路澤遙，孫 超，朱彤彤，李 迪，王旭凱，劉光耀*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272000)

*通訊作者

內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并后外側(cè)復(fù)合體損傷1例報(bào)道

路澤遙1，孫 超1，朱彤彤1，李 迪2，王旭凱1，劉光耀1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272000)

脛骨平臺(tái)骨折是脛骨近端累及關(guān)節(jié)面的骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上常手術(shù)治療，青壯年多見，交通傷、壓砸傷、高處墜落等巨大暴力作用容易造成骨折或者關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折往往是整塊骨折，常合并嚴(yán)重軟組織損傷[1]，部分患者合并外側(cè)副韌帶損傷等。但是內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷合并后外側(cè)復(fù)合體損傷很少見，國(guó)內(nèi)很少報(bào)道。我科于2016-4收1例內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷合并后外側(cè)復(fù)合體損傷的患者。

1 臨床資料

患者,男，45歲。主訴：外傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限一周。查體：視診：患者平車入病房，雙下肢不等長(zhǎng)，左膝部腫脹畸形。觸診：左膝部局部壓痛陽(yáng)性，左膝部縱向叩擊痛陽(yáng)性。動(dòng)量診：左膝部活動(dòng)受限，因疼痛拒查。下肢左膝部正側(cè)位X線：左側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨關(guān)節(jié)面塌陷，其余關(guān)節(jié)面未見明顯異常。入院診斷為：左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；給予制動(dòng)、消腫等對(duì)癥治療。后在靜脈吸入復(fù)合麻醉下，經(jīng)脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路，復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，植骨，用支撐鋼板固定內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，沖洗切口，縫合完畢后，在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)冠狀面評(píng)估：0度內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：傷側(cè)>健側(cè)5 mm；30度內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：傷側(cè)>健側(cè)9 mm；撥號(hào)試驗(yàn)：傷側(cè)>健側(cè)10度?？紤]后外側(cè)復(fù)合體損傷，F(xiàn)anelli等[2]對(duì)PLC的損傷進(jìn)行了更準(zhǔn)確的分類：為B型。遂沿膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口切開，逐層探查，后外側(cè)復(fù)合體(腘肌腱、外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶)[3-5]斷裂，在股骨外髁上懸入鉚釘，縫合上斷裂的肌腱及韌帶，術(shù)后再次做麻醉狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)冠狀面評(píng)估，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)及撥號(hào)試驗(yàn)均陰性，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到改善，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[6]，術(shù)后兩周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)伸直位支具制動(dòng)，可以進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，能完成10次即可，可在0-90范圍內(nèi)做被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，患肢不負(fù)重，術(shù)后4個(gè)月隨訪膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，可在0-110范圍內(nèi)做主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，骨折愈合良好。本例患者術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)后X線片見圖1-6。

2 討論

脛骨平臺(tái)骨折普遍觀念往往重視骨折、塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，往往容易忽視可能合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷合并后外側(cè)復(fù)合體損傷很少見，容易漏診，但是骨折復(fù)位與軟組織韌帶修復(fù)同樣重要，有必要骨折修復(fù)后立即或擇期行手術(shù)治療韌帶軟組織，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶穩(wěn)固后，改善膝關(guān)節(jié)功能，可防止遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。而外界暴力致脛骨平臺(tái)骨折，往往合并嚴(yán)重的軟組織損傷，本患者骨折類型為脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerIV型，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，是由于嚴(yán)重的軸向內(nèi)翻暴力，嚴(yán)重的對(duì)沖傷，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，后外側(cè)復(fù)合體斷裂，后外側(cè)不穩(wěn)定。因?yàn)檫@種受傷機(jī)制，往往脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷時(shí)，需考慮可能合并后外側(cè)復(fù)合體損傷。但下肢膝X線示：內(nèi)側(cè)平臺(tái)輕度塌陷，一般醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)認(rèn)為骨折病情不重，可以保守治療，或者內(nèi)側(cè)塌陷植骨復(fù)位固定，T型鋼板支撐固定[7]，容易忽視膝關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織損傷、穩(wěn)定性、不修復(fù)損傷的軟組織及查體，遠(yuǎn)期造成肢體功能殘疾及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等可能。有內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折病例，未查體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及后外側(cè)復(fù)合體情況，患者日后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量，甚至造成殘疾，可見骨折膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要，必須麻醉下在骨折固定前后分別進(jìn)行檢查。內(nèi)側(cè)平臺(tái)恢復(fù)高度及關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定后，麻醉下查體(0度內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、30度內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、撥號(hào)試驗(yàn)等)，考慮是否合并后外側(cè)復(fù)合體損傷，判斷PLC損傷類型，判斷是否有手術(shù)指征，若有指征，術(shù)中探查鉚釘縫合修補(bǔ)重建等方法，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。骨折固定后修復(fù)后外側(cè)復(fù)合體，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，陽(yáng)性查體結(jié)果消失。內(nèi)側(cè)平臺(tái)輕度塌陷合并后外側(cè)復(fù)合體損傷，這意味著根據(jù)術(shù)前X線片、CT，骨折移位情況不一定能判斷軟組織韌帶的損傷情況，需根據(jù)受傷原因，受傷機(jī)制或者膝關(guān)節(jié)MRI[8]來判。以后遇到內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，可以考慮是否合并有韌帶軟組織(后外側(cè)復(fù)合體等)損傷。此個(gè)案提醒我們：術(shù)中骨折、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位外，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，詳細(xì)詢問病史，判斷骨折類型，判斷受傷機(jī)制，必要時(shí)膝關(guān)節(jié)三維CT、MRI，考慮好可能存在的軟組織韌帶損傷，術(shù)中骨折復(fù)位固定后，通過麻醉下查體判斷韌帶軟組織損傷及類型，給予重建修補(bǔ)損傷的韌帶及軟組織或者二期重建修補(bǔ)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，早日恢復(fù)患者下肢功能。

圖1 膝關(guān)節(jié)CT可見脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)塌陷，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷

圖2-3 膝關(guān)節(jié)MRI可見后外側(cè)復(fù)合體(外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶等)斷裂，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后水腫。

圖4-5 術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線可見骨折處復(fù)位，連續(xù)性完好。

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