華 麗，曹國君，邢志芳，馮楠楠，石歐敏，錢碧云

(1.上海交大學(xué)醫(yī)學(xué)院虹橋國際醫(yī)學(xué)研究院-公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200336；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗科，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院輸血科，上海 201199)

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·論 著·

血尿酸、三酰甘油及高密度脂蛋白對冠心病及其嚴重程度的聯(lián)合風(fēng)險評估*

華 麗1，曹國君2△，邢志芳3，馮楠楠1，石歐敏1，錢碧云1

(1.上海交大學(xué)醫(yī)學(xué)院虹橋國際醫(yī)學(xué)研究院-公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200336；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗科，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院輸血科，上海 201199)

目的 評估血尿酸、三酰甘油及高密度脂蛋白對冠心病及其嚴重程度的聯(lián)合風(fēng)險，為冠心病的預(yù)防和臨床診療提供參考依據(jù)。方法 2013年1月至2015年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院收集研究對象1 188例，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果判定是否患病及其嚴重程度，按照血尿酸、三酰甘油及高密度脂蛋白中位數(shù)將研究對象分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組，采用χ2檢驗分析血尿酸、三酰甘油及高密度脂蛋白對冠心病及其嚴重程度的單獨及聯(lián)合風(fēng)險，采用線性估計回歸模型評估風(fēng)險趨勢。結(jié)果 當(dāng)兩兩風(fēng)險因素聯(lián)合存在時，冠心病及其輕、中、重度病變分布于高風(fēng)險組的比例明顯高于在低風(fēng)險組中的分布；當(dāng)3種風(fēng)險因素聯(lián)合存在時，冠心病及其輕、中、重度病變分布于高風(fēng)險組的比例分別高達95.9%、96.4%、92.9%和98.0%。各因素對男性冠心病的聯(lián)合風(fēng)險呈現(xiàn)出大于女性的趨勢；3種因素對男性冠心病輕度病變和女性冠心病重度病變的聯(lián)合風(fēng)險最為明顯。在50歲以下人群中3種風(fēng)險因素對冠心病及其輕、中和重度病變的聯(lián)合風(fēng)險明顯大于50歲以上人群。結(jié)論 血尿酸、三酰甘油及高密度脂蛋白對冠心病及其嚴重程度的兩兩聯(lián)合風(fēng)險及三者聯(lián)合風(fēng)險明顯大于單風(fēng)險因素的效應(yīng)，聯(lián)合風(fēng)險在男性人群和50歲以下人群中的效應(yīng)更為明顯。

冠心??； 血尿酸； 三酰甘油； 高密度脂蛋白

近年來，血尿酸(SUA)與心腦血管疾病的關(guān)系成為當(dāng)前的研究熱點，多項研究發(fā)現(xiàn)SUA水平與冠心病的患病率及其嚴重程度呈正相關(guān)[1]。但SUA水平與年齡、性別存在相關(guān)，且高SUA常與高血脂及高血糖并存，三者互為因果，惡性循環(huán)，是動脈粥樣硬化、冠心病和原發(fā)性高血壓的共同危險因素[2]。研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥常與肥胖、血脂紊亂、2型糖尿病及原發(fā)性高血壓等并發(fā)，痛風(fēng)患者約有25%合并高血脂與糖尿病[3]。高脂血癥是一種全身性疾病，是指血中膽固醇和/或三酰甘油(TG)過高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低。SUA升高可能是導(dǎo)致代謝異常的重要因素，多項研究發(fā)現(xiàn)SUA與TG升高之間存在正相關(guān)關(guān)系[4]。這些研究提示SUA與脂代謝異常往往同時存在并相互影響，可能會聯(lián)合促進包括冠心病在內(nèi)的心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。因此，進一步開展SUA、TG及HDL-C異常對冠心病及其嚴重程度的聯(lián)合風(fēng)險評估，并分析不同性別和年齡人群中的效應(yīng)，對于闡明冠心病的危險因素及其預(yù)防控制有實際指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院進行體檢的人群中，按照納入、排除標(biāo)準選取研究對象1 188例，其中女683例，男505例，年齡31～79歲，平均(64.32±11.30)歲。納入標(biāo)準：進行冠狀動脈造影檢查且病歷資料完整。排除標(biāo)準：同時合并先天性、擴張型、風(fēng)濕性和肥厚型心臟病；繼發(fā)性高血壓、糖尿病，急慢性腎功能不全、腎炎及腎病綜合征患者；存在冠脈變異的患者；有通風(fēng)史或長期服用頡沙坦、別嘌呤醇等降尿酸藥物者；長期使用排鉀利尿劑及惡性腫瘤患者。

1.2 方法 患者入院后詳細記錄患者性別、年齡、入院心臟超聲及冠狀動脈造影結(jié)果等臨床資料。同時采集患者入院24 h內(nèi)的外周靜脈血，測定SUA、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，并計算非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C；由總膽固醇減去HDL-C計算得出)。

1.3 冠心病及其嚴重程度分級 根據(jù)冠脈造影的結(jié)果，將冠狀動脈直徑狹窄≥50%的病變定義為冠心病(396例)，<50%的研究對象為非冠心病(762例)。將冠心病按照冠狀動脈嚴重程度分為輕度、中度和重度，分別對應(yīng)冠狀動脈1支、2支和3支病變。其中輕度136例，中度115例及重度145例，以分析各風(fēng)險因素對冠心病嚴重程度的單獨及聯(lián)合風(fēng)險。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病風(fēng)險因素分組 冠心病組與非冠心病組的年齡分布均一，性別、SUA、TG、HDL-C、LDL-C和non-HDL-C在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中SUA[(冠心病組(330.07±98.75)μmol/Lvs.非冠心病組(295.67±73.92)μmol/L]和TG[冠心病組(1.79±1.75)mmol/Lvs.非冠心病組(1.53±1.23)mmol/L]在冠心病組的水平顯著大于非冠心病組，而HDL-C[冠心病組(0.99±0.25)mmol/Lvs.非冠心病組(1.42±0.34)mmol/L]在冠心病組的水平明顯低于非冠心病組，提示高SUA、高TG及低HDL-C可能是冠心病的風(fēng)險因素。

進一步對原始SUA、TG及HDL-C水平進行正態(tài)分布檢驗(表1)，發(fā)現(xiàn)三者均不符合正態(tài)分布，則按照中位數(shù)將各因素分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組。具體分組如下：高SUA組(SUA≥296μmol/L，高風(fēng)險，595例)和低SUA組(SUA<296μmol/L，低風(fēng)險，593例)；高TG組(TG≥1.31mmol/L，高風(fēng)險，597例)和低TG組(TG<1.31mmol/L，低風(fēng)險，591例)；高HDL-C組(HDL-C≥1.23mmol/L，低風(fēng)險，588例)和低HDL組-C(HDL-C<1.23mmol/L，高風(fēng)險，600例)。

表1 冠心病風(fēng)險因素分布檢驗

注：-表示無數(shù)據(jù)。

2.2SUA、TG及HDL-C對冠心病患病的單獨及聯(lián)合風(fēng)險SUA、TG及HDL-C對冠心病患病的單獨及聯(lián)合風(fēng)險分析結(jié)果如表2所示，當(dāng)SUA、TG和HDL-C單風(fēng)險因素存在時，分別有59.8%、55.3%及87.1%的冠心病病例分布于高風(fēng)險組。當(dāng)兩兩風(fēng)險因素聯(lián)合存在時，冠心病病例分布于高風(fēng)險組的比例明顯增加；當(dāng)3種風(fēng)險因素聯(lián)合存在時，冠心病病例分布于高風(fēng)險組的比例高達95.9%；隨著風(fēng)險因素的增加，冠心病在高風(fēng)險組的分布趨勢明顯增加(P<0.05)。進一步分性別分析顯示，各風(fēng)險因素單獨及聯(lián)合對男性組和女性組冠心病患病風(fēng)險表現(xiàn)為與總體一致的趨勢，各因素對男性的聯(lián)合風(fēng)險呈現(xiàn)出大于女性的趨勢。年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，在50歲以下人群中冠心病在高風(fēng)險組的分布比例明顯大于50歲以上人群。

表2 SUA、TG及HDL-C對冠心病患病的

續(xù)表2 SUA、TG及HDL-C對冠心病患病的

2.3SUA、TG及HDL-C對冠心病病變嚴重程度的單獨及聯(lián)合風(fēng)險 進一步分析SUA、TG及HDL-C對冠心病病變嚴重程度的單獨及聯(lián)合風(fēng)險如表3所示，當(dāng)兩兩風(fēng)險因素聯(lián)合存在時，輕、中、重度冠心病病例分布于高風(fēng)險組的比例明顯大于低風(fēng)險組；當(dāng)3種風(fēng)險因素聯(lián)合存在時，輕、中、重度冠心病病例分布于高風(fēng)險組的比例分別增至96.4%、92.9%和98.0%。進一步分性別分析顯示，各風(fēng)險因素單獨及聯(lián)合對男性組和女性組冠心病患病風(fēng)險表現(xiàn)為與總體一致的趨勢，3種因素對男性冠心病輕度病變和女性冠心病重度病變的聯(lián)合風(fēng)險最為明顯。進一步分年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，在50歲以下人群中3種風(fēng)險因素對冠心病輕、中和重度病變的聯(lián)合風(fēng)險明顯大于50歲以上人群。

表3 SUA、TG及HDL-C對冠心病病變嚴重程度的單獨及聯(lián)合風(fēng)險(%)

3 討 論

現(xiàn)有的研究一致認為冠心病的形成是多種危險因素共同作用的結(jié)果，其傳統(tǒng)的危險因素包括性別、年齡、家族史、吸煙、高血壓、糖尿病及血脂異常等；而近些年的研究均提示一些新因素與冠心病的發(fā)生相關(guān)，包括高半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥、冠狀動脈鈣化積分和高尿酸血癥等?，F(xiàn)有研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，SUA水平升高與冠心病發(fā)生及其病變的嚴重程度呈正相關(guān)[1]。同時SUA水平升高與胰島素抵抗、脂代謝紊亂是代謝綜合征的共同特征，高尿酸血癥、高血脂與高血糖往往同時存在[3-4]。因此，本研究同時關(guān)注冠心病的新型危險因素與傳統(tǒng)危險因素，分析SUA、TG及HDL-C對冠心病的聯(lián)合風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)3種危險因素的兩兩聯(lián)合及三者聯(lián)合對冠心病及其病變程度的聯(lián)合風(fēng)險明顯大于單風(fēng)險因素的效應(yīng)，提示在冠心病的控制中應(yīng)該盡量地控制多種異常的危險因素。以往諸多研究證實最大限度地控制膽固醇水平也只能降低約三分之一的冠狀動脈事件，這也表明了多種危險因素聯(lián)合作用的存在及其控制的必要性[5]。

SUA與血脂異常共同促進冠心病的病理生理基礎(chǔ)，一方面是在代謝途徑上密切聯(lián)系，另一方面是兩者通過相同/不同的途徑但最終造成外周血管及冠狀動脈的損傷。SUA和血脂代謝同時受三磷酸甘油脫氫酶的調(diào)控，代謝異常引發(fā)的該酶活性的降低可能導(dǎo)致SUA和TG水平升高；同時伴隨的胰島素抵抗的存在可進一步促進脂代謝和嘌呤代謝異常[6]。其中SUA可促進氨基自由基的形成及促進脂質(zhì)過氧化，連同尿酸鹽在血管壁的沉積共同誘導(dǎo)動脈粥樣硬化的形成；SUA還可通過抑制一氧化氮合成或刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起血管舒張作用減弱及收縮作用增強[7]。高血脂導(dǎo)致冠心病的原因在于高血脂誘發(fā)的血管硬化、粥樣斑塊的形成及對血流和血凝效應(yīng)的影響。SUA和血脂異常的高危個體可最終因這些病理生理異常導(dǎo)致急性冠狀動脈事件的發(fā)生。

以往研究提示，不同的危險因素對不同性別和年齡人群冠心病的影響可能不同，因此本研究進一步評估SUA、TG和HDL-C對不同性別和年齡人群的聯(lián)合風(fēng)險。首先，發(fā)現(xiàn)SUA和血脂異常對男性冠心病的聯(lián)合風(fēng)險大于女性，其中男性冠心病輕度病變和女性冠心病重度病變的聯(lián)合風(fēng)險最為明顯，提示當(dāng)多種危險因素同時存在時，男性患冠心病的概率可能更高，女性患病率雖低于男性但其病變程度卻更為嚴重，其原因可能與雌激素對血管的保護作用有關(guān)，而一旦女性發(fā)生冠心病病變，體內(nèi)可能同時存在的雌激素減少或異?？蛇M一步加重病變的程度[8]。其次，年齡分析顯示在50歲以下人群中，SUA和血脂異常對冠心病及其嚴重程度的聯(lián)合風(fēng)險大于50歲以上人群，提示年輕人群若體內(nèi)出現(xiàn)多種代謝異常其發(fā)生冠心病的風(fēng)險則大大增加。流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，目前冠心病的發(fā)病呈現(xiàn)出逐漸增加的年輕化趨勢，尤其是伴有原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等危險因素的人群，發(fā)病年齡更是明顯提前[9]。同時正常人群體內(nèi)的SUA和血脂水平會隨著年齡的增長而增高，這種自然增長趨勢可能降低了高年齡人群中冠心病風(fēng)險效應(yīng)的評估。在本研究基礎(chǔ)上，性別與年齡差異性效應(yīng)還需要在更多的人群中進行前瞻性研究加以確定。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)SUA、TG及HDL-C對冠心病及其嚴重程度的兩兩聯(lián)合風(fēng)險及三者聯(lián)合風(fēng)險明顯大于單風(fēng)險因素的效應(yīng)，聯(lián)合風(fēng)險在男性人群和50歲以下人群中的效應(yīng)更為明顯，提示中青年男性應(yīng)該及早開始調(diào)整生活方式減少危險因素，臨床治療亦應(yīng)該同時關(guān)注多種危險因素的控制，以更好地促進冠心病的預(yù)防和診療。

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Combined risk assessment of serum uric acid,triglyceride and high density lipoprotein cholesterol for coronary heart disease and its severity*

HUALi1,CAOGuojun2△,XINGZhifang3,FENGNannan1,SHIOumin1,QIANBiyun1

(1.HongqiaoInternationalInstituteofMedicine,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,AffiliatedHuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;3.DepartmentofBlootTransfusion,AffiliatedMinhangHospital,FudanUniversity,Shanghai201199,China)

Objective To assess the combined risk of serum uric acid,triglyceride and high density lipoprotein cholesterol in coronary heart disease (CHD) and its severity to provide the reference basis for prevention,diagnosis and treatment of CHD.Methods A total of 1188 research subjects were collected in the Affiliated Minhang Hospital of Fudan University from Jan.2013 to Mar.2015.The research subjects were judged whether suffering from CHD and its severity according to the results of coronary angiography results and divided into the high-risk group and low-risk group according to the medians of SUA,TG and HDL.The single risk and combined risk of SUA,TG and HDL for CHD and its severity were analyzed by adopting the Chi-square test.The risk trend was evaluated by adopting the linear estimation regression model.Results In the pairsise risk factors combined existence,the proportion of CHD and its mild-,moderate- and severe-lesions distribution in the high-risk group was larger than that in the single risk group;in 3-factor combined existence,the proportions of CHD and mild-,moderate- and severe-lesions distribution in the high-risk group reached up to 95.9%,96.4%,92.9% and 98.0% respectively.The combined risks of various factors on male CHD showed the trend more than female CHD;the combined risk of 3 factors on male CHD mild lesion and female CHD severe lesion was most significant.The combined risk of 3 factors on CHD and its mild,moderate and severe lesions in the population under 50 years old was greater than that in the population more than 50 years old.Conclusion The pairwise combined risk and 3-factor combined risk of SUA,TG and HDL are significantly greater than the that of single risk factor and the combined risk has obvious effect in male population and population under 50 years old.

coronary heart disease; serum uric acid; triglyceride; high density lipoprotein cholesterol

上海市衛(wèi)生和計劃委員會青年項目(20154Y0141)；上海市高校實驗隊伍建設(shè)計劃(BJ13100150044)；上海市閔行區(qū)科委自然基金資助項目(2015MHZ003,2016MH801)。

華麗，女，助理實驗員，研究方向是慢性病分子診斷與流行病學(xué)研究。△

，E-mail:gjcao@foxmail.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.010

A

1673-4130(2016)24-3410-04

2016-09-01

2016-10-20)