牛 旭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 通州區(qū) 101100)

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腹腔鏡闌尾切除術(shù)三種闌尾殘端處理方式的比較

牛 旭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 通州區(qū) 101100)

目的：回顧性分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy ，LA)三種闌尾殘端處理方式的安全性和可靠性。方法：選擇接受LA治療的急性闌尾炎患者共152例，根據(jù)術(shù)中闌尾殘端處理的方式分為腔鏡下荷包包埋組(A 組79例)、單純絲線雙重結(jié)扎組(B組42例)、Hemolock夾畢組(C組31例)，對(duì)比三個(gè)組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)過程中的出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)所需時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時(shí)間等。結(jié)果：三組患者手術(shù)過程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。單純雙重絲線結(jié)扎闌尾根部組手術(shù)時(shí)間短于荷包縫合包埋組和Hemolock夾畢組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相對(duì)于Hemolock夾畢組，荷包包埋組和單純雙重絲線結(jié)扎組的腸功能恢復(fù)時(shí)間及所需住院時(shí)長(zhǎng)較短，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而三組手術(shù)中的出血量及并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)中三種闌尾根部的處理方式均是安全可靠的，手術(shù)的處理方法可根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、操作者對(duì)術(shù)式的熟練程度及患者自身身體條件如闌尾位置、闌尾根部水腫情況，腹壁的厚度、炎癥粘連程度等來決定。

腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)； 殘端處理

筆者回顧總結(jié)分析本院于2014年10月至2015年12月期間行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中最常用的三種闌尾殘端處理方式的利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇152例本院2014年10月至2015年12月期間行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的患者。根據(jù)闌尾殘端處理方式分為腔鏡下荷包包埋組(A組79例)、單純絲線雙重結(jié)扎組(B組42例)、Hemolock夾畢組(C組31例)。A組男43例，女36例，年齡11～79歲，平均(43.2±13.8)歲，急性化膿性闌尾炎22例，急性單純性闌尾炎51例，急性壞疽性闌尾炎6例；B組男24例，女18例，年齡17～68歲，平均(39.5±15.7)歲，急性化膿性闌尾炎18例，急性單純性闌尾炎20例，急性壞疽性闌尾炎4例；C組男14例，女17例，年齡22～69歲，平均(33.7±13.2)歲，急性化膿性闌尾炎14例，急性單純性闌尾炎4例，急性壞疽性闌尾炎13例。三組患者性別分布、年齡無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法：對(duì)全部患者施行氣管插管全麻術(shù)，在平臥位于臍上緣或左側(cè)緣處取一長(zhǎng)約1.0cm的手術(shù)切口，通過10mmTrocar穿刺，然后注入CO2以建立氣腹，并使腹內(nèi)壓力保持在12～14mmHg左右。A組：術(shù)前囑患者排尿或?qū)蛱幚?。于切口下放置腹腔鏡后，于鏡下探查全腹腔及闌尾、闌尾周圍組織的粘連情況，在腹腔鏡監(jiān)視下在雙側(cè)髂前上棘偏內(nèi)3.0cm、偏下2cm處分別各做一5mm及10mm的手術(shù)切口，Trocar分別穿刺后，將腸鉗放置進(jìn)去并探查闌尾及周圍組織。確診闌尾炎診斷明確后，即將患者體位進(jìn)行調(diào)整，取左側(cè)傾斜臥位，抬高其腳部使呈頭低腳高態(tài)。向左推動(dòng)末段回腸，沿結(jié)腸帶向下直至找到闌尾，電鉤住游離闌尾周圍粘連處并使用無(wú)損傷抓鉗展開闌尾系膜，分離鉗穿過闌尾系膜根部無(wú)血管區(qū)，帶一段長(zhǎng)10cm的3-0強(qiáng)生可吸收線，采用腹腔鏡下打結(jié)法將闌尾系膜雙道結(jié)扎，并在闌尾壁附近處電鉤切斷闌尾系膜。在闌尾根部用3-0強(qiáng)生可吸收線結(jié)扎闌尾1次，距根部約0.5cm處切除闌尾，直接電凝鉤仔細(xì)灼燒殘端闌尾黏膜，用3-0強(qiáng)生可吸收線荷包包埋闌尾殘端；B組：同上述方法經(jīng)臍建立氣腹及腹腔鏡探查，在闌尾根部用4號(hào)強(qiáng)生慕絲線雙道結(jié)扎闌尾，在距離根部約0.5cm的地方將闌尾切除，并直接對(duì)殘端闌尾黏膜行電凝鉤灼燒；C組：同上述方法經(jīng)臍建立氣腹及腹腔鏡探查至找到闌尾，同樣使用無(wú)損傷抓鉗展開闌尾，用與A組相同的方法處理闌尾系膜及游離闌尾直至根部，闌尾根部上1～2枚可吸收生物夾夾閉殘端，將闌尾殘端剪斷，并將殘端闌尾黏膜用電凝鉤仔細(xì)灼燒。完成以上步驟之后，將闌尾放置標(biāo)本袋內(nèi)，從臍部切口取出，判斷闌尾病理類型，并根據(jù)對(duì)其根部的處理情況決定是否需要留置腹腔引流管。術(shù)后密切關(guān)注引流情況，可適時(shí)拔除引流管。術(shù)后2～3d后即可進(jìn)食少量流食，并給予相應(yīng)的抗感染及補(bǔ)液治療，以使術(shù)后無(wú)腹腔殘留感染、切口感染及發(fā)熱等情況發(fā)生，按時(shí)復(fù)查血常規(guī)，待白細(xì)胞恢復(fù)正常后即可停止抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)：共術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)過程中的出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)所需時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時(shí)間五項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

三組共152例診斷為急性闌尾炎患者，術(shù)中順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。中所見結(jié)合病理診斷為急性化膿性闌尾炎44例，急性單純性闌尾炎85例，急性壞疽性闌尾炎23例；術(shù)后并發(fā)癥5例：腔鏡下荷包包埋組切口感染2例，單純絲線雙重結(jié)扎組腹腔膿腫1例，Hemolock夾畢組2例均為切口感染。對(duì)切口感染的患者需要加強(qiáng)切口局部的引流換藥，直至術(shù)后兩周內(nèi)切口均愈合；而腹腔膿腫的患者因膿腫局限，未引起彌漫性腹膜炎，術(shù)后1周時(shí)予以腹腔膿腫穿刺引流，同時(shí)抗炎、補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)，所有患者均治愈出院。

B組手術(shù)時(shí)間短于A組和C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而A組與C組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組在腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間上要長(zhǎng)于A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組和B組之間無(wú)差異；三組的術(shù)中出血量、嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者觀察指標(biāo)結(jié)果比較

注:與單純雙重結(jié)扎組比較,*P<0.05;與Hemolock夾閉組比較△P<0.05

3 討 論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約7%～8%，而保守治療急性闌尾炎只可部分緩解病人痛楚，較易反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈，最終都回歸手術(shù)切除闌尾的方法來將其徹底治愈。因此闌尾切除一直被奉為治療闌尾炎的最佳方法[1]。

近年來，由于腹腔鏡外科發(fā)展迅猛，闌尾炎的診斷和治療手段有了極大提高，尤其在與其他急腹癥的鑒別診中起了重要作用。 無(wú)論是否伴有穿孔，對(duì)急性闌尾炎來說腹腔鏡下手術(shù)都比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有更明顯的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在其安全性提高、創(chuàng)口小、外觀美觀、術(shù)后并發(fā)癥較少、死亡率低、所需住院時(shí)長(zhǎng)較短等方面，患者滿意度高，尤其適用于兒童和肥胖患者，也同樣為老年急性闌尾炎患者的推薦治療手段[2]。筆者就職的醫(yī)院將腹腔鏡下手術(shù)推薦為非妊娠闌尾炎患者的常規(guī)術(shù)式。

無(wú)論腹腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，都需著重留意對(duì)闌尾根部和系膜的處理。目前有較多對(duì)闌尾根部的處理方法及結(jié)扎的手術(shù)材料種類，如常見的絲線結(jié)扎、絲線縫扎、荷包包埋殘端、套扎線套扎(Endo-loop)、鈦夾、Hemolock夾閉等，另外有于腹腔鏡下使用直線切割閉合器將闌尾系膜和末端切斷的方式，可將闌尾根部和系膜一并處理，使手術(shù)時(shí)長(zhǎng)縮短。M Raki等報(bào)道使用腹腔鏡下切割閉合器可減小后腸梗阻及切口感染的發(fā)生率，但其由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)對(duì)其應(yīng)用依舊相當(dāng)有限。

使用生物夾、Hemolock夾、鈦夾等材料夾閉闌尾根部可簡(jiǎn)化手術(shù)，無(wú)疑試用于初學(xué)者。有人認(rèn)為Hemolock結(jié)扎鎖遠(yuǎn)端特殊的鎖扣裝置可預(yù)防滑脫，從而可避免可吸收生物夾脫落。相對(duì)而言，直接用絲線縫合結(jié)扎闌尾根部的方式雖然價(jià)格低廉，但對(duì)術(shù)者的鏡下打結(jié)技術(shù)要求較高，否則較易因技術(shù)原因或闌尾根部水腫導(dǎo)致結(jié)扎不牢固，從而發(fā)生糞瘺等術(shù)后并發(fā)癥。因?yàn)镋ndo-loop套扎術(shù)不易受闌尾炎癥和粘連等影響，目前為處理闌尾根部常見的方式，而它相較Hemolock結(jié)扎鎖操作難度略高，此外價(jià)格也較為昂貴[3]。

此次研究，三組患者的術(shù)者均為有5年以上腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)、具熟練操作技能的醫(yī)師，采用的均為本院常見的闌尾殘端處理方式。而三組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)結(jié)果對(duì)比表明，A組與C組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯長(zhǎng)于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮與A組在進(jìn)行荷包包埋時(shí)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而C組患者腹腔闌尾炎癥較重，處理相對(duì)困難、腹雜，由此延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也因此C組的腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間相比A組和B組較長(zhǎng)；但是三組患者在術(shù)中出血量和嚴(yán)重并發(fā)癥方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[1] 喬唐,蔣國(guó)慶,陳平,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(12):1327～1329.

[2] 張星,陳文忠,華科俊.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾根部3種處理方法的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(2):139～141.

[3] Raki M, Juki M, Pogoreli Z, et al. Analysis of endoloops and endostaples for closing the appendiceal stump during laparoscopic appendectomy[J].Surgery Today, 2014, 44(9):1716～1722.

1006-6233(2016)12-2043-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.044