鄧銀栓 樊宇 楊小杰 高秋明 唐康來

·臨床研究論著·

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后微創(chuàng)取出下脛腓螺釘對踝穴間隙的影響

鄧銀栓 樊宇 楊小杰 高秋明 唐康來

目的 探討踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后8～12周微創(chuàng)取出下脛腓螺釘對踝穴間隙及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。 方法 以踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后傷口愈合良好的40例患者為研究對象，采用體表標記攝片定位微創(chuàng)技術(shù)于術(shù)后8～12周取出其下脛腓螺釘，分析下脛腓螺釘取出對40例患者踝穴間隙的影響。結(jié)果 40例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、螺釘斷裂、滑絲、取出困難及下脛腓聯(lián)合再分離等并發(fā)癥，術(shù)后7～14 d完全負重行走。40例患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月。40例患者術(shù)后1個月疼痛顯著緩解。術(shù)前、術(shù)后1個月、踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定裝置完全拆除后及末次隨訪時的脛腓骨重疊距離(F=0.626，P=0.599)、脛腓骨間隙(F=1.023，P=0.385)、內(nèi)踝間隙(F=1.983，P=0.132)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。疼痛視覺模擬評分由術(shù)前的(4.5±0.1)分降至末次隨訪時的(1.0±0.1)分(P<0.008)；美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分由術(shù)前的(69.6±0.9)分提高至末次隨訪時的(87.5±0.6)分(P<0.008)。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后8～12周微創(chuàng)取出下脛腓螺釘對踝穴間隙及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響小。

下脛腓螺釘；取出；踝穴間隙；踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)是體育運動及日常生活中最易受傷的關(guān)節(jié)之一。完整的下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，約1%～10%的踝關(guān)節(jié)扭傷和23%的踝關(guān)節(jié)骨折可導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷，下脛腓聯(lián)合損傷后韌帶直接修復(fù)非常困難，主要依靠固定下脛腓聯(lián)合來間接修復(fù)韌帶，促進其愈合，防止韌帶修復(fù)不良導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛[1-7]。目前臨床最常用、最有效的下脛腓固定方法仍然是下脛腓聯(lián)合螺釘[3]。螺釘屬于剛性固定，長期保留體內(nèi)易出現(xiàn)螺釘斷裂及螺釘周圍骨溶解，因此多數(shù)學(xué)者建議術(shù)后8～12周取出螺釘[7]。但螺釘取出后是否會導(dǎo)致踝穴間隙改變，筆者尚未見有文獻報道。2012年10月至2015年12月，我們采用體表標記攝片定位微創(chuàng)取出40例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的下脛腓螺釘，并分析了螺釘取出是否對踝穴間隙有影響，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2012年10月至2015年12月在我科就診的40例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者男27例，女13例；年齡16～60歲，中位年齡34歲；踝關(guān)節(jié)骨折至行下脛腓聯(lián)合螺釘取出時的病程為50～144 d，中位病程69.7 d；右踝關(guān)節(jié)24例，左踝關(guān)節(jié)16例。依據(jù)Choi等[8]的踝關(guān)節(jié)骨折伴脛腓聯(lián)合損傷影像學(xué)評估標準，所有患者均符合下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定性損傷的診斷標準。所有患者均為踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離接受下脛腓聯(lián)合復(fù)位螺釘固定(第1次手術(shù))者，其中踝關(guān)節(jié)Danis-Weber B型骨折22例，Danis-Weber C型骨折18例；合并后踝骨折8例；下脛腓用1枚螺釘固定32例，用2枚螺釘固定8例；采用4.0 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘4例，3.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘36例；四皮質(zhì)固定6例，三皮質(zhì)固定34例；經(jīng)鋼板固定31例，螺釘直接固定9例；最遠端下脛腓螺釘距離踝穴20～32 mm，中位數(shù)25 mm。所有患者螺釘均完整，無斷裂及明顯松動，第1次手術(shù)后傷口均愈合良好，無感染、螺釘及鋼板外露等異常情況，均于第1次手術(shù)后完全負重前取出螺釘。所有患者對手術(shù)均知情同意，均簽署知情同意書。

二、方 法

1.術(shù)前評估

于第1次手術(shù)后8～12周拍攝標準的前后位、側(cè)位及踝穴位X線片，明確下脛腓聯(lián)合無再移位，踝穴對稱，骨折斷端骨痂生長；在踝關(guān)節(jié)正位及踝穴位X 線片上踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外及水平面間隙平行，間距相等；踝關(guān)節(jié)的Shenton線連續(xù)、完整；下脛腓重疊影在踝關(guān)節(jié)正位片上≥6 mm，下脛腓間隙≤6 mm；踝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片踝關(guān)節(jié)前后間隙等寬；腓骨位于脛骨影像的后1/3[9]。采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分(AOFAS)評估踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和疼痛視覺模擬評分(VAS)評估疼痛緩解情況。如果骨折斷端未出現(xiàn)骨痂或者踝關(guān)節(jié)周圍有急性炎癥，則暫緩取出螺釘。

2.螺釘位置的確定

參照范里等[10]下脛腓聯(lián)合螺釘斷裂的取出方法于腓骨遠端相當于下脛腓螺釘位置將1枚展開的回形針垂直于小腿縱軸并用膠布固定于皮膚，并用記號筆沿回形針方向作一標記，患者帶回形針拍攝踝關(guān)節(jié)前后位及側(cè)位X線片，從X線片上確定下脛腓螺釘?shù)奈恢?，然后以X線片上回形針標記的位置為參照，對應(yīng)于腓骨遠端體表標記線，向上或者向下準確定位下脛腓螺釘?shù)奈恢?，并用記號筆再次于皮膚作標記(與照片時的標記線顏色不同)。如果下脛腓有2枚螺釘，則用2枚回形針同法標記。

3.手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒患側(cè)小腿、踝關(guān)節(jié)周圍及足部，鋪無菌巾單，用5 ml的2%利多卡因于下脛腓螺釘標記線位置行局部浸潤麻醉，麻醉生效后用尖刀于二次標記線位置沿軀體縱軸切開一長約3～5 mm的縱形切口，銳性分離達腓骨遠端鋼板或者螺釘表面，用蚊式鉗探及下脛腓螺釘尾帽后將合適的螺絲刀套在螺釘螺帽上，反擰取出此螺釘。止血后全層縫合切口一針，無菌包扎。

4.術(shù)后處理

術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎傷口6 h，每2～3 d換藥1次，不使用抗生素，14 d后根據(jù)切口愈合情況拆除縫線，術(shù)后采用帶夾板的踝套輔助固定1個月，以維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，拆線后在踝套保護下完全負重行走，術(shù)后3個月內(nèi)禁止奔跑及跳躍等劇烈運動。

5.療效評定

觀察患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)疼痛、負重行走、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及有無出現(xiàn)傷口感染、下脛腓聯(lián)合再分離等并發(fā)癥，采用AOFAS評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、VAS評定疼痛緩解情況，對比術(shù)前、術(shù)后1個月、踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定裝置完全取出后及末次隨訪時前后位X線片上脛腓骨重疊距離、脛腓骨間隙、內(nèi)踝間隙等放射學(xué)指標變化(脛腓骨重疊和脛腓骨間隙測量參照Van Heest等[3]的方法，距離脛骨穹窿頂1 cm)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，無傷口感染、裂開及下脛腓聯(lián)合再分離等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)時間2～5 min，中位時間3 min；切口長度3～5 mm，中位數(shù)3.2 mm；出血量1.0～5.0 ml，中位數(shù)2.5 ml；無1例螺釘斷釘、滑絲或取出困難。術(shù)后7～14 d完全負重行走。40例患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，所有患者術(shù)后1個月疼痛顯著緩解，恢復(fù)正常運動水平。

二、AOFAS、VAS評分及影像學(xué)指標變化

AOFAS、VAS術(shù)前與末次隨訪時比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.008)。脛腓骨重疊距離、脛腓骨間隙及內(nèi)踝間隙術(shù)前與末次隨訪時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.008)，見表1。術(shù)前及術(shù)后X線片圖例見圖1。

注：與術(shù)前比較,aP<0.008；與術(shù)后1個月比較,bP<0.008；與內(nèi)固定裝置完全取出時比較,cP<0.008；與末次隨訪比較,dP<0.008

圖1 下脛腓骨螺釘取出前后X線片圖例

A：帶回形針拍攝(箭頭所指為回形針)；B：下脛腓骨螺釘取出后；C：術(shù)后1個月；D：術(shù)后3個月；E：內(nèi)固定裝置完全取出

討 論

下脛腓關(guān)節(jié)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，伴隨下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折中15%～23%患者需接受手術(shù)處理，螺釘仍然是目前治療下脛腓聯(lián)合損傷最常用、最有效的方法[11]。但自1950年代以來，術(shù)后螺釘在負重前是否需要取出仍是目前臨床爭論的焦點,雖然較多研究顯示在臨床上螺釘移除患者和螺釘留置患者踝關(guān)節(jié)功能并無明顯差異,但在下脛腓聯(lián)合韌帶完全愈合前螺釘斷裂、松動或者移除可導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，增加腓骨移位的幾率[12-14]。Jordan等[15]通過測量脛腓骨重疊距離、脛腓骨間隙發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合螺釘移除后7～27 d發(fā)生顯著移位。本組40例患者術(shù)前均采用參照物法進行定位，為下脛腓螺釘取出提供了較準確的體表標志，避免了術(shù)中盲目性及反復(fù)透視增加傷口感染的風(fēng)險，同時手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，局部浸潤麻醉下即可完成，手術(shù)簡單易行，時間短，無并發(fā)癥發(fā)生，且40例患者術(shù)后1個月疼痛均顯著緩解，恢復(fù)正常運動水平，臨床療效優(yōu)于文獻報道[11]。

脛腓骨重疊距離，脛腓骨間隙、內(nèi)踝間隙等放射學(xué)指標是評價下脛腓聯(lián)合損傷及踝穴穩(wěn)定性的有效指標，其中脛腓骨間隙較少受到下肢和射線成像角度的影響，是影像學(xué)上測量最為可靠的指標[16-17]。我們的研究顯示，本組患者脛腓骨重疊距離、脛腓骨間隙及內(nèi)踝間隙術(shù)前與末次隨訪時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，Gennis等[18]測量了166例下脛腓聯(lián)合螺釘取出后患者的脛腓骨間隙、內(nèi)踝間隙及脛腓骨重疊距離，取出螺釘前、后此3項指標均無明顯變化，與我們測量的結(jié)果具有一致性。而Jordan等[15]認為下脛腓螺釘取出后1個月內(nèi)易發(fā)生下脛腓聯(lián)合再移位。我們認為，應(yīng)嚴格遵守以下各項：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后8～12周取出下脛腓聯(lián)合螺釘以確保下脛腓韌帶堅固愈合；術(shù)后采用帶夾板的踝套輔助固定1個月，以維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止下脛腓聯(lián)合再分離。另外，本組病例下脛腓聯(lián)合螺釘更接近踝關(guān)節(jié)(下脛腓螺釘距離踝穴20～32 mm，中位數(shù)25 mm)，更有利于下脛腓韌帶在張力下愈合。

眾多文獻顯示，保留下脛腓螺釘與取出下脛腓螺釘對踝關(guān)節(jié)功能無顯著影響[11]。本組40例患者術(shù)后AOFAS、VAS均較術(shù)前改善。我們認為下脛腓螺釘拆除后解除了患者擔(dān)心螺釘斷裂，不愿加強踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的恐懼心理，同時增加了患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練的依從性，短期內(nèi)有助于改善踝關(guān)節(jié)功能。但Miller等[19]評估了25例踝關(guān)節(jié)骨折合并脛腓聯(lián)合韌帶損傷而接受脛腓聯(lián)合螺釘固定+鋼板內(nèi)固定患者的踝關(guān)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運動度和功能預(yù)后分數(shù)在螺釘移除術(shù)后2周顯著改善，但是在術(shù)后12周時，癥狀改善進入平臺期。

本研究的局限性在于：①沒有與常規(guī)切開下脛腓螺釘取出組對照，從傷口感染率、下脛腓脫位復(fù)發(fā)再手術(shù)率、切口大小、手術(shù)時間等方面進行比較；②缺乏CT評估，雖然在常規(guī)X線片上下脛腓間隙不受體位及投射角度的影響，但軸位CT測量準確性更高；③踝關(guān)節(jié)功能評估未進行多角度評價。上述局限性應(yīng)在今后的研究中繼續(xù)完善。

綜上所述，雖然目前沒有證據(jù)顯示下脛腓螺釘斷裂殘端殘留體內(nèi)有任何異常情況，但本研究顯示，術(shù)后8～12周取出下脛腓螺釘既可促進踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，又不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及踝穴間隙變化，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Dubin JC, Comeau D, McClelland RI, Dubin RA, Ferrel E. Lateral and syndesmotic ankle sprain injuries: a narrative literature review. J Chiropr Med，2011，10(3):204-219.

[2]Rammelt S, Obruba P.An update on the evaluation and treatment of syndesmotic injuries.Eur J Trauma Emerg Surg，2015，41(6):601-614.

[3]Van Heest TJ, Lafferty PM.Injuries to the ankle syndesmosis.J Bone Joint Surg Am,2014,96(7):603-613.

[4]華玉忠.中藥外敷治療急性踝部韌帶損傷——附98例報告.新醫(yī)學(xué),2009,40(12):809-810.

[5]Schepers T. To retain or remove the syndesmotic screw: a review of literature. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(7):879-883.

[6]Stuart K, Panchbhavi VK. The fate of syndesmotic screws. Foot Ankle Int,2011,32(5):519-525.

[7]Hamid N, Loeffler BJ, Braddy W, Kellam JF, Cohen BE, Bosse MJ. Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis:the effect of the syndesmosis screw. J Bone Joint Surg Br, 2009,91(8):1069-1073.

[8]Choi Y, Kwon SS, Chung CY, Park MS, Lee SY, Lee KM. Preoperative radiographic and CT findings predicting syndesmotic injuries in supination-external rotation-type ankle fractures.J Bone Joint Surg Am, 2014,96(14):1161-1167.

[9]李克鋒,郭英,吳繼昆,李律宇,郭磊,張俊,張欣銘. CT掃描在下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)治療中的應(yīng)用價值. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(10):981-982.

[10]范里,陶海鷹，彭昊，劉世清，任岳. 下脛腓聯(lián)合分離固定螺釘斷裂的治療.中國骨傷,2004,17(8):479-480.

[11]Andersen MR, Frihagen F, Madsen JE, Figved W.High complication rate after syndesmotic screw removal.Injury, 2015,46(11):2283-2287.

[12]Boyle MJ, Gao R, Frampton CM, Coleman B.Removal of the syndesmotic screw after the surgical treatment of a fracture of the ankle in adult patients does not affect one-year outcomes: a randomised controlled trial.Bone Joint J,2014,96(12):1699-1705.

[13]Kaftandziev I, Spasov M, Trpeski S, Zafirova-Ivanovska B, Bakota B.Fate of the syndesmotic screw-search for a prudent solution.Injury,2015,46 (6):S125-S129.

[14]Hsu YT, Wu CC, Lee WC, Fan KF, Tseng IC, Lee PC.Surgical treatment of syndesmotic diastasis: emphasis on effect of syndesmotic screw on ankle function.Int Orthop,2011,35(3):359-364.

[15]Jordan TH, Talarico RH, Schuberth JM. The radiographic fate of the syndesmosis after trans-syndesmotic screw removal in displaced ankle fractures. J Foot Ankle Surg,2011,50(4):407-412.

[16]Magan A, Golano P, Maffulli N, Khanduja V.Evaluation and management of injuries of the tibiofibular syndesmosis.Br Med Bull,2014,111(1):101-115.

[17]Hunt KJ. Syndesmosis injuries. Curr Rev Musculoskelet Med, 2013,6(4):304-312.

[18]Gennis E, Koenig S, Rodericks D, Otlans P, Tornetta P.The fate of the fixed syndesmosis over time. Foot Ankle Int,2015,36(10):1202-1208.

[19]Miller AN, Paul O, Boraiah S, Parker RJ, Helfet DL, Lorich DG. Functional outcomes after syndesmotic screw fixation and removal. J Orthop Trauma, 2010,24(1):12-16.

(本文編輯：洪悅民)

Effect of minimally invasive removal of syndesmotic screw on mortise clear space after ankle fracture surgery

DengYinshuan,FanYu，YangXiaojie,GaoQiuming,TangKanglai.

DepartmentofOrthopedics,theOrthopedicSurgeryInstituteofChinesePLA,LanzhouGeneralHospital,Lanzhou730050,China

，TangKanglai,E-mail:tangkanglai@hotmail.com

Objective To evaluate the effect of minimally invasive removal of syndesmotic screw upon ankle mortise clear space and ankle joint stability after ankle fracture surgery. Methods Forty patients who underwent body surface landmark-assisted minimally invasive removal of syndesmotic screw and were well healed after ankle fracture surgery were recruited in this study. Body surface landmark-assisted minimally invasive removal of syndesmotic screw was performed at 8 to 12 weeks after ankle fracture surgery and the effect upon mortise clear space was assessed in 40 cases. Results Stage I wound healing was achieved in 40 patients without postoperative complications of infection, breakage or slip of screw or difficulty of screw removal and syndesmotic recurrences. The time of full weight-bearing walk was 7 to 14 d after surgery. Forty patients were followed up for 8 to 26 months. The severity of pain was significantly alleviated at postoperative 1 month in all cases. The tibiofibular overlap distance (F=0.626,P=0.599), the tibiofibularclear space (F=1.023,P=0.385) and the medial clear space (F=1.983,P=0.132) did not significantly differ among before surgery, at postoperative 1 month, at the time of removal of fixation plate and the final follow-up. The mean visual analogue scale (VAS) score was 4.5±0.1 before surgery, significantly decreased to 1.0±0.1 at the final follow-up (P<0.008). American Orthopedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS) was 69.6±0.9 before surgery, significantly increased to 87.5±0.6 at the final follow-up (P<0.008). Conclusion At 8 to 12 weeks after ankle fracture surgery, minimally invasive removal of syndesmotic screw exerts mild effect upon mortise clear space and ankle joint stability.

Syndesmotic screw; Removal; Ankle mortise clear space；Ankle

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.12.006

軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生課題(CLZ14JA05)

730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院骨科/全軍骨科研究所(鄧銀栓，楊小杰，高秋明)；730050 蘭州，蘭州軍區(qū)機關(guān)門診部(樊宇)；400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科/全軍矯形外科中心(唐康來)

，唐康來，E-mail: tangkanglai@hotmail.com

2016-07-30)