羅爾丹 李林貴 卞 鷹

1.澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門 999078 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 寧夏銀川 750004

·基層衛(wèi)生·

西部農(nóng)村鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥的地區(qū)差異研究

羅爾丹1李林貴2卞 鷹1

1.澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門 999078 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 寧夏銀川 750004

目的：通過分析西部農(nóng)村鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)其用藥的合理程度，探討其中存在的地區(qū)差異現(xiàn)象，分析其原因，并提出相應(yīng)的建議。方法：選取西部七個(gè)省(自治區(qū))農(nóng)村地區(qū)57家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，隨機(jī)抽取11 495張門診處方數(shù)據(jù)，依照WHO針對(duì)發(fā)展中國(guó)家制定的合理用藥參考標(biāo)準(zhǔn)，描述各地合理用藥整體情況，比較各地不合理用藥情況的差異。結(jié)果：中國(guó)西部七省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均單張?zhí)幏接盟?.7種；抗菌藥物處方和注射處方比例分別高達(dá)59.5%和33.5%，均顯著超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值。不同地區(qū)不合理用藥情況存在差異，其中新疆的不合理用藥情況較其他省(自治區(qū))而言更為嚴(yán)重，其抗菌藥物處方比例為77.3%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值230.3%；處方基本藥物比例為43.0%，低于WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值50.6%；處方費(fèi)用平均為119.5元，是其他省份的3倍以上。廣西激素處方比例高達(dá)16.6%，是其他省(自治區(qū))的兩倍，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值232.0%。西藏地區(qū)除抗菌藥物處方比例超標(biāo)以外，其他均符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：由于地區(qū)特點(diǎn)和衛(wèi)生政策在地區(qū)間的落實(shí)情況不同，我國(guó)西部農(nóng)村鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥情況存在地區(qū)差異，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整衛(wèi)生政策，落實(shí)各地基本藥物財(cái)政補(bǔ)貼，將合理用藥納入醫(yī)療工作的績(jī)效評(píng)估體系，改善各地用藥的合理性。

合理用藥； 地區(qū)差異； 農(nóng)村； 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 處方

藥品的合理使用關(guān)乎人類健康，是非常重要的健康議題。WHO將合理用藥(Rational Use of Drugs，RUD)定義為“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低”，并強(qiáng)調(diào)基本藥物政策和臨床合理用藥相結(jié)合。[1]

然而，藥品的實(shí)際使用情況卻讓人擔(dān)憂，根據(jù)WHO的調(diào)查，全球有超過半數(shù)的藥品都存在不合理的處方、配制和銷售情況，同時(shí)，全球約三分之一的人口難以獲得基本藥物的資源。[1,2]我國(guó)不合理用藥的現(xiàn)象也十分突出，相關(guān)研究顯示，12%～32%的用藥者存在不合理用藥的情況，其中，抗生素的使用一半以上都不合理。[3]藥品不合理使用已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題，也是造成我國(guó)“看病貴”問題的原因之一。[4]

目前大量針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方的橫斷面調(diào)查均顯示，農(nóng)村不合理用藥相當(dāng)普遍，其中抗生素、激素和靜脈注射給藥方式濫用等問題尤其嚴(yán)峻。[5]一方面，我國(guó)西部農(nóng)村人口數(shù)量龐大，而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥直接影響居民健康，因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的合理使用具有重要意義。[6]另一方面，現(xiàn)階段對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥在不同地區(qū)之間的比較研究還不多見，因此，本研究對(duì)于了解農(nóng)村地區(qū)合理用藥的地域特點(diǎn)和地區(qū)差異具有一定的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究為回顧性研究，在中國(guó)西部七個(gè)省(自治區(qū))開展抽樣調(diào)查，分別是甘肅省、廣西壯族自治區(qū)、貴州省、寧夏回族自治區(qū)、四川省、西藏自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)。每個(gè)省(自治區(qū))根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(人均GDP)好、中、差，分別抽取3個(gè)樣本縣，每個(gè)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)人口數(shù)量從大到小排列，采用系統(tǒng)抽樣的方法抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樣本衛(wèi)生院；在上述各樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)按處方號(hào)隨機(jī)抽取2011年門診處方每月15張，每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)理論上共抽取180張，實(shí)際錄入的有效門診處方共11 495張。處方信息主要包括：處方日期、患者性別和年齡、患者診斷、中成藥和西藥品種數(shù)、針劑品種數(shù)、是否輸液和使用激素、基本藥物品種數(shù)、藥費(fèi)金額及處方總金額。將上述處方信息整理后導(dǎo)入SPSS軟件進(jìn)行分析。

1.2 數(shù)據(jù)分析

依據(jù)世界衛(wèi)生組織基本藥物行動(dòng)委員會(huì)(WHO/DAP)編寫的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]，確定本研究門診處方數(shù)據(jù)中的合理用藥國(guó)際指標(biāo)：平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、注射處方比例、激素處方比例、處方基本藥物比例和平均處方費(fèi)用。將這些指標(biāo)的實(shí)際值與WHO相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，描述醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品合理使用的情況，并采用F檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)不同省(自治區(qū))的各項(xiàng)合理用藥指標(biāo)值的差異性進(jìn)行檢驗(yàn)，比較不同省(自治區(qū))不合理用藥程度的差異。

2 結(jié)果

2.1 西部七省(自治區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方合理用藥整體情況

將各省(自治區(qū))的門診處方按一定比例抽取(使每個(gè)地區(qū)樣本中各級(jí)別和各類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重相同)，采用上述合理用藥國(guó)際指標(biāo)對(duì)樣本總體的合理用藥各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制訂的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較(表1)。整體來(lái)看，西部農(nóng)村鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、注射處方比例三個(gè)指標(biāo)上均超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的上限，是處方不合理用藥的表現(xiàn)。

表1 各省(自治區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方合理用藥整體情況

2.2 西部七省(自治區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方用藥品種數(shù)

單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)用來(lái)衡量過多給藥的程度。各省(自治區(qū))單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)平均為3.7種，超出WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn)范圍平均值68.2%。采用F檢驗(yàn)分析各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方的平均用藥品種數(shù)(表2)。

由表2可見，各省(自治區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除西藏外，其余各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均存在給藥過多的情況；其中，四川為4.9種，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值122.7%，甘肅和廣西均為4.1種，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值86.4%。

表2 各省(自治區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方用藥品種數(shù)

2.3 西部七省(自治區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥、注射藥、激素藥和基本藥物使用情況

抗菌藥物和注射藥物是容易被過度使用且對(duì)藥費(fèi)影響較大的藥物，而處方基本藥物比例反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療實(shí)踐上遵從國(guó)家藥物政策的程度。采用卡方檢驗(yàn)分析各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方中抗菌藥物處方、注射處方、激素處方比例和處方基本藥物比例(表3)。

表3 各省抗菌藥物處方、注射藥物處方、激素處方比例和處方基本藥物比例(%)

在抗菌藥物處方比例方面，七省(自治區(qū))的抗菌藥物處方比例平均值高達(dá)59.5%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值154.3%。各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方比例差異有顯著性(P<0.05)，其中最高者為新疆(77.3%)，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值230.3%，提示農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在抗菌藥物濫用情況。

在注射處方比例方面，七省(自治區(qū))注射處方比例平均值為33.5%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值78.2%。各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注射處方比例差異有顯著性(P<0.05)。主要體現(xiàn)在，除西藏外，其余各省(自治區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射處方比例均超出WHO標(biāo)準(zhǔn)范圍，其中最高者新疆為47.6%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值153.2%，提示當(dāng)?shù)乜赡艽嬖趪?yán)重注射藥物過度使用的情況。

在激素處方比例方面，各省(自治區(qū))激素處方比例平均值符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激素處方比例差異有顯著性(P<0.05)。其中廣西激素處方比例為16.6%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值232.0%，除廣西外，其他各地激素處方比例均符合WHO標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明總體激素使用情況較為合理。

各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方基本藥物比例差異有顯著性(P<0.05)。新疆、四川、甘肅、寧夏處方基本藥物比例低于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，其中新疆為43.0%，低于WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值50.6%，提示當(dāng)?shù)鼗舅幬镎呖赡艽嬖谝欢ǖ膯栴}。

2.4 西部七省(自治區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均處方費(fèi)用

平均處方費(fèi)用是重要的合理用藥指標(biāo)，不僅能夠反映藥品的使用和衛(wèi)生服務(wù)的利用情況，還顯示居民治療疾病的可負(fù)擔(dān)性。對(duì)各省(自治區(qū))處方費(fèi)用進(jìn)行分析，平均處方費(fèi)用為44.9元，中位數(shù)為22.77元，其中超過100元的處方占總處方數(shù)量的7.6%。

對(duì)原始數(shù)據(jù)做頻數(shù)分布圖，可見其呈現(xiàn)明顯的正偏態(tài)分布，進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈現(xiàn)近似正態(tài)分布(圖1)。處方費(fèi)用95%可信區(qū)間為(22.3，23.5)。有關(guān)處方費(fèi)用合理性的研究顯示，處方費(fèi)用的95%可信區(qū)間為處方費(fèi)用的實(shí)際合理范圍[8-9]，即平均處方費(fèi)用在22.3～23.5之間較為合理。

圖1 經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的處方費(fèi)用

1993年第一次全國(guó)衛(wèi)生調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)平均處方費(fèi)用為11.54元[10]； 2005年對(duì)西部貧困地區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示的平均處方費(fèi)用為32.6元[9]；根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2008年全國(guó)農(nóng)村門診平均處方費(fèi)用為32.5元[11]；本研究中各省(自治區(qū))的平均處方費(fèi)用為39.3元，均高于上述調(diào)查結(jié)果，一定程度上說(shuō)明農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平均處方費(fèi)用的控制上不理想，農(nóng)村居民的疾病負(fù)擔(dān)仍然較重。

采用F檢驗(yàn)分析各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方的平均處方費(fèi)用，結(jié)果如表4。

表4 各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診平均處方費(fèi)用

由表4可見，各省(自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診平均處方費(fèi)用有差異(P<0.05)，其中新疆(119.5元)是其他各省(自治區(qū))的3倍左右。通過進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，新疆100元以上的處方占處方總數(shù)的46.9%，而其他各地的比例為1.6%～15.5%之間；新疆200元以上的處方占處方總數(shù)的16.1%，而其他地區(qū)僅為0%～3.7%。因此，新疆的高額處方數(shù)量多導(dǎo)致總體處方費(fèi)用高于其他地區(qū)。

3 討論

3.1 不同地區(qū)用藥合理程度存在差異的可能原因

不同省(自治區(qū))的不合理用藥嚴(yán)重程度存在差異。其中，新疆的不合理用藥情況較其他省(自治區(qū))而言更為嚴(yán)重，突出體現(xiàn)在抗菌藥物的使用量過大，處方基本藥物比例過低，且平均處方費(fèi)用高，是其他省(自治區(qū))平均值的3倍以上。廣西的不合理用藥情況也較為嚴(yán)峻，其主要問題為激素處方比例超標(biāo)率是其他省(自治區(qū))的兩倍。而西藏地區(qū)除了抗菌藥物處方超標(biāo)以外，其他均符合WHO標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)其他地區(qū)而言用藥較為合理。甘肅、貴州、寧夏和四川的不合理用藥情況則較為相似。

造成這類差異的可能因素有很多。對(duì)上文所述的各地高額處方的診斷信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，新疆的處方中，與手術(shù)和急救相關(guān)的診斷，如先天性心臟病手術(shù)、胰腺切除術(shù)、突發(fā)腦梗死、中風(fēng)、闌尾炎及各類腫瘤等，遠(yuǎn)多于其他地區(qū)。麥爾當(dāng)·艾力木等對(duì)新疆鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用情況的研究顯示，從2007—2011年，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)利用率逐年增加，其手術(shù)開展情況高于全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均水平。[12]同時(shí)，2011年是新疆救治先心病患兒的“春苗工程”起始年，相關(guān)研究顯示，由于新疆先心病患兒存在并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，該項(xiàng)救治行動(dòng)也增加了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)先心病等手術(shù)的覆蓋面。[13]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)開展的增加不僅總體上提升了處方費(fèi)用，也使得抗生素的使用量增加，間接導(dǎo)致處方基本藥物的比例降低。因此，針對(duì)各地不同的政策可能成為地區(qū)間合理用藥差異的原因。

其次，基本藥物政策在當(dāng)?shù)貙?shí)施情況也是影響部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用的重要因素之一。對(duì)新疆基本藥物使用情況的調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)行基本藥物制度后的補(bǔ)償機(jī)制信心不足，反映出基本藥物等政策的實(shí)施上還存在問題。[14]同時(shí)，由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資本構(gòu)成等原因，新疆地區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院此時(shí)尚未進(jìn)行“收支兩條線”等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)層面的改革，仍存在通過藥費(fèi)創(chuàng)收的情況，也導(dǎo)致基本藥物的使用比例不高，與其他省(自治區(qū))形成了差距。

除此之外，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和自然環(huán)境也可能造成用藥的差異。以西藏自治區(qū)為例，其處方診斷信息中，各類炎癥占比較多，雖然有53.7%的處方含有抗菌藥物，但其中90.3%都僅有一種抗菌藥物，而其他省(自治區(qū))該比例僅70.0%，注射藥物和激素藥物也呈現(xiàn)相同的規(guī)律，也就是說(shuō)，同類型的藥物，西藏地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院絕大多數(shù)僅使用1種，而其他地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則聯(lián)用或重復(fù)使用的情況，導(dǎo)致了藥費(fèi)的差異。這很大程度上是由于西藏地區(qū)海拔高、經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)，導(dǎo)致長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥造成的，另外，西藏地廣人稀，氣候高寒干燥，環(huán)境相對(duì)封閉，因此耐藥菌株少，病源菌對(duì)藥物的敏感性高，也可能影響抗菌藥物的使用情況。同時(shí)，西藏農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品主要源于國(guó)家或軍隊(duì)配發(fā)及捐贈(zèng)的常用基本藥物，用藥量相對(duì)較小，聯(lián)合用藥品種也較少，因此造成不合理用藥的因素也較少[15]，綜上各種因素最終形成了西藏抗菌藥物使用量大，但品種單一，處方費(fèi)用較少的情況。

3.2 根據(jù)不同地區(qū)特點(diǎn)促進(jìn)合理用藥的建議

衛(wèi)生政策在實(shí)際執(zhí)行中可能會(huì)由于各種原因產(chǎn)生偏差。以國(guó)家基本藥物政策為例，作為一項(xiàng)政府對(duì)藥品生產(chǎn)、流通和使用進(jìn)行宏觀調(diào)控的手段，它是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要政府各部門的協(xié)同配合，及社會(huì)各界特別是廣大醫(yī)藥工作者的共同努力，才能充分發(fā)揮作用。[16]

根據(jù)本研究的結(jié)果以及相關(guān)文獻(xiàn)可以看出，我國(guó)部分農(nóng)村地區(qū)在基本藥物等政策的實(shí)施上還存在問題，因此衛(wèi)生部門在促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)合理用藥的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注地區(qū)差異，根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)調(diào)整衛(wèi)生政策。對(duì)于基本藥物政策實(shí)行較差的地區(qū)，政府部門應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)和完善針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助政策，尤其是貧困農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，有足夠的資金支持，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能夠在基本藥物制度下保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而不是通過大處方和高價(jià)藥品來(lái)創(chuàng)收。

對(duì)于經(jīng)濟(jì)貧困或各種原因造成缺醫(yī)少藥的地區(qū)，除了要保障基本藥品的供給以外，還應(yīng)注意在醫(yī)藥資源有限的情況下，經(jīng)濟(jì)、合理且有效地使用藥物，避免因誤用或不必要的藥品聯(lián)用而造成浪費(fèi)，因此需要不斷加強(qiáng)合理用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥的認(rèn)知程度，不僅促進(jìn)處方用藥的合理性，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮最大的作用，同時(shí)也為貧困地區(qū)的農(nóng)民節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支，減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這對(duì)于遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象也具有重要意義。

除了對(duì)農(nóng)村醫(yī)療工作者在合理用藥認(rèn)知上的提升以外，行為上的干預(yù)也要同步進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)采取更切實(shí)有效的措施，例如將合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)納入到員工的激勵(lì)機(jī)制中，醫(yī)療工作者能夠在個(gè)人績(jī)效的驅(qū)動(dòng)下對(duì)不合理用藥的處方行為進(jìn)行一定的控制和修正，逐漸提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的合理性，也是從結(jié)果輸出上控制不合理用藥的辦法之一?？傊谖覈?guó)農(nóng)村總體用藥合理性較差且各地情況迥異的背景下，只有因地制宜才能促進(jìn)合理用藥在不同地區(qū)更有效的實(shí)現(xiàn)。

3.3 合理用藥地區(qū)差異未來(lái)研究趨勢(shì)

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)合理用藥地區(qū)差異的研究較少，農(nóng)村地區(qū)尤甚，因此對(duì)于合理用藥地區(qū)差異的主要形式和特點(diǎn)的了解還不夠深入，例如合理用藥地區(qū)差異的人群分布、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型的分布，合理用藥地區(qū)差異的程度，以及描述和量化差異的方法，合理用藥地區(qū)差異形成的原因分析，經(jīng)濟(jì)因素和政策制度等因素對(duì)合理用藥地區(qū)差異的影響，以及抗菌藥物、注射藥物、處方費(fèi)用等指標(biāo)在合理用藥地區(qū)差異的形成中所扮演的角色等，都需要更加廣泛和深入的調(diào)查研究。

另一方面，由于不同地區(qū)用藥特點(diǎn)有其特殊性，合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)也應(yīng)該根據(jù)地區(qū)差異的客觀事實(shí)做進(jìn)一步細(xì)化，例如對(duì)不同地區(qū)合理用藥指標(biāo)的理想值或標(biāo)準(zhǔn)值的研究，以及各地合理用藥綜合評(píng)分體系的構(gòu)建，從而建設(shè)更加適合我國(guó)國(guó)情和地區(qū)特點(diǎn)的合理用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)。[17]同時(shí)，我國(guó)農(nóng)村合理用藥政策在不同地區(qū)的推行與實(shí)施，與這個(gè)過程中當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)利益集團(tuán)的態(tài)度、博弈及政治法律的背景息息相關(guān)，因此，找出合理用藥在不同地區(qū)的利益關(guān)鍵控制點(diǎn)對(duì)于促進(jìn)合理用藥尤為重要。[18]

4 結(jié)論

我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在不合理用藥現(xiàn)象，集中體現(xiàn)在抗生素和注射藥物的過量使用：平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)3.7種，超出WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn)范圍平均值68.2%；抗菌藥物處方比例高達(dá)59.5%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值154.3%；注射處方比例33.5%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值78.2%。不同省(自治區(qū))的用藥不合理程度存在差異，其中新疆的不合理用藥情況較其他省(自治區(qū))而言更為嚴(yán)重，其抗菌藥物處方比例為77.3%，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值230.3%；處方基本藥物比例為43.0%，低于WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值50.6%；其處方費(fèi)用為119.5元，是其他省(自治區(qū))平均值的3倍以上。廣西的不合理用藥情況也較為嚴(yán)峻，其主要問題為激素處方比例高達(dá)16.6%，是其他省(自治區(qū))的兩倍，超出WHO標(biāo)準(zhǔn)平均值232.0%。西藏地區(qū)除了抗菌藥物處方超標(biāo)以外，其他均符合WHO標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)其他地區(qū)而言用藥較為合理。

雖然西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在不合理用藥的情況，但每個(gè)地區(qū)面臨的最突出的問題并不相同，這與地區(qū)固有特點(diǎn)有關(guān)，也與衛(wèi)生政策在當(dāng)?shù)氐膶?shí)施情況有關(guān)。因此，衛(wèi)生部門在促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)合理用藥的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注地區(qū)差異，根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)調(diào)整衛(wèi)生政策。例如對(duì)于基本藥物政策執(zhí)行較差的地區(qū)，政府部門應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)和完善財(cái)政補(bǔ)助政策，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠有足夠的資金支持基本藥物制度下的運(yùn)行；對(duì)于貧困少藥的地區(qū)，應(yīng)開展用藥知識(shí)培訓(xùn)和普及，讓有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮最大的作用；對(duì)于醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)相對(duì)薄弱的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可將合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)納入到員工的激勵(lì)績(jī)效機(jī)制中；只有因地制宜才能促進(jìn)合理用藥在不同地區(qū)選擇更有效的實(shí)現(xiàn)。

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(編輯 薜云)

Regional differences of the rational use of drugs in rural healthcare facilities in western China

LUOEr-dan1，LILin-gui2，BIANYing1

1.InstituteofChineseMedicalSciences,UniversityofMacau,Macau999078,China2.SchoolofManagement,NingxiaMedicalUniversity,YinchuanNingxia750004,China

This study intends to analyze the prescriptions in rural health facilities in western China to evaluate the rational use of drugs and explore the regional differences in the rational drug use among rural areas in western China. A total of 11495 prescriptions were selected from 57 township hospitals in rural areas of 7 provinces in western China in 2011. Indicators were evaluated with the standard guidance of WHO to describe the rational drug use and estimate the differences in the rational drug use among these areas. The results of this investigation show that among all the 7 provinces, the average number of drugs per prescription was 3.7, and the percentage of prescriptions including antibiotics was 59.5%, which was 154.3% more than the average standard of WHO, and the percentage of prescriptions including injections was 37.7%, which was 78.2% more than the standard. Particularly, the indicators of rational drug use in Xinjiang was more critical than the others, as that the percentage of prescriptions including antibiotics in Xinjiang was 77.3%, which was 230.3% more than the standard, and the percentage of prescriptions including NEDL drugs in Xinjiang was 43.0%, which was 50.6% less than the standard. Guangxi was shown in the percentage of prescriptions including hormones, which is 16.6%, and twice more than the others. Tibet was more rational than the others in drug using. Based on the findings of this study, it is witnessed that there are regional differences in the rational use of drugs among rural health facilities in western China, showing that Xinjiang as serious irrational drug use, while Tibet as in relatively rational drug use. This study suggests that health policy should be adjusted based on regional characteristics, especially the fiscal subsidy of essential medicines should be implemented, and the rational drug use should be added into the performance evaluation of medical work.

Rational use of drugs; Regional difference; Rural; Healthcare facilities; Prescription

羅爾丹，女(1992年—)，碩士研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生政策。E-mail：luoerdan@sina.cn

卞鷹。E-mail：bianying@umac.mo

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.004

2016-06-22

2016-08-26