陳彩華, 鄭葉祥，查達(dá)珍，鄭志雄

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 福建 福州 355000)

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腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分析及其對(duì)患者復(fù)發(fā)的影響①

陳彩華, 鄭葉祥，查達(dá)珍，鄭志雄

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 福建 福州 355000)

目的：研究腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(CAP)及其對(duì)患者復(fù)發(fā)的影響。方法：選擇從2014月1月至2015年12月在醫(yī)院就診的急性腦梗死(ACI)患者262例納入本次研究，其中檢出斑塊組180例，未檢出斑塊組82例；初發(fā)患者213例，復(fù)發(fā)患者49例。隨訪(fǎng)3個(gè)月，對(duì)比各組患者的復(fù)發(fā)情況，分析患者斑塊與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系，對(duì)比斑塊組與無(wú)斑塊組臨床相關(guān)指標(biāo)，分析影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：斑塊組的復(fù)發(fā)率高于無(wú)斑塊組，復(fù)發(fā)時(shí)間短于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非易損斑塊組的復(fù)發(fā)率低于易損斑塊組，復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)于易損斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。初發(fā)患者及復(fù)發(fā)患者的斑塊均以BIF更為多見(jiàn)，且左側(cè)較右側(cè)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。斑塊組的年齡、高血壓、糖尿病以及高血脂的比例高于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。依據(jù)Logistic回歸分析法評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素有年齡和高血壓，以及糖尿病和高血脂。結(jié)論：CAP可導(dǎo)致ACI患者更易復(fù)發(fā)，特別是易損斑塊者，更應(yīng)引起臨床關(guān)注。

腦梗死； 頸動(dòng)脈； 粥樣硬化斑塊

本文通過(guò)研究分析急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(Carotid atherosclerotic plaque，CAP)分析及其對(duì)患者復(fù)發(fā)的影響，目的在于更好地輔助臨床診斷及治療，現(xiàn)報(bào)道如下，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇從2014月1月至2015年12月在我院就診的ACI患者262例納入本次研究。男156例，女106例；年齡43～84歲，平均(63.94±2.37)歲；病程2～30h，平均(13.64±2.56)h。檢出斑塊組180例，未檢出斑塊組82例；初發(fā)患者213例，復(fù)發(fā)患者49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足WHO關(guān)于A(yíng)CI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②經(jīng)頭顱CT或MRI診斷證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因心房纖顫或感染型心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的腦栓塞；②患者均未發(fā)現(xiàn)凝血功能的障礙。本次研究已獲得患者或家屬的簽字同意，并由醫(yī)院的倫理委員會(huì)授權(quán)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動(dòng)脈檢查:為患者在入院48h使用產(chǎn)自美國(guó)GE公司的vivid 7 Dimension型彩超儀進(jìn)行檢查，取患者的仰臥位，將雙肩墊枕，使頭頸微微后仰暴露出頸部，將頭轉(zhuǎn)往對(duì)側(cè)亦或是正中位。設(shè)置探頭的頻率為10MHz，自鎖骨內(nèi)側(cè)橫向探查患者的頸動(dòng)脈，而后使探頭順其走向朝頭部移動(dòng)，分節(jié)段自前、側(cè)、后等方向依次觀(guān)察患者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈的主干和分叉處，及頸內(nèi)、外動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈橫、縱軸的實(shí)時(shí)圖像。其中頸動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度若超過(guò)1.2mm，即可認(rèn)為斑塊形成。易損斑塊：顯示的斑塊在管腔中突出，且呈現(xiàn)均勻低回聲，亮度和血液類(lèi)似，未伴有聲影。非易損斑塊：顯示的斑塊表現(xiàn)為增強(qiáng)回聲，且亮度高于管腔外壁，伴有明顯的聲影；混合斑塊：顯示的斑塊表現(xiàn)為不均勻性回聲，且強(qiáng)、等、低回聲互相混雜。

1.2.2 血生化指標(biāo)測(cè)定:為患者在入院次日晨間檢測(cè)血壓，抽取空腹靜脈血約6mL，測(cè)定血糖，并利用酶法測(cè)定血脂，通過(guò)循環(huán)酶法測(cè)定同型半胱氨酸(Hcy)。將血膽固醇水平>5.18mmoL/L記為高脂血癥，將血Hcy水平>15.0μmoL/L記為高Hcy血癥。

1.3 觀(guān)察指標(biāo):隨訪(fǎng)3個(gè)月，對(duì)比各組患者的復(fù)發(fā)情況，分析患者斑塊與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系，對(duì)比斑塊組與無(wú)斑塊組臨床相關(guān)指標(biāo)，分析影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的復(fù)發(fā)情況對(duì)比:斑塊組的復(fù)發(fā)率高于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.283，P=0.012)；復(fù)發(fā)時(shí)間短于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.683，P<0.001)。易損斑塊組、非易損斑塊組以及混合斑塊組三組間的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.291，P<0.001)。非易損斑塊組的復(fù)發(fā)率低于易損斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.071，P<0.001)。非易損斑塊組與混合斑塊組，以及易損斑塊組與混合斑塊組的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.717，2.390；P=0.054,0.122)。易損斑塊組、非易損斑塊組以及混合斑塊組三組間的復(fù)發(fā)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.828，P<0.001)。非易損斑塊組的復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)于易損斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.160，P<0.05)。非易損斑塊組與混合斑塊組，以及易損斑塊組與混合斑塊組的復(fù)發(fā)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=2.231，2.195；P>0.05,>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 患者斑塊與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系分析:初發(fā)患者及復(fù)發(fā)患者的斑塊均以BIF更為多見(jiàn)，且左側(cè)較右側(cè)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 斑塊組與無(wú)斑塊組臨床相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比:斑塊組的年齡、高血壓、糖尿病以及高血脂的比例高于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，斑塊組的男性和高Hcy血癥的比例與無(wú)斑塊組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 各組患者的復(fù)發(fā)情況對(duì)比

表2 初發(fā)患者與復(fù)發(fā)患者的斑塊分布位置n(%)

注：CCA為頸總動(dòng)脈，BIF為頸總動(dòng)脈的分叉處，ICA為頸內(nèi)動(dòng)脈的起始段

2.4 影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素分析:Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素有年齡、高血壓、糖尿病和高血脂，見(jiàn)表4。

表3 斑塊組與無(wú)斑塊組臨床相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

表4 影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

AS為造成腦梗死的重要病因，其以脂質(zhì)代謝功能障礙作為病變基礎(chǔ)，病變通常自動(dòng)脈內(nèi)膜開(kāi)始，經(jīng)過(guò)脂質(zhì)以及負(fù)荷糖等積聚、出血以及血栓形成等過(guò)程，導(dǎo)致纖維組織出現(xiàn)增生以及鈣質(zhì)沉著等現(xiàn)象，并使得動(dòng)脈逐步蛻變和鈣化，最終引起動(dòng)脈壁增厚和變硬，且伴有血管腔狹窄。頸部AS為一種常見(jiàn)的AS類(lèi)型，而CAP為頸動(dòng)脈發(fā)生AS的直接病變表現(xiàn)。CAP的好發(fā)位置為頸總動(dòng)脈分叉部位，多項(xiàng)研究顯示[2]，CAP和腦梗死發(fā)病密切相關(guān)。同時(shí)，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，多數(shù)腦梗死患者合并患有CAP，進(jìn)一步證明CAP對(duì)腦梗死發(fā)病存在重要影響。CAP引起腦梗死發(fā)生的主要機(jī)制在于，斑塊增大造成頸動(dòng)脈狹窄并導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注現(xiàn)象，同時(shí)斑塊易脫落并形成栓子，進(jìn)而引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。因此，CAP具有一定危害性，可能是引發(fā)腦梗死的一項(xiàng)致病因素，逐漸受到越來(lái)越多的關(guān)注。有報(bào)道也提倡臨床需重視腦梗死患者GAP存在情況，并通過(guò)對(duì)GAP進(jìn)行形態(tài)學(xué)測(cè)定來(lái)對(duì)其危害性進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。那么，GAP是否會(huì)引發(fā)腦梗死病情加重，并引起其復(fù)發(fā)，期間具有何種聯(lián)系，目前尚無(wú)確切定論，仍需繼續(xù)研究。

本文研究發(fā)現(xiàn)，斑塊組的復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)斑塊組，復(fù)發(fā)時(shí)間明顯短于無(wú)斑塊組，而非易損斑塊組的復(fù)發(fā)率明顯低于易損斑塊組，復(fù)發(fā)時(shí)間明顯長(zhǎng)于易損斑塊組，這符合國(guó)外Kim等的報(bào)道結(jié)果。提示存在斑塊的腦梗死患者往往更易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)時(shí)間更短。原因在于CAP自身性質(zhì)可間接反映患者腦血管病變情況，方便判斷其繼續(xù)病變危險(xiǎn)性以及評(píng)估預(yù)后效果，對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)情況起到關(guān)鍵提示作用。其原因在于，頸動(dòng)脈為人體重要血管，負(fù)責(zé)將心臟血液輸送至大腦以及頭部各個(gè)位置。而CAP會(huì)造成頸動(dòng)脈發(fā)生狹窄性病變，部分狹窄位置甚至發(fā)展為完全性閉塞狀態(tài)，直接影響腦部血液灌注，導(dǎo)致大腦缺氧并引發(fā)腦梗死復(fù)發(fā)。同時(shí)，CAP脫落或者破裂等會(huì)造成微血栓脫落現(xiàn)象，造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞發(fā)生，進(jìn)而加重患者病情，并增大腦梗死復(fù)發(fā)幾率。此外，在超聲應(yīng)用多普勒對(duì)腦梗死患者CAP篩查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，低回聲斑塊和高回聲斑塊相比較擁有更高含量的脂質(zhì)和更低含量的纖維帽，根據(jù)組織學(xué)原理進(jìn)行分析，斑塊脂質(zhì)含量較高則發(fā)生出血幾率更大，意味著高脂質(zhì)含量的斑塊更容易發(fā)生破裂。同時(shí)，本文研究還顯示，初發(fā)患者及復(fù)發(fā)患者的斑塊均以BIF更為多見(jiàn)，且左側(cè)較右側(cè)更多，原因可能和患者的腦部血流動(dòng)力學(xué)變化等因素有關(guān)，由于此類(lèi)區(qū)域的管腔血流通常較為緩慢，容易形成湍流，致使脂質(zhì)較易在此處沉積，往往容易成為斑塊的好發(fā)部位。

CAP形成和AS具有相同機(jī)制，并且受到多方面因素影響，本文通過(guò)回顧性分析對(duì)比我院以往腦梗死病例相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素有年齡、高血壓、糖尿病和高血脂，其中對(duì)于年齡>60歲腦梗死患者，其CAP發(fā)生率顯著高于低齡患者。同時(shí)，合并高血壓者發(fā)生CAP的幾率更大，主要原因?yàn)楫?dāng)患者血壓持續(xù)處于高水平狀態(tài)時(shí)，其血流會(huì)加大對(duì)動(dòng)脈牽拉作用，進(jìn)而提高動(dòng)脈緊張程度，使得血管彈性成分過(guò)度疲勞甚至斷裂，易造成血管內(nèi)膜受損并形成斑塊。而高血脂患者同樣具有較高CAP發(fā)病率，其原因在于膽固醇為CAP的重要成分，因此，大量膽固醇沉積于頸動(dòng)脈內(nèi)皮受損位置，則會(huì)導(dǎo)致斑塊形成。

[1] 郝秋艷,宋晴,楊素靜,等.復(fù)發(fā)性腦梗死與UA、ox-LDL、MMP-9水平及頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(9):1097～1099.

[2] Psychogios K, Stathopoulos P, Takis K,et al.The pathophysiological mechanism is an independent predictor of long-term outcome in stroke patients with large vessel atherosclerosis[J].Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(11):2580～2587.

[3] 鄧芬.腦梗塞與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性探討臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,11(20):1641～1641,1643.

[4] Kim JM, Jung KH, Chu K,et al.Atherosclerosis-related circulating microRNAs as a predictor of stroke recurrence[J].Transl Stroke Res,2015,6(3):191～197.

Analysis of Carotid Atherosclerotic Plaque in Patients with Cerebral Infarction and its Effect on Patients with Recurrence

CHENCaihua,ZHENGYexiang,CHADazhen,etal

(TheAffiliatedMindongHospitalofFujianMedicalUniversity,FujianFuzhou355000,China)

Objective: To study carotid atherosclerotic plaque in patients with cerebral infarction and its effect on patients with recurrence. Methods: 262 patients with acute cerebral infarction (ACI) admitted in the hospital from January 2014 to December 2015 were selected as objects, the detection of plaque group 180 cases, 82 cases were not detected in plaque group; 213 cases of primary patients, 49 cases of patients with recurrence. After 3 months of follow-up, the recurrence of patients were compared, analysis of the relationship between plaque and cerebral infarction recurrence, compared with plaque group and no plaque group related clinical indicators, analysis of risk factors for plaque formation. Results: The recurrence rate of plaque group was significantly higher than that of non plaque group, the recurrence time was significantly shorter than non plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The non vulnerable plaque group relapse rate was significantly lower than that of vulnerable plaque group, the recurrence time was significantly longer than the vulnerable plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Patients with primary and recurrent patients with BIF plaques were more common, and more in left than in the right side, the difference was statistically significant (P < 0.05). The age, high blood pressure, diabetes and high blood lipids of the plaque group were significantly higher than those without plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). According to the Logistic regression analysis, the risk factors of plaque formation were age and hypertension, diabetes and high blood fat. Conclusion: CAP can lead to ACI patients more prone to relapse, especially vulnerable plaque, but also should cause clinical attention.

Cerebral infarction; Carotid artery; Atherosclerotic plaque

① 【基金項(xiàng)目】福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目編號(hào)，(編號(hào)：2016J01659)

1006-6233(2016)12-1939-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.002