劉國峰 簡偉研

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

·公共衛(wèi)生·

城鎮(zhèn)化與慢性病的關系研究現(xiàn)狀及方法探究

劉國峰 簡偉研

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

中國高速而又失衡的城鎮(zhèn)化發(fā)展，在帶來一系列經(jīng)濟福利的同時，也嚴重威脅著居民健康。中國的疾病種類已經(jīng)從傳染性疾病轉(zhuǎn)為慢性病，厘清城鎮(zhèn)化與慢性病之間的關系，對于中國城鎮(zhèn)化的持續(xù)健康發(fā)展和城鎮(zhèn)化背景下的慢性病防控具有重要的政策和研究意義。本文就城鎮(zhèn)化與慢性病關系的國內(nèi)外文獻進行綜述，結果發(fā)現(xiàn)許多研究的結論是單向的，而且不同的研究發(fā)現(xiàn)存在矛盾甚至截然相反。城鎮(zhèn)化與慢性病并非簡單的因果關系，而是各種危險因素和保護因素共存，包括環(huán)境污染、社會不公平性更差、衛(wèi)生服務可及性提高等；同時，不同因素之間關系復雜，失衡的城鎮(zhèn)化發(fā)展引起的社會分層可能起著關鍵的作用；國外的城鎮(zhèn)化發(fā)展經(jīng)驗與中國存在很大不同而且難以復制，因此，本土化的研究十分必要。研究者和決策者應充分考慮中國城鎮(zhèn)化進程中影響慢性病的多種因素及這些因素之間復雜的因果關系，才能得到更準確的研究結論和決策依據(jù)。

城鎮(zhèn)化； 慢性??； 社會分層； 危險因素； 保護因素

城鎮(zhèn)化是指隨著工業(yè)化發(fā)展，非農(nóng)產(chǎn)業(yè)在城鎮(zhèn)集聚、農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)集中的自然歷史過程，往往伴隨著人口密度、經(jīng)濟發(fā)展等變化。[1-3]中國城鎮(zhèn)化自改革開放以來，經(jīng)歷了快速發(fā)展的過程，人口城鎮(zhèn)化率從1978年的18%增長到了2015年的56%。[1]如此高速的城鎮(zhèn)化過程，帶來了地區(qū)經(jīng)濟的增長、基礎設施的改善、公共服務水平的提高等，但同時也引發(fā)了一系列的問題，如資源消耗嚴重、環(huán)境惡化、人口過度擁擠、社會分層嚴重等[3-7]。更進一步，這些問題對居民健康也產(chǎn)生了重要影響。

隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，中國的主要疾病已經(jīng)從傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤、心腦血管疾病等為主的慢性非傳染性疾病。[8-10]2012年全球因慢性非傳染性疾病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的68%，而在中國這個數(shù)字高達87%。[11]除健康損失之外，慢性病也造成巨大的經(jīng)濟負擔，中國2005—2015年慢性病的經(jīng)濟負擔高達5 580億美元。[12]由于慢性病的高健康風險和高經(jīng)濟負擔的特點，城鎮(zhèn)化與慢性病及其危險因素的關系研究一直廣受關注。

1 國內(nèi)外對城鎮(zhèn)化與慢性病關系的研究

Ellen Van de Poel等利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)數(shù)據(jù)和1991—2004年進行人群追蹤研究，發(fā)現(xiàn)超重率、高血壓患病率在城鎮(zhèn)化程度高的地區(qū)更高，而且城鎮(zhèn)化程度更高的地區(qū)居民體力勞動(Physical Activity, PA)頻率的減少是導致更高的高血壓患病率的主要原因之一[13]；Attard S M等利用2009年CHNS的數(shù)據(jù)對糖尿病與城鎮(zhèn)化的關系進行研究，以空腹血糖值(Fasting Blood Glucose, FBG)為測量指標，根據(jù)臨床診斷標準進行判斷，發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率與性別、收入和經(jīng)濟條件相關，經(jīng)過調(diào)整后，城鎮(zhèn)化程度高的地區(qū)糖尿病的患病率幾乎是城鎮(zhèn)化程度較低地區(qū)的2倍(城鎮(zhèn)化程度高的地區(qū)：男性12%，女性9%；城鎮(zhèn)化程度低的地區(qū)：男性6%，女性5%)[14]；2007—2008年的另一項調(diào)查也有類似的發(fā)現(xiàn)[15]。我國有學者利用Grossman健康需求理論，通過平均處理效應的方法對個體微觀層面數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)那些從農(nóng)村遷移到城市的人群雖然及時就醫(yī)率有所提高，但是健康狀況變得更差，而且工作遷移對患重病次數(shù)的影響明顯[16]；也有學者在對城鎮(zhèn)化進程中居民飲食結構變化的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，中國居民的飲食結構在近20年中發(fā)生了巨大改變，西方化飲食結構的人群比例越來越高，谷物類食物攝入減少，高鈉、高脂、高糖等食物的攝入比例不斷增加[17, 18]。肥胖和超重人群的比例在過去的30年里也經(jīng)歷了快速的增長。[19]此外，城鎮(zhèn)化程度較高地區(qū)的人群吸煙率及飲酒率往往較高。[6, 20]這些危險因素無疑增加了心腦血管疾病、肺部相關疾病、糖尿病等慢性病的患病風險。

然而，也有一些研究出現(xiàn)了相反的結果。一項針對13省成人居民的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)的高血壓患病率高于城鎮(zhèn)地區(qū)[21]；另一項針對北京市農(nóng)村和城市地區(qū)40～65歲人群高血壓患病率的調(diào)查也有同樣的發(fā)現(xiàn)[22]；有研究通過對中國31個省份的面板數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化程度的提高與人均期望壽命的增加和死亡率的降低呈正相關，作用途徑包括居民健康意識的提高、醫(yī)療資源的增加和保險制度的完善等。[23]城鎮(zhèn)化程度較高的地區(qū)，整體收入水平較高，衛(wèi)生服務可及性增加，這些都是健康的促進因素。[6]而且，一般而言，城鎮(zhèn)地區(qū)居民整體的受教育水平更高，這對于慢性病患病率的降低有正向作用。[13]

不僅中國，其他國家的相關研究也有相似的“矛盾”發(fā)現(xiàn)。有學者通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家的快速城鎮(zhèn)化過程帶來了生活方式相關的疾病如心血管疾病死亡率的增加[24]；幾項針對亞洲國家的不同研究均表明慢性病(包括高血壓、糖尿病、哮喘、心理疾病等)、肥胖、吸煙、酗酒在城市地區(qū)發(fā)生率更高[25-28]；而另外一些研究則發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化對健康的影響不確定，城鎮(zhèn)化的發(fā)展能解決一些健康問題，但同時也使得一些慢性病情況更“糟糕”[29-30]。

2 可能的原因與方法探究

2.1 原因探究

中國城鎮(zhèn)化進程中影響慢性病的因素并非單一的，而是風險因素和保護因素共存。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

(1)居住環(huán)境的變化?；A設施改善、經(jīng)濟水平提高是城鎮(zhèn)化最直接的體現(xiàn)。在城鎮(zhèn)化的發(fā)展初期，各個地區(qū)的發(fā)展以工業(yè)化為主[31]，然而，這種發(fā)展對生態(tài)的負向沖擊效果增加的幅度和速度不斷加強[32]。不可否認，居民的居住環(huán)境隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展得到了較大改善，但是，資源的消耗與環(huán)境的污染同時也給人們的健康構成了極大的威脅。如二氧化硫與顆粒物的排放、土壤與地下水的污染等，嚴重影響居民健康。[3, 31, 33]同時，人口密度的增加進一步加劇了這種影響。[34]

如可吸入顆粒物(PM10、PM2.5)對于呼吸系統(tǒng)疾病(哮喘、慢性阻塞性肺疾病等)的發(fā)生發(fā)展起到了重要作用[35, 36]，化學性和生物性的污染增大了居民患傳染性疾病和慢性病的風險[37]。

(2)衛(wèi)生服務可及性的提高。衛(wèi)生服務可及性指居民區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的方便程度，是居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本要求，代表著當?shù)氐男l(wèi)生服務水平[38]，包括經(jīng)濟可及性、地理可及性、到醫(yī)療機構的時間或距離等[39]。中國中部和西部地區(qū)的城鎮(zhèn)化水平整體低于東部地區(qū)，居民衛(wèi)生服務的可及性、衛(wèi)生服務的質(zhì)量和居民的滿意度也較低[40]，導致居民的健康結局存在較大差異。

(3)健康相關行為的改變。一方面，隨著城鎮(zhèn)化進程發(fā)展，居民的生活得到極大改善，減少了營養(yǎng)不良等類型的疾病；另一方面，城鎮(zhèn)地區(qū)居民的飲食結構也發(fā)生了巨大改變，高脂、高鹽、高糖等西方式的飲食結構逐漸占據(jù)主動地位[3, 17]，工作與生活壓力使得城鎮(zhèn)地區(qū)的吸煙與飲酒率增加[6, 20]，這些均是糖尿病、心血管疾病等慢性病發(fā)生發(fā)展的危險因素[13]。

(4)社會公平的變化。雖然2000—2010年，我國社會分層結構有所進步，但是仍然存在較大的不公平，整個結構仍然基本呈“倒‘丁’字”型，且這種不公平有加強趨勢。[4, 41]從醫(yī)療機構的分布來看，醫(yī)療資源集中于城鎮(zhèn)地區(qū)及大城市，因此在不同地區(qū)和人群中的分布存在較大的不公平。[42]而這種不公平帶來的是健康機會獲取的差異，而且必然會對疾病結局產(chǎn)生不同的影響。

因此，城鎮(zhèn)化帶來的是多方面的改變，同時這些改變又互相影響，高速而失衡的城鎮(zhèn)化發(fā)展，造成了各種資源的分割與機會的不平等。如資源分布的不公平造成衛(wèi)生服務可及性的差異，健康相關行為的變化對慢性病的結局產(chǎn)生影響等。如果僅僅探索城鎮(zhèn)化與慢性病的關系，或者僅僅考慮上述提到的一方面，則不能準確地代表城鎮(zhèn)化與慢性病的復雜關系。另外，慢性病是多種危險因素不斷積累所導致的疾病，單純技術層面的疾病治療已經(jīng)“宣告失敗”。[43]探究城鎮(zhèn)化對慢性病的影響應該從個體、生活行為方式、環(huán)境、衛(wèi)生服務可及性、公平性等社會環(huán)境因素多方面綜合考慮。

綜合上述分析，從社會分層與公平角度可以為中國城鎮(zhèn)化對慢性病影響的解釋提供很好的依據(jù)。

失衡的城鎮(zhèn)化發(fā)展，導致不同群體所處的環(huán)境不同，最終地位和資源獲得的機會也不同。一方面，不同地區(qū)之間，人才向城鎮(zhèn)化程度高的地區(qū)流動導致了地區(qū)間的不公平；另一方面，同一地區(qū)內(nèi)不同群體之間的分層與歧視則導致了地區(qū)內(nèi)部的不公平。[4]最明顯的表現(xiàn)有兩點：其一是中國城鎮(zhèn)地區(qū)的戶籍制度問題，如“人戶分離”現(xiàn)象大量存在[1]。戶籍制度的限制使得不同人群之間的社會經(jīng)濟地位及資源的獲取方面存在很大的差異[4]，包括社會保障與疾病經(jīng)濟負擔的差異；其二是資源的獲取能力嚴重失調(diào)。社會財富主要向城市、發(fā)達地區(qū)、資本所有者集中[53]，社會階層較高的人群擁有相對優(yōu)越的條件：更潔凈的水、更干凈的環(huán)境、更好的教育、更高的收入等。衛(wèi)生服務可及性的提高、醫(yī)療費用支付能力的增加與健康宣教使得社會上層人群的健康結局往往更好。[54-59]

在此基礎上推斷城鎮(zhèn)化與慢性病及相關的健康影響因素之間可能的關系(圖1)。社會分層指標除了指收入、受教育水平之外，也常用性別、職業(yè)等個人特征代表。社會分層在城鎮(zhèn)化和慢性病的關系中是核心作用。社會分層或者社會經(jīng)濟地位的差異導致影響健康的各種因素在不同階級人群中的不均衡分布，其對慢性病的影響通過區(qū)域相關政策、衛(wèi)生服務的可及性、環(huán)境差異(包括水、空氣、土壤條件等)和個體健康相關行為的差異等表現(xiàn)出來。以城鎮(zhèn)化為起點、慢性病為結局、社會分層為核心，不同的路徑共同組成一個完整統(tǒng)一的網(wǎng)絡框架。這些不同的社會因素，也被稱為慢性病的“原因之原因”[43,44]，相比遺傳、臨床等因素，社會因素能更準確地揭示疾病背后的原因。

圖1 以社會分層為核心的城鎮(zhèn)化與慢性病關系框架

2.2 研究方法

雖然國內(nèi)外關于城鎮(zhèn)化對慢性病影響的相關研究結果相似，但與歐美等發(fā)達國家相比，中國僅用了短短幾十年的時間就已經(jīng)達到如此高的城鎮(zhèn)化程度，有理由認為城鎮(zhèn)化對健康的影響與國外的經(jīng)驗教訓不盡相同[1, 60]，中國有必要進行本土化的深入研究。

2.2.1 定性研究

對于定性研究，參考國外的研究結果十分必要，但是研究者更應該考慮中國城鎮(zhèn)化發(fā)展的實際情況。無論是局部地區(qū)還是全國性的研究，一方面須注重數(shù)據(jù)的科學收集；另一方面應該盡可能多地參考相關的本土化政策文件，兼顧城鎮(zhèn)化政策的動態(tài)變化。

此外，城鎮(zhèn)化與慢性病不是簡單的因果關系，各種危險因素(如空氣污染、飲食高脂高糖化)和保護因素(如衛(wèi)生服務可及性增加、健康意識的提高)均存在于城鎮(zhèn)化的發(fā)展進程中。故除了關注城鎮(zhèn)化和慢性病的信息，還需要同時關注環(huán)境、健康教育與宣傳、醫(yī)療等相關的信息，包括疾病控制與預防部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、上級醫(yī)院等針對當?shù)芈圆〉牧餍袘B(tài)勢所采取的預防與治療措施。只有充分考慮城鎮(zhèn)化進程中各種影響健康的因素，定性分析才能做到全面與準確。

2.2.2 定量分析

首先，單一指標不能準確反映城鎮(zhèn)化，多數(shù)研究通過尋找城鎮(zhèn)化的代理變量或利用因子分析方法研究相關問題。涉及到的變量有人口密度、當?shù)厝丝谄骄芙逃健⑨t(yī)療機構、經(jīng)濟發(fā)展水平等。[24, 28, 61]無論利用哪一種方法，需要考慮的問題都是尋找客觀、準確、全面地代表城鎮(zhèn)化程度的指標。

其次，城鎮(zhèn)化進程帶來的社會分層變化、居住環(huán)境改變、經(jīng)濟發(fā)展變化、人口密度增加、健康相關行為改變、衛(wèi)生可及性增加等各個方面(包括宏觀和微觀層面)并非完全隔離，而是密切相關的有機統(tǒng)一整體。不同因素之間的因果關系需要進一步探索。例如，健康相關行為和慢性病結局一定程度上互為因果：吸煙率高的地區(qū)肺部疾病發(fā)生率可能較高，受教育水平較高的患者由于更容易接受健康宣傳與健康教育而可能會戒煙；城鎮(zhèn)化發(fā)展會直接影響居住環(huán)境的變化，城鎮(zhèn)化引起社會分層的變化也會進一步影響居住環(huán)境，兩條路線的因果鏈均須考慮。

此外，由上述分析可知，城鎮(zhèn)化可能會增加慢性病患病率，也可能會降低慢性病患病率。不同的城鎮(zhèn)化水平對慢性病的整體影響方向不確定。研究者需要比較不同因素對慢性病的影響，而不能僅僅利用城鎮(zhèn)化與慢性病的關聯(lián)分析得出結論。

定量分析往往涉及到模型設計，而所有的模型研究均應基于相應的實際理論。應用常見的線性回歸方程估計城鎮(zhèn)化與慢性病的復雜因果關系可能不再準確。其不足之處主要有：(1)遺漏部分關鍵變量，如對城鎮(zhèn)化帶來的變化與影響考慮不全,包括直接影響和間接影響；(2)城鎮(zhèn)化及相關指標存在測量誤差；(3)不同因素之間交互影響或者互為因果性(如健康相關行為與慢性病的關系)難以在模型中設計和體現(xiàn)；(4)無法準確測算不同的城鎮(zhèn)化水平對健康的差異性影響。

其中，(1)～(3)均會導致內(nèi)生性的問題，難以準確估計城鎮(zhèn)化與健康的定量關系。常見的解決方法是工具變量法/兩階段最小二乘法、轉(zhuǎn)化為面板數(shù)據(jù)進一步利用固定效應模型、利用GMM方法分析動態(tài)面板數(shù)據(jù)等。[62]對于因果性的探究與驗證，可以利用結構方程模型，結構方程模型的最大優(yōu)點是解決變量之間的相關性和因果性問題[63]；對于(4)，部分研究者利用二次項式的方法解決，也就是常見的“U”型或“倒U”型探究，但是此種處理方法難以避免變量之間的共線性問題，而且往往難以解釋不同城鎮(zhèn)化水平下定量化的影響。此外，研究者可以根據(jù)城鎮(zhèn)化與慢性病患病率的數(shù)量關系(如散點圖、折線圖等)將城鎮(zhèn)化水平進行分段分析。不過，這種方法雖然避免了共線性問題，但是加入了主觀判斷，準確性可能存在問題。對此，可以借鑒經(jīng)濟學中“門檻效應模型(Threshold Effect Model)[64, 65]”，該模型根據(jù)數(shù)據(jù)特征進行分段回歸，從而能夠避免共線性和主觀判斷。

此外，由于個體層面和宏觀層面因素均能影響慢性病的健康結局，可以考慮利用多水平模型探究城鎮(zhèn)化與慢性病之間的關系。該模型的基本假設是人與人之間是有差異的，而且總是生活在一定的社會環(huán)境中,個體與所在社會環(huán)境可能互相影響，這種互動關系決定了數(shù)據(jù)研究的多層結構。如研究不同學校的學生成績時，如果還采用OLS回歸分析，可能就違反誤差項獨立和同方差假定，因為同一學校的個體之間很可能存在較強的相關性。這種分析不能解釋背景和環(huán)境對個體行為的影響；同時，如果忽略個體層次，僅僅依賴上層分析單位，可能會導致方法論上的“生態(tài)學謬誤”。[66]對于健康結局而言，個體的年齡、性別等會影響慢性病的發(fā)生發(fā)展，而環(huán)境因素如經(jīng)濟條件、環(huán)境污染情況等也會對居民健康造成影響，因此有必要同時考慮個體、社區(qū)、地區(qū)層面的因素。當然，并不是多水平模型一定最優(yōu)，在定量分析過程中，應該對多水平模型和個體層面模型進行對比，最終以數(shù)據(jù)的實際結構和檢驗結果為準。

3 結論

慢性病已經(jīng)成為中國居民的主要疾病負擔，而中國高速的城鎮(zhèn)化發(fā)展在帶來一系列經(jīng)濟福利的同時，也對以慢性病為主的健康公平性造成威脅。厘清城鎮(zhèn)化進程中包括社會分層在內(nèi)的各種社會因素之間的因果關系和對慢性病結局的影響，不僅利于中國城鎮(zhèn)化的持續(xù)均衡發(fā)展，對于健康公平的促進也有著十分重要的政策意義。

對于研究者，在借鑒以往國內(nèi)外研究的基礎上，須進行更多的本土化研究。無論是定性還是定量研究，除了考慮城鎮(zhèn)化與慢性病，也應充分考慮城鎮(zhèn)化進程中影響慢性病的多種因素及這些因素之間復雜的因果關系，才能深入且準確地探究城鎮(zhèn)化與慢性病的復雜因果關系；對于決策者，應該考慮各種社會因素影響的復雜性與方向的不確定性，尋求更多的證據(jù)為城鎮(zhèn)化的均衡發(fā)展和慢性病的有效防控提供決策依據(jù)。

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(編輯 劉博)

The study progress and exploration method of relationship between urbanization and non-communicable diseases

LIUGuo-feng,JIANWei-yan

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Chinese rapid and imbalanced urbanization development has brought a series of economic benefits but also has posed a serious threat to residents’ health. Dominant diseases in China have shifted from infectious diseases to non-communicable diseases (NCDs). On the level of both policy and study importance, clarifying the relationship between urbanization and NCDs is significantly beneficial to the sustainable and healthy development of urbanization as well as the prevention and control of NCDs under its background. This paper is a review of the urbanization and NCDs from literature home and abroad. The results were that many conclusions were one-direction and findings between different kinds of literature were controversial or even opposite. The relationship between urbanization and NCDs is not just simple. On the contrary, various risk factors and protective factors of NCDs co-exist, inclusive of environmental pollution, worsening social inequity, the improvement of healthcare’s accessibility etc. Meanwhile, the relationships between different factors are complicated and the function of social stratification caused by imbalanced urbanization may be core. The experience of urbanization development in other countries is much different from China and cannot be duplicated easily. Thus domestic studies are essential. Researchers and policy-makers should fully consider a variety of factors influencing NCDs and their complicated relationships in the process of China’s urbanization, only in this way can they reach more accurate conclusions and get the gist for policy-making.

Imbalanced urbanization; Non-communicable diseases; Social stratification; Risk factors; Protective factors

劉國峰，男(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策、慢性病、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量等。E-mail: pkuliugf@163.com

簡偉研。E-mail: jianweiyan@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.006

2016-06-22

2016-07-28