李 巍，陳 博，張 兵

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院燒傷科，四川 成都 610072)

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早期磨削痂生物護創(chuàng)膜覆蓋術治療頭面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面療效觀察①

李 巍，陳 博，張 兵

(四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院燒傷科，四川 成都 610072)

目的：探討早期磨削痂生物護創(chuàng)膜覆蓋術治療頭面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面對縮短治療時間，減輕患者痛苦，減輕色素沉著及疤痕形成，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量的臨床療效。方法：本研究選擇50例頭面部深Ⅱ度燒傷(總面積2%～18%)患者作為研究對象進行臨床觀察。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組26例和對照組24例。試驗組以早期磨削痂生物護創(chuàng)膜覆蓋創(chuàng)面后包扎，對照組用外涂磺胺嘧啶銀霜暴露治療。分別統(tǒng)計兩組創(chuàng)面的愈合時間、創(chuàng)面愈合率，治療期間舒適度，傷后長期隨訪愈合質(zhì)量及瘢痕生長情況。結果：試驗組在創(chuàng)面愈合時間，舒適度，創(chuàng)面愈合質(zhì)量上與對照組比較優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論：早期采用磨削痂生物護創(chuàng)膜覆蓋手術是治療頭面部深Ⅱ度創(chuàng)面，能明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕患者痛苦和提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

頭面部深Ⅱ度燒傷； 磨削痂； 生物護創(chuàng)膜； 創(chuàng)面愈合

我院燒傷科對頭面部深Ⅱ度燒傷患者采用早期創(chuàng)面磨削痂后覆蓋生物護創(chuàng)膜的治療方法，臨床效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料:2012年12月至2015年12月選取我科住院患者中頭面部深Ⅱ度燒傷患者50例作為研究對象進行臨床觀察。燒傷原因分別有熱力燒傷31例、化學燒傷11例、電弧燒傷8例。燒傷面積：2%～18%。病程：4周～2個月。其中男38例，女12例。年齡12～65歲，平均年齡43歲。將全部患者按照簡單隨機分組法分為兩個組，分別是試驗組(26例)和對照組(24例)。兩組患者的基礎資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具有可比性。

1．2 研究方法:患者均于入院即時行早期清創(chuàng)、0.5%碘伏消毒；常規(guī)予患者以補液、抗感染治療、抗休克治療等；合并有吸入性損傷、有氣管切開指征者給予氣管切開術。試驗組:傷后2～4d全麻下行頭面部創(chuàng)面微創(chuàng)性磨削痂術，再覆蓋以無菌生物護創(chuàng)膜，適當縫合固定(在發(fā)際、耳后、頜下等部位)以防止敷料滑脫。后予抗生素紗布覆蓋，外層用適當厚度的消毒紗布適度加壓包扎。創(chuàng)面如無過多滲出液或感染，則3d打開敷料后暴露治療,無需換藥，直至創(chuàng)面愈合，讓無菌生物護創(chuàng)膜自行脫落。若時間超過21d未脫落，可人工剝離。微創(chuàng)性磨削痂術的方法:采用磨削、搔刮、削痂等治療法。較平坦部位、偏深創(chuàng)面(顏面部、額部、頰部)：以滾軸取皮刀淺削痂；“紅白相間”創(chuàng)面：以取皮刀片來回搔刮；不同深淺的創(chuàng)面：經(jīng)淺層削痂后，對偏深部位再行磨痂以縮短磨痂的時間；凸起或皺折的部位(眼瞼、鼻、鼻唇間等)：予磨痂、手術刀片搔刮等。對照組:采用磺胺嘧啶銀霜外涂創(chuàng)面，暴露治療，直至創(chuàng)面愈合。無菌生物護創(chuàng)膜：批號：20121211(商品名：得膜建，由廣東冠昊生物科技股份有限公司生產(chǎn))。

1.3 觀察指標和評估標準:觀察指標:①使用后第7d、10d、14d、21d創(chuàng)面愈合時間，愈合評分。②創(chuàng)面部位的疼痛改善情況。③隨訪結果。包括隨訪6～12個月后創(chuàng)面色素沉著及瘢痕增生的情況。評估標準:①采用目測類比評分法(VAS)評估疼痛改善情況(0分為無痛，10分為極痛)。②深Ⅱ度創(chuàng)面瘢痕增生情況：采用改良溫哥華瘢痕量(Vancouver scar scale,VSS)[1]法，參照各項指標的評分標準進行評分，將各指標得分相加即得創(chuàng)面愈合后的瘢痕指數(shù)(scarindex,SI)。

2 結 果

表1 兩組患者面部創(chuàng)面愈合評分、創(chuàng)面愈合時間和疼痛評分

2.1 創(chuàng)面愈合情況:試驗組患者創(chuàng)面愈合評分、創(chuàng)面愈合時間和疼痛評分這幾項指標的均值都顯著優(yōu)于對照組，兩組如上指標的差異都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 隨訪結果：待創(chuàng)面修復后隨訪6～12個月復查結果發(fā)現(xiàn)試驗組患者在瘢痕增生情況方面，明顯好于對照組，兩組如上指標的差異都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者色素沉著和增生性瘢痕情況

3 討 論

頭面部燒傷多發(fā)而常見，部位特殊臨床上在處理面部創(chuàng)面時不僅要求修復創(chuàng)面，且需維護五官功能及最大限度防止患者的容貌被毀損。

本研究中觀察組患者經(jīng)早期接受微創(chuàng)性磨削痂術，之后覆蓋人體生物敷料，獲得了更佳的臨床效果。與常規(guī)方法相比，磨削痂生物護創(chuàng)膜覆蓋術在創(chuàng)面愈合評分、創(chuàng)面愈合時間和疼痛評分、創(chuàng)面皮膚正常以及瘢痕增生情況等方面具有更明顯的優(yōu)勢(P<0.05)。筆者分析可能存在如下幾個主要的原因：①早期手術(傷后2～4d內(nèi))可在創(chuàng)面發(fā)生感染可能前即徹底清創(chuàng)，并在術中經(jīng)磨削痂術將創(chuàng)面壞死組織去除干凈。②生物護創(chuàng)膜覆蓋創(chuàng)面，保護創(chuàng)面，避免細菌侵入而引起感染。③面部是磨削術的最佳部位。因為面部皮膚血供豐富，汗腺、皮脂腺等密集；基底層生發(fā)細胞的再生活力強，故傷后的早期手術可使一些已經(jīng)發(fā)生了組織細胞的新陳代謝障礙、或細胞功能降低、或其形態(tài)學發(fā)生病理改變的間生態(tài)真皮組織在其細胞環(huán)境被改善后多數(shù)還能恢復至原來正常的細胞形態(tài)和功能。相當于把燒傷壞死組織創(chuàng)面變成了切割傷創(chuàng)面的性質(zhì)，因此轉(zhuǎn)換了深Ⅱ度創(chuàng)面的愈合模式、能有效防治其創(chuàng)面進行性加深。④密閉性敷料形成是阻止細菌入侵的屏障[2]。密閉敷料對創(chuàng)面形成良好覆蓋，促進創(chuàng)面上皮化，避免創(chuàng)面痂皮形成，避免創(chuàng)面加深，加快創(chuàng)面愈合，筆者以為，理想的創(chuàng)面覆蓋物應該具備多個功能[3]。例如，可維持濕潤pH平衡的微環(huán)境，可吸收滲液，當創(chuàng)面暴露時提供抗菌屏障以避免局部或系統(tǒng)性感染，包扎時對敷料下方的愈合組織產(chǎn)生最小的干擾，換藥時減輕患者疼痛等。本研究中的人體生物敷料作為最接近本體皮膚的臨時覆蓋物，其結構致密，有生物膜屏障作用。其效果較目前絕大多數(shù)敷料為佳〗。

生物護創(chuàng)膜是一種來源于豬大網(wǎng)膜的新型創(chuàng)面覆蓋物，經(jīng)消除抗原等一系列生化處理及病毒滅活制備。國內(nèi)有研究將生物護創(chuàng)膜應用于小面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療，取得了滿意的臨床效果。故認為其對于臨床上治療燒傷有著較好的應用前景。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)的磺胺嘧啶銀創(chuàng)面覆蓋物相比，其還具有以下優(yōu)點:①較高的組織相容性。本研究中全部使用生物護創(chuàng)膜的患者均未出現(xiàn)過敏、皮疹等不良反應；②能明顯促進創(chuàng)面的愈合。該生物膜能較好地保護間生態(tài)組織，避免創(chuàng)面進一步加深；③總的經(jīng)濟成本小，社會效益好。使用生物膜覆蓋創(chuàng)面可明顯減少換藥次數(shù)，降低換藥對創(chuàng)面的新生組織的損傷，因而可有效減輕患者創(chuàng)面的疼痛，同時也間接減輕了醫(yī)護人員的工作強度；④無菌生物膜為半透明狀，更方便臨床上對創(chuàng)面進行直觀的觀察；⑤有助于縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

從本研究中，筆者總結出以下幾點需在術中和術后注意的方面：①術者需具備充分的耐心和一定的操作技巧。例如，面部輪廓凹凸不平，創(chuàng)面往往深淺不一。術者需根據(jù)創(chuàng)面的具體情況采用合理的磨削痂方法。對于較淺創(chuàng)面，可予磨痂；對于較深創(chuàng)面，可先予斷層削痂，然后再進行磨痂，直至所需的平面水平。②術者的經(jīng)驗很關鍵。具體體現(xiàn)在術中對于創(chuàng)面進行磨削痂等操作之程度的把握方面。例如，對眼瞼皮膚磨痂時應輕、慢,避免過深。深度以磨、削創(chuàng)面至其呈現(xiàn)紅潤色,創(chuàng)面可見彌漫性、針尖樣的小出血點為佳。再就是盡可能保留有生機皮膚。③顏面部的燒傷創(chuàng)面通常出血比較少，而又要求手術的操作要輕柔，這些均符合微創(chuàng)術的要求；微創(chuàng)手術對患者的損傷更小。所以建議傷后早期即對患者行微創(chuàng)性磨削痂術，再覆蓋以無菌生物護創(chuàng)膜。其四是，磨削痂手術的局部處理方法，應針對不同的深Ⅱ度創(chuàng)面而應有所區(qū)別。對于生物膜的應用，筆者以為，其術后較理想的狀態(tài)應是緊密貼合燒傷創(chuàng)面且存活，其下無積血、無積液、無溶解。

[1] 黃國鋒，夏照帆．瘢痕防治的臨床方案及國際推薦意見[J].中華燒傷雜志，2011，27(3):240～242．

[2] Blome-Eberwein S，Johnson RM，Miller SF，et al． Hydrofiberdressing with silver for the management of split thickness donor sites：a randomized evaluation of two protpcols of care[J].Burns，2010，36(5)：665～672.

[3] Skórkowska-Telichowska K,Czemplik M,Kulma A,et al.The local treatment and available dressings designed for chronic wounds[J].Am Acad Dermatol，2013，68(4):e117～e126.

Early Dermabrasion Biological Protective Covering for Deep II Degree Facial Burn

LIWei,CHENBo,ZHANGBing

(SichuanAcademyofMedicalSciences,People'sHospitalofSichuanProvince,SichuanChengdu610072,China)

Objective: To explore early grinding scab for the treatment of biological protection of the membrane covering head facial deep Ⅱ degree burns and face to shorten the treatment time, relieve patients' pain, reduce pigmentation and scar formation, clinical curative effect to improve the quality of wound healing. Methods: 50 cases of patients with deep Ⅱ degree burns of head face (with TBSA of 2%～18%) were selected as the clinical observater. According to random number table method, 26 cases divided into experimental group and control group 24 cases. Patients with early grinding scabs biological protective membrane covering after wound dressing, the control group treated with coated sulfadiazine silver cream exposed outside. Statistics of two groups of wound healing time, wound healing rate, comfort during treatment, at the long-term follow-up after healing quality and scar growth. Results: The wound healing time, comfort, wound healing quality of experimental group compared with the control group was better than control group (P<0.01). Conclusion：The therapy of early adopting grinding scabs and protection membrane covering head facial for treating surgery deep wound Ⅱ degree can obviously shorten the wound healing time, reduce patient pain and improve the quality of wound healing.

Head facial deep Ⅱ degree burns; Grinding callus; Biological protection of the membrane; Wound healing

① 【基金項目】四川省衛(wèi)生廳科研項目,(編號：080022)

1006-6233(2016)12-1961-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.010