楊少峰，王寶華，王 中

(1.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225599 2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

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CT定位下微創(chuàng)小骨窗血腫清除術治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血短期療效觀察①

楊少峰1，王寶華1，王 中2②

(1.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225599 2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

目的：觀察CT定位下微創(chuàng)小骨窗(3×3cm)血腫清除術治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的短期臨床療效。方法：將60例老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者隨機分為兩組，對照組(n=30)常規(guī)行傳統(tǒng)開顱血腫清除術，觀察組(n=30)行CT定位下微創(chuàng)小骨窗血腫清除術治療，對兩組患者的血腫殘留率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、神經功能評分及NIHSS評分情況進行比較。結果：觀察組的血腫殘留率、再出血率的顯著低于對照組(P均<0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術后3月的NIHSS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，術后3個月觀察組的抑郁發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論：CT定位下微創(chuàng)小骨窗血腫清除術是治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的有效方法，能較好地促進其神經功能恢復，術后卒中抑郁發(fā)生率較低，具有較高的臨床應用價值。

微創(chuàng)小骨窗血腫清除術； 高血壓腦出血; 基底節(jié)區(qū)； 短期療效

本研究采用CT定位下微創(chuàng)小骨窗血腫清除術治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血取得了顯著療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準:①臨床診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[1]中關于高血壓性腦出血的診斷標準，且均經頭顱CT檢查證實，按多田公式計算出血量≥30mL；②均為首次發(fā)作，發(fā)病前未進行溶栓等治療，為自發(fā)性腦出血；③年齡≥60周歲；④術前格拉斯哥昏迷指數(GCS評分)5～8分；⑤治療1月后，意識清楚，能夠獨立回答問題；⑥所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準:①因腦外傷、腦腫瘤等原因致腦出血者；②存在認知障礙者；③存在原發(fā)性腫瘤、免疫及血液系統(tǒng)異常者；④存在重要臟器功能不全者。

1.3 一般資料:選取我院自2015年1月至2016年3月收治的60例老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對象，按照隨機數字表進行分層隨機抽樣將所有患者隨機分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)，比較兩組患者各項初始一般資料均無明顯差異(P均>0.05)，具有可比性。具體見表1。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組:組內患者給予傳統(tǒng)開顱血腫清除術治療，全麻后根據CT探測結果確定顱內血腫位置，于腦非功能區(qū)選擇適宜切口進入，以從腦溝分開腦回至血腫處為最佳，于術野直視下常規(guī)吸出部分血腫，吸出量應為血腫的60%～70%。注意避免損傷顱內血腫壁，發(fā)現(xiàn)活動性出血則給及時給予電凝止血，待手術完畢后常規(guī)放置引流管并進行閉顱處理。骨瓣的去留根據臨床具體情況選擇。

1.4.2 觀察組:患者入室后取平臥位，全麻，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。根據CT結果確定血腫部位并以此為中心取患側倒“U”形皮瓣切口或取直切口，常規(guī)暴露顱骨，電鉆鉆孔，開骨窗大小根據實際確定，一般為2.5～3.0cm。進入血腫腔后確定血腫部位，選擇適宜入路方向。對于腦表面張力較大的患者則先給予抽吸10%～20%左右的血腫，待顱壓下降后再行血腫清除術，但為避免再次出血，不建議強行清除緊黏附于小血管上的血凝塊。手術應該盡量清除血腫以達到最佳手術效果，但對合并血腫壁周圍血腫患者則避免粗暴操作、以防損傷血管。術中探查后常規(guī)電凝止血，使用生理鹽水重復沖洗血腫腔，定時查看是否存在活動出血，若見活動性出血，可行電凝止血術。血腫腔常規(guī)放置引流管，硬膜減張縫合。常規(guī)關閉切口。

1.4.3 術后管理:兩組患者在術后給予綜合治療，包括嚴格控制血壓、輕度擴容、適度脫水、預防性應用抗生素、舒張腦血管、調節(jié)電解質平衡、預防應激性潰瘍、營養(yǎng)腦神經等。

1.5 觀察內容:統(tǒng)計兩組患者住院期間的血腫殘留率、再出血和并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組患者治療前和治療3個月后的神經功能缺損情況和抑郁情緒發(fā)生情況，神經功能缺損情況采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[2]評價，患者的抑郁情況評價采用Zung抑郁自評量表(SDS)，SDS評分>40分為抑郁陽性指標。

表1 兩組患者的一般資料對比

2 結 果

2.1 手術結果:觀察組的血腫殘留率、再出血率的顯著低于對照組(P均<0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無顯著差異(P>0.05)，具體見表2。

2.2 NIHSS與抑郁發(fā)生率:觀察組術后3月的NIHSS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。術后3個月，觀察組抑郁發(fā)生2例，占6.7%，對照組抑郁發(fā)生10例，33.3%，兩組患者的抑郁發(fā)生率差異顯著(χ2=18.634，P=0.002)。

表2 兩組患者的手術結果比較n(%)

表3 兩組患者治療前和治療后3個月的NIHSS評分(，分)

3 討 論

臨床治療基底節(jié)區(qū)腦出血一般遵循如下原則：如果出血量較少(血腫量<20mL)，患者意識清晰，一般采用內科保守治療，其療效要優(yōu)于手術治療；如果患者雙瞳孔散大或生命體征已紊亂，深度昏迷，不論是內科保守治療還是手術治療，其預后均較差；如果患者GCS評分≥6分，幕上血腫量≥20mL、幕下血腫量≥10mL，手術治療效果優(yōu)于內科保守治療[3]。手術清除血腫，有利于快速降低患者顱內壓，恢復受壓但未被破壞的腦神經功能，減輕乃至避免因為腦出血而出現(xiàn)的一系列繼發(fā)性病理變化。

傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術和微創(chuàng)小骨窗血腫清除術均是目前治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的重要方法。傳統(tǒng)的骨瓣開顱術能夠在直視下清除血腫和減壓，尤其適用于血腫面積較大或者已經出現(xiàn)腦疝的患者。該術式除了能夠在直視下徹底止血之外，還允許除去骨瓣來實現(xiàn)充分降低顱內壓的目的。但是其弊端也是顯而易見的：一是手術創(chuàng)傷大，操作技術復雜，需要術者具有豐富的臨床經驗；二是要求患者的耐受程度高，對于出血部位較淺、出血量不大、中線移位嚴重、腦疝時間較短的患者，比較適合采用該術式；三是基底節(jié)區(qū)的重要神經分布較多，術中的過多牽拉或電凝有可能影響該區(qū)域的正常血管，對術后的全身狀況影響較為嚴重[4]。CT定位下微創(chuàng)小骨窗血腫清除術是目前治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的主流術式，相對于傳統(tǒng)的開顱術，該術式能夠有效吸除血腫和降低顱內壓，且術中損傷較小、安全性高、術后恢復時間短，術后配合積極的內科綜合治療措施，能夠獲得很好的治療效果。在本研究中，觀察組的血腫殘留率、再出血率的顯著低于對照組，表明CT定位下微創(chuàng)小骨窗血腫清除術除了能夠有效降低血腫殘留率之外，還能夠有效避免患者術后的再出血情況；同時，觀察組術后3月的NIHSS評分優(yōu)于對照組，且抑郁發(fā)生率低于對照組，說明CT定位下微創(chuàng)小骨窗血腫清除術能夠促進患者受損的腦神經恢復，同時還可以有效預防患者抑郁發(fā)生。

[1] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379～380.

[2] 中華神經科學會，中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381.

[3] 饒明俐.中國腦血管疾病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.388.

[4] 楊理媛，孫曉川.治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(09)：1040～1042.

① 【基金項目】江蘇省衛(wèi)生廳重點學科省內開放課題，(編號：KF201207)

1006-6233(2016)12-2034-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.040

② 【通訊作者】王 中