孔竹青

(江蘇省南京市紅十字醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210001)

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急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平變化及其對預(yù)后的影響①

孔竹青

(江蘇省南京市紅十字醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210001)

目的：觀察血漿D-二聚體水平變化對急性腦梗死(ACI)患者預(yù)后的影響。方法：將150例ACI患者視為觀察組，另選擇50例健康體檢者作為對照組，金標(biāo)法測定觀察組入院時(shí)(急性期)、治療1～2周(穩(wěn)定期)、治療2周后(恢復(fù)期)和對照組的血漿D-二聚體水平，觀察組并于治療4周后以改良Rankin量表(mRS)評價(jià)患者預(yù)后，比較預(yù)后良好與預(yù)后不良的血漿D-二聚體水平差異。結(jié)果：觀察組的血漿D-二聚體水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組急性期的血漿D-二聚體水平高于穩(wěn)定期和恢復(fù)期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，穩(wěn)定期高于恢復(fù)期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組大梗死灶的血漿D-二聚體水平高于中梗死灶和小梗死灶，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中梗死灶高于小梗死灶，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組預(yù)后不良的血漿D-二聚體水平高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：ACI患者的血漿D-二聚體水平高于正常人群，且會隨著治療的有效進(jìn)行而逐漸降低，血漿D-二聚體水平較低的患者普遍預(yù)后良好，提示血漿D-二聚體水平可以作為判定ACI患者病情和預(yù)后的重要指標(biāo)。

急性腦梗死(ACI)； D-二聚體； 預(yù)后判斷

本研究為了明確血漿D-二聚體水平在ACI患者中的變化及其和患者預(yù)后之間究竟存在何種關(guān)系，我們對150例ACI患者的血漿D-二聚體水平進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察。現(xiàn)將有關(guān)資料整理如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2014年6月于我院住院治療的150例ACI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]關(guān)于ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)過頭部CT/MR證實(shí)；②首次發(fā)病；③納入研究之前30d無使用抗血小板、抗凝、溶栓等藥物的治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血、急性心肌梗死或心源性腦梗塞；②合并肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)疾??；③有近期手術(shù)和外傷史者；④合并急性感染性疾病。觀察組150例患者中，男性94例，女性56例；年齡44～70歲，平均(61.5±11.2)歲。另選擇同時(shí)期的50名健康體檢者作為對照組，男性32例，女性18例；年齡45～69歲，平均(62.4±10.6)歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法:觀察組患者參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]和《中國腦血管疾病防治指南》[3]進(jìn)行治療，包括根據(jù)患者病情管理血壓、血糖、血脂等，低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，預(yù)防并處理吸入性肺炎，給予抗凝劑、抗血小板聚集劑等進(jìn)行早期抗栓處理以及營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物治療等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測:觀察組患者分別于急性期(入院后次日)、穩(wěn)定期(治療后第2周)、恢復(fù)期(治療后第4周)清晨采集空腹靜脈血5mL，置于抗凝試管中送實(shí)驗(yàn)室待檢。常規(guī)離心分離血漿，取上清液置于-20℃冰箱中恒溫保存，2h內(nèi)檢測完畢。檢測方法為金標(biāo)法，檢測試劑由廣州萬孚生物技術(shù)公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。對照組僅采血一次，采血和檢測方法與觀察組相同。

1.4 觀察內(nèi)容:觀察觀察組和對照組納入研究時(shí)的血漿D-二聚體水平。同時(shí)，根據(jù)ACI患者的治療進(jìn)展，分別測定觀察組患者不同時(shí)期，即入院時(shí)(急性期)、治療1～2周(穩(wěn)定期)、治療2周后(恢復(fù)期)的血漿D-二聚體水平以及不同梗死體積的血漿D-二聚體水平。采用改良Rankin量表[4](mRS)對治療4周后的觀察組ACI患者的預(yù)后進(jìn)行評價(jià)，比較預(yù)后良好與預(yù)后不良的血漿D-二聚體水平差異。mRS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：完全無癥狀計(jì)0分，有癥狀但無顯著功能障礙計(jì)1分，輕度殘疾計(jì)2分，中度殘疾可獨(dú)立行走計(jì)3分，中重度殘疾計(jì)4分，重度殘疾計(jì)5分，死亡計(jì)6分。0～2分判定為預(yù)后良好，3～6分判定為預(yù)后不良。腦梗死體積根據(jù)Pullicino法[6]計(jì)算，梗死體積<4cm3視為小梗死灶，梗死體積4～8cm3視為中梗死灶，梗死體積>10cm3視為大梗死灶。

2 結(jié) 果

觀察組的血漿D-二聚體水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組患者急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期的血漿D-二聚體水平存在較大差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體為急性期的血漿D-二聚體水平高于穩(wěn)定期和恢復(fù)期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，穩(wěn)定期高于恢復(fù)期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組大梗死灶的血漿D-二聚體水平高于中梗死灶和小梗死灶，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中梗死灶高于小梗死灶，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；觀察組預(yù)后不良的血漿D-二聚體水平高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表3。

表1 觀察組和對照組的血漿D-二聚體水平比較(μg/L)

表2 觀察組患者不同時(shí)期的血漿D-二聚體水平比較(μg/L)

表3 觀察組患者不同預(yù)后的血漿D-二聚體水平比較(μg/L)

3 討 論

腦梗死是由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的局部性腦組織缺血性壞死或梗死。腦梗死具有較高的發(fā)病率，是長期致殘的首要病因，且病死率較高，居于心肌梗死和癌癥之后，位于第三位，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。普遍認(rèn)為，急性血栓形成或其他部位的栓子脫落轉(zhuǎn)移導(dǎo)致局部腦血管堵塞造成腦部血液循環(huán)障礙是ACI的發(fā)病機(jī)制。因此，臨床上治療ACI主張?jiān)缙诖_診、早期溶栓。目前，頭顱CT或MR檢查依然是確診ACI的重要手段，其結(jié)果通常作為臨床上診斷ACI的決定性依據(jù)。但頭顱CT或MR檢查也存在一定局限，即對檢查設(shè)備、檢查醫(yī)師要求較高，檢查費(fèi)用較高，且對ACI預(yù)后的預(yù)測作用不足。為了能夠更加有效地防治ACI，醫(yī)學(xué)界一直在探尋一種操作簡便、結(jié)果客觀、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)尤其是患者的病情進(jìn)展和預(yù)后研判有指導(dǎo)意義的檢查方法。

研究證明，凝血-纖溶系統(tǒng)失衡是缺血性腦卒中發(fā)病的基本病理過程，ACI患者體內(nèi)普遍存在著明顯的凝血-纖溶活性異常。研究結(jié)果表明，纖維蛋白原含量過高是當(dāng)前能夠確定的唯一的一種心腦血管病的可干預(yù)性獨(dú)立危險(xiǎn)因素，人體血液中纖維蛋白原含量超過3.03g/L時(shí)，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)要比正常人群高兩倍[3]。ACI患者因?yàn)榇嬖谀?纖溶系統(tǒng)失衡，患者的凝血功能處于亢奮狀態(tài)，同時(shí)還伴有繼發(fā)性的纖溶活性改變，導(dǎo)致血液的纖維蛋白原含量大幅度增加，大量的纖維蛋白原有會轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，進(jìn)而增加了血液的粘稠度。過高的血液粘稠度會導(dǎo)致血流速度減緩，加重梗死組織的缺血缺氧情況。除此之外，血液中過高的纖維蛋白原含量會降低紅細(xì)胞表明的zeta電位，進(jìn)一步增加血液黏度。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白形成的特異降解產(chǎn)物，它反映了活體內(nèi)纖維蛋白的溶解活性。血漿中的D-二聚體水平的升高說提示內(nèi)有血栓形成及溶解的發(fā)生。大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，D-二聚體與缺血性腦卒中存在密切關(guān)系，且認(rèn)為D-二聚體可作為鑒別患者是否中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。在本研究中，觀察組的血漿D-二聚體水平高于健康體檢人群，證實(shí)了D-二聚體在診斷ACI中的重要作用。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)期、不同梗死體積的ACI患者的D-二聚體水平也存在差異，具體為，急性期>穩(wěn)定期>恢復(fù)期，大梗死灶>中梗死灶>小梗死灶，因此，ACI患者的血漿D-二聚體水平可以作為目前了解腦梗死的嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)；另外，采用mRS標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)ACI患者預(yù)后之后發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血漿D-二聚體水平較高的患者普遍預(yù)后不良，而入院時(shí)血漿D-二聚體水平較低的患者普遍預(yù)后良好，提示血漿D-二聚體水平也能夠作為預(yù)測ACI患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379～380.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146～153.

[3] 饒明俐.中國腦血管疾病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.388.

① 【基金項(xiàng)目】國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目，(編號：30901627)

1006-6233(2016)12-2000-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.025