等參數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鐵代謝指標(biāo)具有簡(jiǎn)單易行且可重復(fù)檢測(cè)的特點(diǎn)，是診斷鐵過(guò)載和監(jiān)測(cè)去鐵治療療效的首選方法，可為MDS的臨床輔助診斷、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等提供可靠的理論依據(jù)。

骨髓增生異常綜合征； 鐵代謝； 再生障礙性貧血

骨髓增生異常綜合征(MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化[1-2]。近年來(lái)大量的研究表明，MDS患者常常伴隨以不同程度的鐵負(fù)荷過(guò)高的相關(guān)鐵代謝障礙，紅細(xì)胞輸注依賴及鐵超負(fù)荷不僅導(dǎo)致器官損害，也可直接損害造血系統(tǒng)功能，從而可能影響MDS患者的自然病程[3]。目前認(rèn)為鐵代謝障礙主要原因可能是由于MDS患者的無(wú)效造血和輸血依賴，但迄今國(guó)內(nèi)外對(duì)MDS鐵代謝紊亂的研究主要集中在輸血依賴性MDS患者，而對(duì)于單純的無(wú)效造血即未接受紅細(xì)胞輸血或未形成輸血依賴的MDS患者鐵代謝狀況鮮有研究[4-5]。為此，本研究從紅細(xì)胞鐵代謝的角度研究MDS患者骨髓內(nèi)無(wú)效造血中鐵代謝指標(biāo)的改變和紊亂，并選取再生障礙性貧血(AA)患者和健康體檢者為對(duì)照組，進(jìn)一步明確MDS患者的鐵代謝異常及其對(duì)臨床的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2015年本院門(mén)診或住院部新確診的115例MDS患者(MDS組)。按2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行回顧性診斷和分型，其中難治性貧血伴單系發(fā)育異常(RCUD)18例，RA伴有環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞(RARS)11例，難治性血細(xì)胞減少伴有多系發(fā)育異常(RCMD)43例，RA伴原始細(xì)胞增多(RAEB-1)22例，RA伴原始細(xì)胞增多(RAEB-2)18例，MDS伴單純5q-1例，未分類MDS(MDS-U)2例。在本院隨機(jī)選取80例再生障礙性貧血(AA)患者作為AA組，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病(貧血)學(xué)組《再生障礙性貧血診斷治療專家共識(shí)》[1]。隨機(jī)抽取100例在本院健康體檢者作為健康對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性骨髓衰竭綜合征患者；既往接受環(huán)孢素和抗人胸腺細(xì)胞球蛋白等免疫抑制劑治療患者；既往使用抗腫瘤藥物及放療造成的繼發(fā)性骨髓增生低下患者；感染、代謝異常、營(yíng)養(yǎng)異常、自身免疫性疾病等造成骨髓增生低下的非血液系統(tǒng)疾病患者；肝、脾、淋巴結(jié)腫大患者；骨髓活檢組織長(zhǎng)度小于1 cm，鏡下骨小梁間隙<4個(gè)的患者[6]。

1.2 儀器與試劑 各指標(biāo)的測(cè)定均由本院檢驗(yàn)科和骨髓室完成，正常值參照檢驗(yàn)科及骨髓室的正常值參考范圍。所有標(biāo)本均由至少2位檢驗(yàn)醫(yī)師獨(dú)立閱片，當(dāng)診斷意見(jiàn)不一致的病例，共同商討確定診斷。

1.3 方法 采用亞鐵嗪比色法和放射免疫法測(cè)定患者血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)水平；采用固相夾心酶聯(lián)免疫分析技術(shù)測(cè)定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)；總鐵結(jié)合力(TIBC)=轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)/0.70；血清未飽和鐵結(jié)合力(UIBC)=總鐵結(jié)合力(TIBC)-血清鐵(SI)；鐵飽和度(TS)=血清鐵(SI)/總鐵結(jié)合力(TIBC)×100%。采用普魯士藍(lán)染色法對(duì)骨髓組織鐵染色并分級(jí)；利用熒光原位雜交技術(shù)對(duì)骨髓標(biāo)本進(jìn)行染色體核型分析，經(jīng)過(guò)固定、脫水、雜交、洗脫和Rnase處理，最后在熒光顯微鏡下觀察并分析結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 115例MDS患者包括未接受紅細(xì)胞輸注者81例和應(yīng)急性接受少量紅細(xì)胞輸注者34例，其中男76例，女39例，男女比為1.9∶1，中位年齡58.4歲。115例MDS患者中，出現(xiàn)脾臟腫大者62例(53.9%)，肝臟腫大者7例(6.1%)；在臨床診療期間轉(zhuǎn)急性白血病者21例(18.3%)，其轉(zhuǎn)白血病中位時(shí)間為2.8個(gè)月。80例AA患者中，均未出現(xiàn)脾臟腫大，但有出血傾向35例(43.8%)。100例健康體檢者均無(wú)肝大、脾大，也無(wú)出血傾向。

2.2 外周血常規(guī)和鐵代謝指標(biāo)在MDS、AA和健康者間的比較MDS組、AA組及健康對(duì)照組在血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在SF、SI、UIBC、TIBC、sTfR、TS、鐵粒幼紅細(xì)胞等參數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 紅細(xì)胞輸注對(duì)鐵代謝指標(biāo)的影響 未接受紅細(xì)胞輸注組和應(yīng)急性接受少量紅細(xì)胞輸注組的MDS患者，在SF、SI、UIBC、TIBC、sTfR、TS、鐵粒幼紅細(xì)胞等參數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為了排除紅細(xì)胞輸注對(duì)各組間鐵代謝指標(biāo)的影響，本研究采用方差分析，結(jié)果顯示是否進(jìn)行紅細(xì)胞輸注對(duì)SF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.86，P<0.01)，但對(duì)SI、UIBC、TIBC、sTfR、TS等指標(biāo)影響不大。見(jiàn)表2。

2.4 熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)MDS組中有53例患者行FISH檢測(cè)，結(jié)果42例(79.24%)出現(xiàn)染色體異常。對(duì)MDS通過(guò)國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS-R)分組，53例MDS患者中，極低危組2例，低危組13例，中危組26例，高危組10例，極高危組2例，各組之間的在鐵代謝指標(biāo)如SF、SI、UIBC、TIBC、sTfR、TS、鐵粒幼紅細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)外鐵水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但中高危組的各個(gè)指標(biāo)均值要高于低危組，呈增高趨勢(shì)。

表1 外周血常規(guī)和鐵代謝指標(biāo)在MDS、

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05；與AA組相比較，#P<0.05。

表2 MDS亞組間患者的鐵代謝相關(guān)指標(biāo)和鐵染色檢測(cè)結(jié)果

續(xù)表2 MDS亞組間患者的鐵代謝相關(guān)指標(biāo)和鐵染色檢測(cè)結(jié)果

注：與未接受紅細(xì)胞輸注組相比較,*P<0.05。

3 討 論

MDS是一組以無(wú)效造血為主要病理特征的疾病，大約80%的MDS患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的貧血，其代償機(jī)制主要是通過(guò)腸道代償性吸收過(guò)多的鐵以滿足造血需要[7]。超過(guò)40%MDS患者逐漸進(jìn)展為紅細(xì)胞輸注依賴，但隨著大量外源性紅細(xì)胞輸注的增加，同時(shí)伴隨腸道鐵吸收的代償性增加，導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)性鐵負(fù)荷過(guò)載的發(fā)生，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量[8]。在對(duì)非輸血依賴的MDS患者，無(wú)效造血可能既是引起貧血的原因，也是引起機(jī)體鐵代謝紊亂的主要原因。因此，研究貧血患者鐵代謝的病理學(xué)和臨床血液學(xué)表現(xiàn)，是當(dāng)前血液造血系統(tǒng)疾病亟待解決的重要科學(xué)問(wèn)題，將有助于制訂更為優(yōu)化的診療策略和作出精準(zhǔn)的臨床決策[9]。

SF、TF、TIBC和SI等血清鐵代謝指標(biāo)能夠定量評(píng)價(jià)機(jī)體鐵的狀態(tài)，而準(zhǔn)確估計(jì)機(jī)體鐵狀態(tài)是臨床上鑒別其他類型缺鐵性貧血與慢性病貧血伴缺鐵的關(guān)鍵[10]。其中以缺鐵性貧血和慢性病貧血伴缺鐵是臨床上最常見(jiàn)的兩類貧血，形態(tài)上均表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性，骨髓形態(tài)學(xué)上極易誤診[11]。本文研究發(fā)現(xiàn)，在MDS組、AA組及健康對(duì)照組中，鐵代謝指標(biāo)與骨髓檢查的臨床診斷一致性較高。結(jié)果顯示，MDS患者總體和未接受紅細(xì)胞輸注的患者SF值明顯高于健康體檢者，提示MDS的無(wú)效造血可導(dǎo)致鐵負(fù)荷過(guò)載，紅細(xì)胞輸注則進(jìn)一步加速和惡化鐵在體內(nèi)的蓄積，加重鐵代謝紊亂[12]。這可能與SF也是急相反應(yīng)蛋白有關(guān)，慢性病貧血伴缺鐵的炎癥狀況可使其升高，因此，不能有效判斷出慢性病貧血伴缺鐵的情況。由此可見(jiàn)，SF、TIBC、TF及SI等鐵代謝指標(biāo)對(duì)單純性缺鐵性貧血的實(shí)用價(jià)值更大，骨髓鐵染色仍然是鑒別鐵缺乏最可靠的方法[13]。因此，當(dāng)面對(duì)MDS等貧血患者時(shí)要綜合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估骨髓造血功能狀態(tài)，不僅要在診療前制訂全面綜合的評(píng)估計(jì)劃，在臨床干預(yù)階段，要實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)多次監(jiān)測(cè)機(jī)體鐵代謝、臟器功能狀態(tài)等相關(guān)的重要指標(biāo)，有助于控制鐵過(guò)載、保護(hù)器官功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，就診前未接受紅細(xì)胞輸注的MDS患者SF值與患病時(shí)間無(wú)關(guān)，這表明患者通過(guò)腸道吸收的鐵并未隨患病時(shí)間的延長(zhǎng)而相應(yīng)增加[15]。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)這組患者中原始粒細(xì)胞比例<0.05者SF值增高，由此，推測(cè)在低危MDS患者中可能存在造成鐵過(guò)載的其他機(jī)制。本研究在光鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，MDS組中細(xì)胞內(nèi)外鐵增多的患者骨髓小粒可染鐵主要呈球菌狀分布，是無(wú)效造血在形態(tài)上的一種表現(xiàn)，可能與線粒體酶的缺陷有關(guān)也可能與原位溶血有關(guān)，其出現(xiàn)機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)[16]。

幼紅細(xì)胞膜上的TfR是攝鐵的主要通道，sTfR作為T(mén)fR的酶切形式，與轉(zhuǎn)鐵蛋白受體呈正相關(guān)。研究認(rèn)為，在缺鐵狀況下，sTfR直接反映機(jī)體的鐵儲(chǔ)存量，而在不缺鐵的情況下，該指標(biāo)可用來(lái)評(píng)價(jià)骨髓紅系造血功能及某些情況下整體骨髓造血，可以間接反映骨髓幼紅細(xì)胞比例[17]。本研究結(jié)果顯示，MDS患者的sTfR的變化與健康患者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而AA患者的sTfR的變化與健康者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組間sTfR的差異表明，sTfR水平在評(píng)價(jià)MDS患者骨髓造血功能方面存在缺陷，其原因可能是由于MDS存在不同程度的無(wú)效造血，致骨髓幼稚紅細(xì)胞發(fā)育異常，其表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)數(shù)目差異較大，或增加或減少或正常，由此推測(cè)與MDS異質(zhì)性疾病本身有關(guān)，不能真實(shí)地反映骨髓增生程度及幼紅細(xì)胞比例[6]。為此，Matsuda等[17]提出了sTfR-E新指標(biāo)，公式為sTfR-E=血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平/[骨髓造血組織有核細(xì)胞量(%)×骨髓幼紅細(xì)胞數(shù)(%)]，在其研究中表明MDS患者的sTfR-E值小于AA患者，并通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)證實(shí)MDS患者單個(gè)幼紅細(xì)胞膜上的TfR受體數(shù)目表達(dá)減少，而AA患者單個(gè)幼紅細(xì)胞上的膜受體數(shù)明顯增加，且高于健康者，該指標(biāo)在一定程度上間接反映了單個(gè)幼紅細(xì)胞膜表面的TfR數(shù)量。因此，應(yīng)該將sTfR、骨髓造血組織增生程度、幼紅細(xì)胞比例三者綜合起來(lái)考慮，更全面真實(shí)地評(píng)價(jià)MDS患者骨髓增生程度及評(píng)價(jià)骨髓造血，特別是在鑒別診斷AA和MDS上有重要價(jià)值[18]。

SF和TS等無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段已逐漸成為臨床診斷鐵過(guò)載和監(jiān)測(cè)去鐵治療療效的方法，其具有簡(jiǎn)單易行、相對(duì)便宜且可重復(fù)檢測(cè)的特點(diǎn)，是診斷鐵過(guò)載和監(jiān)測(cè)去鐵治療療效的首選方法，通過(guò)研究MDS未輸血患者和輸血患者的鐵代謝指標(biāo)變化，為更進(jìn)一步明確骨髓無(wú)效造血特點(diǎn)及為臨床的輔助診斷、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等提供可靠的理論依據(jù)。

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Clinical value of iron metabolism disorder in myelodysplastic syndrome

ZHOUKaihui

(DepartmentofClinicalLaboratory,Ba′nanDistrictSecondPeople′sHospital,Chongqing400054,China)

Objective To explore the significance of abnormal changes of iron metabolism on the diagnosis and differential diagnosis in myelodysplastic syndrome (MDS) so as to provide an important reference for clinical intervention and prognosis.Methods The clinical baseline data from 115 cases of MDS,80 cases of aplastic anemia (AA) and 100 subjects undergoing physical examination in our hospital were retrospectively analyzed.The data of peripheral blood routine indicators and iron metabolism related indicators of serum ferritin(SF) and serum iron(SI) were collected.The pathological morphology was observed by bone marrow tissue ion staining,cellular chemical iron staining and bone marrow tissue iron staining.And the chromosome karyotypes were also observed.Results There was statistically significant difference (P<0.05) among MDS,AA and healthy subjects in the respects of iron metabolism indexes including SF,SI,unsaturated iron binding force (UIBC),total iron binding force (TIBC),soluble transferrin receptor (sTfR),transferrin saturation (TS) and sideroblasts.Similarity,the MDS patients without accepting red blood cell (RBC) transfusion had statistically different from those with accepting a small amount of RBC transfusion in the aspects of SI,SF,UIBC,sTfR,TS and sideroblasts (P<0.05).Conclusion The iron metabolism indexes have the advantages of simple and easy operating,and repeatable testing,which can be regarded as the first choice method for diagnosing iron overload and monitoring the deferrization therapy and contributes to provide the reliable theory basis for clinical auxiliary diagnosis,condition monitoring and prognosis evaluation of MDS.

myelodysplastic syndromes; iron metabolism; aplastic anemia

周開(kāi)慧，女，主管技師，主要從事造血及淋巴系統(tǒng)的臨床檢驗(yàn)學(xué)診斷研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.023

A

1673-4130(2016)24-3445-04

2016-09-12

2016-10-30)