陳鳴聲 錢東福 馮占春

1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 211166 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

·基層衛(wèi)生·

西部少數(shù)民族地區(qū)居民災難性衛(wèi)生支出研究
——基于實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化模式前后的比較

陳鳴聲1錢東福1馮占春2

1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇南京 211166 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

目的: 探討我國西部少數(shù)民族地區(qū)實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式前后居民災難性衛(wèi)生支出的變化。方法：通過收集2011年和2014年家庭入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，利用世界銀行推薦的災難性衛(wèi)生支出分析方法，比較實施一體化管理前后不同界定標準下家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率、平均差距、相對差距和集中指數(shù)的變化情況，分析居民災難性衛(wèi)生支出變化和影響因素。結(jié)果：災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和平均差距呈下降趨勢，災難性衛(wèi)生支出相對差距變化不明顯；災難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)下降。結(jié)論：發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭密度和總體影響度減弱；實施一體化管理后，居民衛(wèi)生服務利用增加，但災難性衛(wèi)生支出呈現(xiàn)向貧困人群集中的趨勢；需要進一步調(diào)整醫(yī)保補償機制，完善西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式。

災難性衛(wèi)生支出；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化；西部少數(shù)民族地區(qū)

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理主要是在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。[1]自上世紀80年代起，我國在一些地區(qū)逐步開展了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的嘗試。[2, 3]2010年4月7日原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出了鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的目的、意義和主要內(nèi)容，要求各地積極推進。[4]但是《意見》對人口密度低、服務半徑廣的西部少數(shù)民族地區(qū)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理缺乏針對性。因此，不僅需要對西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式進行探索，而且需要對一體化管理模式的效果進行評估，從而完善當?shù)匦l(wèi)生服務一體化的適宜模式。

相關(guān)研究表明，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)一體化緊密度及聯(lián)系的合理化程度對居民的醫(yī)療費用負擔產(chǎn)生不同程度的影響。[5]鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)是西部少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的基礎，但存在醫(yī)療機構(gòu)間無序競爭、醫(yī)療行為不規(guī)范、藥品銷售渠道混亂、衛(wèi)生資源嚴重浪費、居民醫(yī)療經(jīng)濟負擔過重等問題。[6]因此，受美國中華醫(yī)學會(CMB)資助，我國青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)于2012年開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化試點工作。本研究旨在評估鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化政策對于控制當?shù)鼐用襻t(yī)療費用負擔的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2011年和2014年西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化基線調(diào)查和終末調(diào)查。選取青海、新疆和內(nèi)蒙古作為調(diào)查地區(qū)；考慮到青海省地理特點和民族生活習慣，將其分為農(nóng)區(qū)和牧區(qū)，因此共計4個調(diào)查樣本地區(qū)。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，在每個樣本地區(qū)選取經(jīng)濟水平較高和較低的樣本縣各一個；在樣本縣內(nèi)根據(jù)地理分布和經(jīng)濟水平抽取4個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再將樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的距離劃分為遠、中、近三類，每一類隨機抽取1個村作為樣本村，每樣本村隨機抽取15～20戶家庭進行入戶調(diào)查。2011年基線調(diào)查有效樣本家庭戶數(shù)1 474戶，2014年終末調(diào)查有效樣本家庭戶數(shù)1 592戶。

1.2 分析方法

采用世界銀行推薦的家庭災難性衛(wèi)生支出分析方法[7]，計算過程如下：

(1)災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率：指被界定為災難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比。假設X為家庭居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out-of-pocket, OOP)占家庭消費的百分比，Z為災難性衛(wèi)生支出的界定標準。如果X大于Z，該家庭則被認定為災難性衛(wèi)生支出家庭。建立變量Ei，如果Xi>Z，令Ei=1，否則Ei=0。計算公式如下：

其中：Hcat表示災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，N為樣本含量。

(2)災難性衛(wèi)生支出平均差距和相對差距：災難性衛(wèi)生支出差距等于發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭的OOP占家庭消費的百分比與界定標準之差。全部發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭的差距之和除以樣本家庭數(shù)，得到災難性衛(wèi)生支出平均差距，反映全社會災難性衛(wèi)生支出的嚴重程度；全部發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭的差距之和除以發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭數(shù)，得到災難性衛(wèi)生支出相對差距，反映對災難性衛(wèi)生支出家庭的嚴重程度。

(3)災難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)：集中指數(shù)反映研究對象的分布狀況，為了解災難性衛(wèi)生支出在不同經(jīng)濟水平家庭中的發(fā)生情況，通過計算災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和平均差距的集中指數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)災難性衛(wèi)生支出的分布特征。

其中，zi為一地區(qū)各家庭是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出及其與界定標準的差距，γ為其對應均值，Ri為按經(jīng)濟水平排序的人口累積百分比，β為相應的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率或平均差距的集中指數(shù)。β為正值時，表示災難性衛(wèi)生支出較多發(fā)生在富裕家庭或富裕家庭的災難性衛(wèi)生支出差距相對較大；β為負值時，表示災難性衛(wèi)生支出較多發(fā)生在貧困家庭或貧困家庭的災難性衛(wèi)生支出差距相對較大。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

基線調(diào)查時(2011年)平均家庭人口數(shù)4.22人，終末調(diào)查時(2014年)平均家庭人口數(shù)4.31人；表1為按人均家庭消費性支出分類的經(jīng)濟水平人群五分組，顯示各收入組的人均家庭消費性支出、醫(yī)藥費用、就診流向及其均值，其中2011年和2014年家庭消費性支出分別為18 815.95元和20 758.17元，醫(yī)藥費用平均為5 711.18元和5 037.39元；另外，實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理之前，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院就診比例分別為43.62%、24.83%和31.55%；實施一體化管理之后，該比例分別為68.52%、15.51%和15.97%(表1)。

表1 不同經(jīng)濟水平人群年均醫(yī)藥費用及就診流向

2.2 災難性衛(wèi)生支出狀況

為更好反映不同標準下西部少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)災難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況，根據(jù)國際經(jīng)驗，采用15%、25%、40%和60%作為災難性衛(wèi)生支出界定標準。[8]分析發(fā)現(xiàn)，相對于2011年，2014年當?shù)鼐用竦募彝碾y性衛(wèi)生支出發(fā)生率均有一定程度的下降，隨著界定標準的逐步提高，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率相應降低。就災難性衛(wèi)生支出平均差距而言，從2011年到2014年，當?shù)鼐用竦募彝碾y性衛(wèi)生支出平均差距均有一定程度降低，隨著界定標準的提高，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生差距逐漸縮小。就災難性衛(wèi)生支出相對差距而言，2011年與2014的變化程度不明顯，其中以15%和25%為界定標準，當?shù)鼐用竦募彝碾y性衛(wèi)生支出相對差距甚至略有擴大(表2)。

2.3 災難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)

根據(jù)災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)結(jié)果，在2011年，當界定標準分別為最低(15%)和最高(60%)時，集中指數(shù)為正值但沒有統(tǒng)計學意義，尚不能說明災難性衛(wèi)生支出較多發(fā)生在富裕家庭；當界定標準為25%和40%時，集中指數(shù)為正值且具有統(tǒng)計學意義，說明災難性支出主要發(fā)生于富裕家庭；至2014年，集中指數(shù)發(fā)生較大變化，各界定標準下，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)均為負值，且除60%界定標準外，均具有統(tǒng)計學意義，說明此時災難性衛(wèi)生支出主要發(fā)生在貧困家庭(表3)。

表2 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生狀況(%)

表3 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)

注：*P<0.05,**P<0.01。括號中為95%置信區(qū)間

根據(jù)災難性衛(wèi)生支出平均差距集中指數(shù)結(jié)果，在2011年，除界定標準為60%外，集中指數(shù)均為正值，但都不具有統(tǒng)計學意義，說明災難性衛(wèi)生支出差距在當?shù)馗魇杖胨郊彝サ姆植驾^均衡。至2014年，災難性衛(wèi)生支出平均差距集中指數(shù)均為負值。其中，當界定標準為15%和25%時，集中指數(shù)具有統(tǒng)計學意義，說明災難性衛(wèi)生支出平均差距在貧困家庭相對較大(表4)。

表4 災難性衛(wèi)生支出平均差距集中指數(shù)

注：*P<0.05,**P<0.01。括號中為95%置信區(qū)間

2.4 災難性衛(wèi)生支出多因素分析結(jié)果

以家庭是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出為因變量，以家庭是否包括慢性病患者、是否參加社會醫(yī)療保險、家庭人口數(shù)、就診距離、是否有政府補助、是否為貧困家庭、是否進行體育鍛煉為自變量，分別擬合不同災難性衛(wèi)生支出標準的二分類Logistic回歸模型。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2011年，家庭是否包括慢性病患者、是否為貧困家庭、是否進行體育鍛煉是不同標準災難性衛(wèi)生支出的影響因素。在2014年，就診距離、是否為貧困家庭、是否進行體育鍛煉是不同標準災難性衛(wèi)生支出的影響因素(表5，表6)。

表5 不同災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率Logistic 回歸模型比值比(2011年)

注：*P<0.05,**P<0.01

表6 不同災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率Logistic回歸模型比值比(2014年)

注：*P<0.05,**P<0.01

3 討論與建議

3.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化對居民災難性衛(wèi)生支出的影響

分析發(fā)現(xiàn)，實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理后，各界定標準下的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均有一定程度下降，說明發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭密度下降。災難性衛(wèi)生支出平均差距下降，反映當?shù)貫碾y性衛(wèi)生支出的總體影響程度下降。這主要是由于實施一體化管理后，縣衛(wèi)生行政機構(gòu)進行標準化村衛(wèi)生室建設，在機構(gòu)層面，要求每個行政村至少有一所標準化村衛(wèi)生室；在人員層面，要求每個村衛(wèi)生室配備一名鄉(xiāng)村醫(yī)生和兩名負責公共衛(wèi)生的防保人員。預防保健工作的重視，降低了疾病發(fā)病率，并在客觀上降低了災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。表1 顯示，實施一體化管理后，當?shù)鼐用衲昃t(yī)藥費用下降，并且除最低收入組外，其它各組醫(yī)藥費用均有一定幅度下降。同時，在村衛(wèi)生室就診比例上升，縣醫(yī)院就診比例下降。這是因為一體化管理要求當?shù)卮迕癜凑针p向轉(zhuǎn)診流程首先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室藥品和醫(yī)療器械的購置、使用和管理采用統(tǒng)一的購買渠道和管理標準，這些措施客觀上降低了居民醫(yī)療費用負擔，從而導致災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災難性衛(wèi)生支出平均差距的下降。但是研究同時發(fā)現(xiàn)，災難性衛(wèi)生支出相對差距并沒有下降，說明就發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭而言，居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出對于這些家庭的災難性打擊程度并沒有減弱。這可能是由于一體化管理雖然增強了當?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務可及性，但是就重大疾病而言，由于醫(yī)療保險補償政策等配套措施沒有完全跟進，對于此類居民尚無明顯效果。

3.2 災難性衛(wèi)生支出呈現(xiàn)向貧困人群集中的趨勢

就災難性衛(wèi)生支出的集中指數(shù)而言，無論是發(fā)生率，還是平均差距，在實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理之前，災難性衛(wèi)生支出呈現(xiàn)貧富均衡或集中在富裕人群的態(tài)勢；實施一體化管理之后，災難性衛(wèi)生支出呈現(xiàn)向貧困人群集中的趨勢，這主要是由于“混合”效果所致：一方面，一體化管理通過上述措施規(guī)范當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務提供行為、理順患者就醫(yī)流向、調(diào)整醫(yī)療服務價格，使得西部少數(shù)民族地區(qū)患者，尤其是低收入患者的就診意愿和就診行為提高，這屬于正向效果。但是另一方面，低收入患者衛(wèi)生服務利用的增加，導致其醫(yī)療費用的提高。通過表1發(fā)現(xiàn)，相對于其它收入群，最低收入群的醫(yī)藥費用不降反升；同時其收入水平又是最低，從而客觀上增加了其發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率。調(diào)查中亦發(fā)現(xiàn)，此種現(xiàn)象主要是雙向轉(zhuǎn)診制度時采取醫(yī)保杠桿補償策略，患者在上轉(zhuǎn)高級別醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)保補償比例逐次降低，而患者醫(yī)療費用負擔卻是逐次提高的。因此，研究結(jié)果提示，在一體化管理過程中不僅需要進一步完善醫(yī)保補償政策，而且需要針對低收入患者和重大疾病采取針對性的補償政策。

3.3 災難性衛(wèi)生支出影響因素分析

分析發(fā)現(xiàn)，在實施一體化管理之前，家庭內(nèi)是否有慢性病患者是災難性衛(wèi)生支出的影響因素，但在實施一體化管理之后，對家庭導致災難性衛(wèi)生支出不產(chǎn)生影響。這主要是由于當?shù)卦谶M行一體化管理過程中，將慢性病患者納入統(tǒng)一管理，不僅定期隨訪保證病情穩(wěn)定，而且對醫(yī)療機構(gòu)的慢性病用藥進行經(jīng)濟補償；貧困家庭無論在一體化管理前后，均為災難性衛(wèi)生支出的影響因素，說明經(jīng)濟水平仍然是因病致貧的主要威脅；體育鍛煉是災難性衛(wèi)生支出的保護因素，說明居民進行適當?shù)慕∩礤憻?，對于預防疾病、防止災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生具有重要作用；另外，研究發(fā)現(xiàn)就診距離是災難性衛(wèi)生支出的保護因素，分析該現(xiàn)象，考慮到西部少數(shù)民族地區(qū)的地理特征，隨著地理可及性減弱，與居民減少或放棄衛(wèi)生服務利用有關(guān)。

3.4 完善西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化的策略

研究結(jié)果表明，實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理后，當?shù)鼐用駷碾y性衛(wèi)生支出影響得到改善，但就發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭而言，改善效果尚不明顯。分析表明，一體化管理政策的實施和完善，需要醫(yī)保配套措施的及時跟進。從災難性衛(wèi)生支出的影響因素來看，實施一體化管理前后，參加醫(yī)療保險都不是災難性衛(wèi)生支出的影響因素。這主要是因為目前我國醫(yī)療保險補償在覆蓋深度尚有明顯不足，同時對于重大疾病的補償力度尚不足，這些都是導致災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因。因此，如何合理設計醫(yī)保補償?shù)钠鸶毒€、封頂線、報銷比例，調(diào)整醫(yī)療保險報銷目錄，針對低收入患者采取優(yōu)先照顧策略，是進一步完善我國西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理模式的重要舉措。

[1] 郝模， 姚樹坤， 王小寧, 等. 鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理政策研究和實踐概述[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2001, 17(3): 133-138.

[2] 徐杰. 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化的社會背景與發(fā)展歷程[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2002, 21(9): 15-17.

[3] 張朝陽. 關(guān)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的探討[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 1998, 18(6)： 3-7.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見[Z]. 2010.

[5] 胡曉媛， 姚華， 耿直. 新疆南北疆鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理實施現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011， 4(11): 42- 46.

[6] 張丹， 陳鳴聲， 李亞運, 等. 基于公私合作的西部農(nóng)村高血壓患者隨訪服務變化研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2015， 29(7): 1-3.

[7] O’Donnell O, Wagstaff A. Analyzing health equity using household survey data: a guide to techniques and their implementation [R]. Washington, DC: World Bank, 2008.

[8] Xu K，Evans D B，Kawabata K，et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis [J]. Lancet， 2003， 362( 9378): 111-117.

(編輯 薛云)

A comparative study on the catastrophic health expenditure in the minority-inhabited areas in western China: Before and after the integration of township-village health services

CHENMing-sheng1,QIANDong-fu1,FENGZhan-chun2

1.SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.SchoolofMedicineandHealthManagement,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

This paper aims to evaluate the change of catastrophic health expenditure after the implementation of the integration of township-village health services in the minority-inhabited areas in western China. The incidence and intensity of catastrophic payment for health care were estimated from two rounds of the household survey in 2011 and 2014, respectively. Binary logistic regression was employed to explore the determinants of catastrophic health expenditure. Catastrophic payment headcount and mean catastrophic payment gap was reduced (at which %) over the period 2011—2014. Although the health care utilization was increased (at which extent?) after the implementation of the integration, the proportion of catastrophic health expenditure was centered on the low-income group. Adjustment of health insurance compensation is needed to improve the integration of township-village health services.

Catastrophic health expenditure; Integration of township-village health services; Minority-inhabited areas

美國中華醫(yī)學基金會資助項目(CMB10- 030)；江蘇高校哲學社會科學研究項目(2014SJB157)

陳鳴聲，男(1985年—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理。E-mail: cms@njmu.edu.cn

錢東福。E-mail: dongfu016@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.005

2016-07-05

2016-08-31