張琳 王玲玲 李素云 許子霞

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，湖北 武漢 430022)

探討同質(zhì)化模式下腸內(nèi)營養(yǎng)路徑在胸外科的實施應用

張琳 王玲玲 李素云 許子霞

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，湖北 武漢 430022)

目的 探討同質(zhì)醫(yī)療模式下腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑在胸外科的實施應用。方法將2013年1-6月在我科行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者60例為對照組，按照腸內(nèi)營養(yǎng)操作指南和常規(guī)進行護理；將2013年7-12月在我科行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者60例為觀察組，實施同質(zhì)醫(yī)療模式下的腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑進行護理，比較兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者對健康教育知識的知曉度和住院滿意度。結(jié)果觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者對健康教育知識的知曉度和住院滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論同質(zhì)醫(yī)療模式下實施腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑能有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中出現(xiàn)的風險，同時讓患者享受到個體化的護理方式，讓護士依據(jù)護理路徑實施有效高質(zhì)的護理和健康教育。

同質(zhì)醫(yī)療； 腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑

Homogeneous care; Enteral nutrition nursing path

同質(zhì)醫(yī)療服務模式是指不管醫(yī)院規(guī)模大小、不論患者身份如何，為其提供的醫(yī)療護理行為及其標準都是一致的，讓患者享受全程、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)服務[1]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition ，EN)是食管癌術(shù)后營養(yǎng)治療的首選[2]，因此規(guī)范的實施腸內(nèi)營養(yǎng)，是降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥是保證食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)治療的關(guān)鍵。我科自2013年1月起在同質(zhì)護理的工作模式下，醫(yī)護共同根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)指南及患者的個體化需求制訂食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)路徑并實施，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年1-6月接受食管癌手術(shù)，行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者60例為對照組。2013年7-12月接受食管癌手術(shù)，行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者100例為觀察組。其中，男96例、女24例，年齡45～70歲，平均年齡(53±5.3)歲。納入標準：(1) 符合食管癌的診斷標準； 無精神類疾病史;無意識障礙及認知障礙；文化程度小學以上；由患者家屬簽署知情同意，自愿參加本研究。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎功能不全或其他器官惡性腫瘤;既往有其他腫瘤或有遠處轉(zhuǎn)移患者；術(shù)前有進行輔助化療患者；嚴重智力或認知障礙不能配合完成本研究者。兩組性別、年齡、文化程度、病變位置、吻合部位等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后由責任護士按照腸內(nèi)營養(yǎng)操作指南和常規(guī)進行護理，護理操作的評估、時間、實施步驟、方法沒有統(tǒng)一規(guī)定。觀察組在實施同質(zhì)醫(yī)療模式下，按照腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑要求進行護理。

1.2.2 同質(zhì)護理小組的成立 由我院護理部外科同質(zhì)醫(yī)療試點病房共同制訂“同質(zhì)護理人員梯隊資質(zhì)準入標準及崗位職責”。選取工作>6年的高級護士或工作表現(xiàn)出色的中級護士，要求具有良好的溝通能力和一定的管理能力，經(jīng)過考核其專業(yè)知識、操作技能，并通過床邊查房、病例討論及5 min的PPT匯報來考核其對?？萍膊∽o理診斷及護理評估能力，考核合格后選取為顧問護士(Attendin nurse)，再對其進行顧問護士崗位職責培訓及循證護理知識培訓。同質(zhì)醫(yī)療小組由管床教授、管床醫(yī)生、顧問護士及執(zhí)行護士組成，顧問護士參與管床醫(yī)生共同進行交接班、查房，對患者病情，病例進行及時的處理和探討，根據(jù)患者的病情及時制訂診療、護理方案，指導、督促執(zhí)行護士的臨床護理工作。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)路徑的制訂 在總結(jié)以往護理實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，廣泛查閱資料并進行分析，設(shè)計，制訂出食管癌手術(shù)患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑表。內(nèi)容包括：評估階段、評估項目、實施時間、處理措施4個維度和進食梗阻程度、營養(yǎng)評估、管道評估、腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑、體位、溫度、速度、胃殘留量的測量、沖管及管道固定10項內(nèi)容。并且對全科人員進行臨床路徑知識培訓，要求嚴格按路徑設(shè)定的時間、內(nèi)容進行評估和實施。由執(zhí)行護士進行實施，顧問護士每天與管床醫(yī)生共同查房，了解患者的病情和主訴，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，共同討論患者的治療和護理重點，并對執(zhí)行護士的工作進行檢查，對不規(guī)范的操作及時干預和反饋。見表1。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)路徑表

1.3 評價方法 從開始到停止腸內(nèi)營養(yǎng)的一段時間內(nèi)，動態(tài)觀察記錄每位患者嘔吐、腹痛、腹瀉、返流、喂養(yǎng)管堵管、喂養(yǎng)管意外拔管的發(fā)生率；在這一實施過程中采用同質(zhì)醫(yī)療試點病房自制的《健康教育路徑效果評價表》調(diào)查患者對健康教育知曉度；在患者出院當天發(fā)放《住院患者體驗與滿意度評價表》，采用封閉式問題方式，每組發(fā)放60份，均全部回收，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包錄人數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。兩組計量比較采用t檢驗，計數(shù)比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實施EN過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 實施EN過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者在實施EN過程中發(fā)生堵管及非計劃性拔管比較 見表3。

表3 兩組患者在實施EN過程中發(fā)生堵管及非計劃性拔管比較 例(%)

2.3 兩組患者管道健康教育后認知、行為改變比較 見表4。

表4 兩組患者健康教育后認知、行為改變比較 例(%)

2.4 兩組患者滿意度比較 見表5。

分

3 討論

3.1 實施腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑降低患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率 營養(yǎng)支持是是食管癌病人重要的臨床治療措施之一，EN支持具有更多的優(yōu)越性而被廣泛應用于臨床[3]。本研究中所有病人均實施了鼻腸管方式進行EN支持，病人在營養(yǎng)支持后并發(fā)癥的發(fā)生率的分析顯示：觀察組嘔吐、腹痛、腹瀉、反流、喂養(yǎng)管堵管、意外拔管的發(fā)生率明顯低于對照組，提示在同質(zhì)醫(yī)療模式下實施腸內(nèi)營養(yǎng)路徑對于減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥率優(yōu)于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)實施的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)路徑把腸內(nèi)營養(yǎng)的實施內(nèi)容制度化、標準化，具有較強的指導意義，其路徑的設(shè)計不僅僅指導護士如何規(guī)范的實施腸內(nèi)營養(yǎng)，而且告知護士在各個時機“做什么”，并引導其“怎么做”，督促做的“怎么樣”。使護士的工作更有有預見性和有計劃性，在顧問護士的指導下，執(zhí)行護士通過評估患者的心理及配合程度，有助于患者及家屬對各項治療護理行為的理解，使患者更容易配合和接受，并主動參與護理過程，護患雙方相互促進，便于督促與增強患者術(shù)后的自我護理意識，從而減少非計劃拔管率。

3.2 護士依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)路徑實施，有效提高患者健康教育知曉率 傳統(tǒng)的健康教育缺乏系統(tǒng)性，護理人員往往對健康教育內(nèi)容沒有預見性，患者及家屬也不能保持信息溝通順暢，而且容易出現(xiàn)漏項[4]。同質(zhì)醫(yī)療模式下的腸內(nèi)營養(yǎng)路徑的實施做到了從個體化的護理，可以選擇最佳的、最能體現(xiàn)個體化的方法來解決患者最需要解決的問題，將健康教育融入到每一個步驟中，具有針對性、預見性。顧問護士對將康教育不斷地反饋和補充，督促執(zhí)行護士護理措施方向一致，健康教育更規(guī)范統(tǒng)一，從而提高患者健康教育的知曉率。

3.3 同質(zhì)醫(yī)療模式下實施腸內(nèi)營養(yǎng)護理路徑可提高患者滿意度 患者有了自己的專屬顧問護士，由過去的被動溝通變?yōu)橹鲃訙贤?，通過實施個體化護理，體現(xiàn)個體需求最大化滿足，動態(tài)評估治療過程，患者被尊重感得到提升，為患者提供專屬的、同質(zhì)規(guī)范的護理服務，從而提高了患者滿意度。

[1] Staten P A.Uniform patient care:One level or two[J].Nursing Management,1999(2):9.

[2] 王文憑，陳龍奇.食管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國胸心血管外科雜志，2011,18(1):58-65.

[3] Doig GS,Simpson F.Early parenteral nutrition in critcally ill patients wish short-term relaive conraindications to early enteral nutrition：a full economic analysis of a multicenter randomized eontrolled trial based on US costs. Clinicoecon Outcomes Res,2013,5(4)：369-379

[4] 袁劍云, 英立平. 臨床路徑實施手冊[M] . 北京: 北京醫(yī)科大學出版社, 2002: 5.

2013年湖北省自然科學基金項目(編號：2013CFB149)

張琳(1982-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

王玲玲，E-mail：Wanglingling623@163.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.011

2015-11-30)