梅華鮮 李永勝 陳正平 黃中會 劉鳳丹

·臨床研究論著·

急性中毒合并橫紋肌溶解癥的危險因素分析

梅華鮮 李永勝 陳正平 黃中會 劉鳳丹

目的 探討急性中毒患者并發(fā)橫紋肌溶解癥(RM)的危險因素。方法 回顧性分析195例急性中毒患者的臨床資料，根據(jù)入院時是否合并RM分為RM組和非RM組，比較2組患者的臨床資料，選擇有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(P<0.05)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果 入選的195例急性中毒患者中，44例并發(fā)RM, 發(fā)生率為22.6%。單因素分析結(jié)果顯示，2組患者的性別、年齡、血乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者在藥物種類、血鉀、血鈉、APACHE Ⅱ評分、是否合并昏迷、抽搐、感染及缺血缺氧方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示，昏迷、抽搐、缺血缺氧是急性中毒患者并發(fā)RM的獨(dú)立危險因素。結(jié)論 急性中毒患者發(fā)生RM與合并昏迷、抽搐、缺血缺氧存在密切的相關(guān)性。對合并上述危險因素的患者進(jìn)行早期防治有重要意義。

中毒；橫紋肌溶解癥；危險因素

橫紋肌溶解癥(RM)是指各種原因?qū)е碌募〖?xì)胞的破壞和崩解，細(xì)胞內(nèi)成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，進(jìn)而引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷等組織器官損害等一系列綜合癥[1]。據(jù)文獻(xiàn)記載, 多達(dá)150種藥物會對肌肉產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害[2]。目前臨床上關(guān)于中毒合并RM的相關(guān)報道較多，但是否所有藥物誘導(dǎo)的RM報道真的與藥物相關(guān)，值得商榷。有學(xué)者認(rèn)為在過量用藥背景下，常伴隨一些特殊情況，這些情況本身就會導(dǎo)致或促進(jìn)急性肌壞死的形成[3]。中毒患者并發(fā)RM的機(jī)制仍不完全清楚，值得進(jìn)一步研究。本文選取收入我院ICU的195例急診中毒患者為研究對象，探討藥物中毒發(fā)生RM的危險因素，從而為疾病的預(yù)防、診斷、治療提供相關(guān)依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年3月至2016年3月收住本院ICU的符合急性中毒診斷的患者，排除年齡<18歲，住院時間<48 h，既往服用他汀類藥物、長期酗酒、糖尿病及合并急性心腦血管事件的患者。

二、相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中毒：有明確的中毒史(包括人體接觸、吸入或食入一定量毒物或過量的藥物、變質(zhì)或含毒食物，或被某些含毒的物質(zhì)、昆蟲咬傷或蟄傷)；有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)改變。

RM：①有引起RM的病史，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力等；②血清肌酸激酶升高超過正常值上限5倍；③肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；④除外急性心肌損傷、腦血管意外引起的肌酸激酶及肌紅蛋白升高。符合①、②、④條即可診斷；③有助于確定診斷[4]。

缺血缺氧：中毒患者合并呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭即考慮存在缺血缺氧。呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，PaO2低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 或伴有PaCO2高于 50 mm Hg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況。循環(huán)衰竭的標(biāo)準(zhǔn)參照修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的循環(huán)系統(tǒng)條目：收縮壓低于90 mm Hg，持續(xù)1 h以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定[5]。

三、研究方法

對于符合中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，入院當(dāng)天記錄患者的基本資料(姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史、服藥的種類)、生命體征指標(biāo)及臨床癥狀、并采血送檢實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測肌酶指標(biāo)(肌酸激酶、肌紅蛋白)、血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化指標(biāo)(電解質(zhì)、肝、腎功能)。取入院24 h內(nèi)的最差值行APACHEⅡ評分。根據(jù)是否合并RM分為2組，比較2組患者的臨床資料。

四、治療措施

根據(jù)急性中毒的搶救治療原則，常規(guī)采取清洗、洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等措施促進(jìn)毒素排出、預(yù)防毒素再吸收；予靜脈輸液以降低血中毒物的濃度，使用血液凈化措施(血液灌流)促進(jìn)毒物排泄；對中毒類型明確的患者，盡早足量使用適當(dāng)?shù)奶禺愋越舛緞?；合并MODS的給予臟器功能支持(呼吸機(jī)、血液凈化治療)。對嚴(yán)重腫脹部位行筋膜切開術(shù)，充分減壓并清除壞死組織。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、RM組和非RM組臨床資料比較

本研究納入急性中毒患者195例，男性81例，女性114例，年齡(45.63±16.54)歲。中毒病因：有機(jī)磷中毒68例，百草枯中毒49例，抗精神病藥物中毒20例，蛇咬/蜂蜇傷18例，一氧化碳中毒6例，酒精中毒8例，鼠藥中毒9例，其他17例。其中合并RM 44例，發(fā)生率22.6%。

2組患者的性別、年齡、血乳酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者在藥物種類、血鈉、血鉀、APACHEⅡ評分、是否合并昏迷、抽搐、感染及缺血缺氧方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

二、急性中毒患者并發(fā)RM的危險因素分析

將單因素分析篩選出的可能導(dǎo)致RM發(fā)生的相關(guān)變量納入多因素Logistic回歸模型，采用條件后退分析法，變量入選標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，最終納入模型的結(jié)果顯示，昏迷、抽搐、缺血缺氧是急性中毒患者并發(fā)RM的獨(dú)立危險因素，見表2。

討 論

RM不僅見于創(chuàng)傷，在非創(chuàng)傷性疾病中的發(fā)病率更高，是創(chuàng)傷性RM的5倍[6]。非創(chuàng)傷性RM的病因較多，藥物、酒精濫用大約占80%[7]。藥物導(dǎo)致RM的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，目前公認(rèn)途徑是直接損傷肌細(xì)胞膜和(或) 干擾細(xì)胞能量代謝[8]。RM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可無任何癥狀，也可出現(xiàn)危及生命的高鉀血癥、急性腎衰竭。僅10%的患者可以出現(xiàn)典型的三聯(lián)征(肌痛、無力、肌紅蛋白尿)，50%的患者可沒有肌痛，而以茶色尿起病[6，9]。文獻(xiàn)報道RM的死亡率約10%，盡早識別是治療的關(guān)鍵[10]。本文旨在研究急性中毒并發(fā)RM的危險因素，從而為疾病的防治提供依據(jù)。

表1 RM組和非RM組患者臨床資料比較

注：aFisher確切概率法

表2 RM組和非RM組患者臨床資料的多因素回歸分析結(jié)果

本研究通過對急性中毒合并RM的單因素分析顯示，RM組與非RM組患者在昏迷、抽搐、感染及缺血缺氧的發(fā)生率、血鈉、血鉀、藥物種類、APACHEⅡ評分方面的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，昏迷、抽搐、缺血缺氧是急性中毒患者并發(fā)RM的獨(dú)立危險因素。

昏迷患者由于意識的喪失，往往呈固定體位或被動性強(qiáng)制體位，四肢或軀干肌肉豐富的部位長時間受外力壓迫，造成肌肉細(xì)胞的缺血、變性及壞死?；杳?、肢體受壓是急性中毒并發(fā)RM的誘因，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[13]。

能夠引起肌顫或者抽搐的藥物較多，本研究中以有機(jī)磷類、致痙攣類鼠藥為主。抽搐是急性中毒患者并發(fā)RM的獨(dú)立危險因素，分析原因如下：長時間、高強(qiáng)度的機(jī)械性肌肉收縮 ,肌肉纖維受到過度牽拉，可導(dǎo)致橫紋肌結(jié)構(gòu)受損；肌肉過度收縮引起肌肉高熱，增加代謝率和ATP消耗,提高降解酶的活力，使橫紋肌細(xì)胞更易發(fā)生損傷[14]。

藥物中毒合并呼吸、循環(huán)衰竭時，可出現(xiàn)全身臟器組織的缺血缺氧，肌肉組織亦常常受累。缺血缺氧通過干擾肌細(xì)胞能量代謝，造成細(xì)胞質(zhì)子泵(Na-K泵、Na-Ca泵)的功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣的超載，一方面激活細(xì)胞內(nèi)鈣依賴性酶，破壞細(xì)胞及細(xì)胞器膜，另一方面出現(xiàn)病理性的肌紅蛋白和肌動蛋白間相互作用導(dǎo)致肌細(xì)胞持續(xù)收縮和能量耗竭，最終出現(xiàn)肌細(xì)胞死亡[15-16]。Harris等(1986年)通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí), 骨骼肌細(xì)胞缺血1.5 h可完全恢復(fù), 缺血2 h出現(xiàn)肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷，但代謝功能尚可完全恢復(fù)，缺血超過7 h將造成不可逆的肌肉損傷。

既往文獻(xiàn)報道，電解質(zhì)紊亂(如高鈉血癥、低鉀血癥、低鈉血癥等)、感染也可導(dǎo)致RM[17-18]。本研究亦表明，RM組患者的血電解質(zhì)水平、合并感染的幾率與非RM組相比，存在統(tǒng)計學(xué)差異，但回歸方程未證實(shí)電解質(zhì)紊亂、感染是急性中毒合并RM的獨(dú)立危險因素。文獻(xiàn)報道的電解質(zhì)異常相關(guān)的RM多發(fā)生在各種誘因?qū)е碌膰?yán)重電解質(zhì)紊亂的患者(如血鉀<2.0 mmol/L)[19]。而本研究納入的對象中無嚴(yán)重血電解質(zhì)異?；颊?；大多患者在發(fā)病早期即被及時送醫(yī)，疾病早期合并感染的數(shù)目較少，感染的癥狀較輕；另外，本研究樣本量偏小，仍有待于進(jìn)一步開展大規(guī)模臨床研究來驗(yàn)證。

綜上所述，中毒患者常常合并RM，其臨床表現(xiàn)不典型，易漏診，早期防治有著重要意義，故需要引起臨床醫(yī)生的重視?；杳?、抽搐、缺血缺氧是急性中毒患者并發(fā)RM的獨(dú)立危險因素，對合并上述危險因素的患者進(jìn)行早期防治有重要意義。

[1]Parekh R, Care DA, Tainter CR. Rhabdomyolysis: advances in diagnosis and treatment. Emerg Med Pract，2012，14(3):1-15.

[2]Curry SC, Chang D, Connor D. Drug- and toxin-induced rhabdomyolysis. Ann Emerg Med，1989，18(10)：1068-1084.

[3]章霞，孫浩珍，史美甫. 藥物引起的橫紋肌溶解. 中國藥業(yè)，2000，9(9):11-13.

[4]高偉波，曹寶平，薛曉艷，朱繼紅. 59例橫紋肌溶解癥臨床分析. 中國急救醫(yī)學(xué), 2011, 31(11):1011-1014.

[5]孫廷強(qiáng)，趙曙光，張燈亮，于海濤，陳秀芹，郭偉. 急性有機(jī)磷中毒致循環(huán)衰竭的血流動力學(xué)變化. 臨床急診雜志，2013，14(12): 604-606.

[6]金朝，蒲傳強(qiáng). 非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的病因及發(fā)病機(jī)制. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40(2):180-183.

[7]Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore)，2005，84(6):377-385.

[8]Al-Ismaili Z, Piccioni M, Zappitelli M. Rhabdomyolysis: pathogenesis of renal injury and management. Pediatr Nephrol，2011，26(10):1781-1788.

[9]Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med，2009，361(1):62-72.

[10]Zutt R, van der Kooi AJ, Linthorst GE, Wanders RJ, de Visser M. Rhabdomyolysis: review of the literature. Neuromuscul Disord，2014，24(8)：651-659.

[12]黃新文，王晉鵬，王百辰. 昏迷合并橫紋肌溶解癥29例臨床分析. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(8):905-906.

[13]迪曉霞，李鑫銘. CO中毒致橫紋肌溶解癥并周圍神經(jīng)損害13例臨床分析. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，44(1): 48-50.

[14]史艷莉，何小玲，郭莉. 運(yùn)動性橫紋肌溶解癥. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(6):1123-1126.

[15]Keltz E, Khan FY, Mann G. Rhabdomyolysis. The role of diagnostic and prognostic factors. Muscles Ligaments Tendons J, 2014，3(4): 303-312.

[16]Zhang MH. Rhabdomyolosis and its pathogenesis. World J Emerg Med，2012，3(1): 11- 15.

[17]Torres PA, Helmstetter JA, Kaye AM, Kaye AD. Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Ochsner J，2015，15(1):58-69.

[18]黎鳳珍，黃知敏，李延兵. 暴發(fā)性1型糖尿病合并橫紋肌溶解癥1例報道. 新醫(yī)學(xué),2011，42(2):111-113.

[19]Balhara K S, Highet B, Omron R. Hypokalemia causing rhabdomyolysis in a patient with short bowel syndrome. J Emerg Med，2015，48(4): e97-e99.

(本文編輯：楊江瑜)

Clinical analysis of risk factors of acute poisoning complicated with rhabdomyolysis

MeiHuaxian,LiYongsheng,ChenZhengping,HuangZhonghui,LiuFengdan.

TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalUniversity,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

，LiYongsheng,E-mail:ysli@tjh.tjmu.edu.cn

objective To explore the risk factors of acute poisoning patients presenting with rhabdomyolysis (RM). Methods Clinical data of 195 patients with acute poisoning were retrospectively analyzed. According to the incidence of RM or not, all patients were divided into the RM and non-RM groups. Clinical data were statistically compared between two groups. The variables with statistical significance (P<0.05) were subject to multivariate logistic regression analysis. Results Among 195 patients with acute poisoning, 44 patients developed RM with an incidence rate of 22.6%. Univariate analysis revealed that sex, age and serum lactic acid level did not significantly differ between two groups (allP>0.05). Drug category，serum sodium level，serum potassium level，APACHE Ⅱ score, whether complicated with coma, convulsion, infection, ischemia and anoxia or not significantly differed between two groups (allP<0.05). Multivariate regression analysis demonstrated that complicated with coma, convulsion, ischemia and anoxia were independent risk factors of acute poisoning complicated with RM. Conclusions The incidence of RM in patients diagnosed with acute poisoning is significantly correlated with coma, convulsion, ischemia and anoxia. Early prevention and treatment is of clinical significance for acute poisoning patients presenting with these complications.

Poison; Rhabdomyolysis; Risk factor

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.12.010

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診/重癥醫(yī)學(xué)科

，李永勝，E-mail:ysli@tjh.tjmu.edu.cn

2016-07-06)