李會(huì)娟

(北京大學(xué)第一醫(yī)院糖尿病足防治中心，北京 100034)

糖尿病高危足患者篩查方法的研究進(jìn)展

李會(huì)娟

(北京大學(xué)第一醫(yī)院糖尿病足防治中心，北京 100034)

糖尿??； 高危足； 篩查； 護(hù)理

Diabetes mellitus; High risk foot; Screening; Nursing

糖尿病足是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有高發(fā)生率、高致殘率和高醫(yī)療消耗等特點(diǎn)。據(jù)估計(jì)，糖尿病足每年發(fā)生率為2%，終身發(fā)生率高達(dá)15%～25%[1]。糖尿病足一旦發(fā)生，治療相當(dāng)困難，具有很強(qiáng)的致殘性，即使經(jīng)過治療痊愈，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%[2]。2011國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預(yù)防指南中提出加強(qiáng)糖尿病足潰瘍高?；颊叩慕逃凸芾?、開展糖尿病足潰瘍防治的多學(xué)科合作和貫徹預(yù)防為主的理念，可以使糖尿病截肢率下降49%～85%[3]。預(yù)防糖尿病足發(fā)生的關(guān)鍵是早期識(shí)別有糖尿病足高度危險(xiǎn)的病人，以便加強(qiáng)對(duì)其足部護(hù)理。鑒此，筆者就糖尿病高危足患者的篩查方法綜述如下。

1 糖尿病高危足的定義

不是所有的糖尿病患者都具有足潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。足潰瘍主要危險(xiǎn)因素包括：周圍神經(jīng)病變、足部畸形、周圍血管疾病、足潰瘍史及下肢或足(部分)截肢史。一般情況下，沒有上述任何一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者不易發(fā)生足潰瘍[1]。國(guó)際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)在其2015年發(fā)布的指南上將糖尿病高危足患者定義為：“沒有活動(dòng)性潰瘍，但存在周圍神經(jīng)病變，伴或不伴足畸形或外周動(dòng)脈疾病，或足潰瘍病史，或下肢或足(部分)截肢史的糖尿病患者”[1]。

2 糖尿病高危足的篩查內(nèi)容

根據(jù)IWGDF2015年的建議，為明確是否存足潰瘍高危因素，糖尿病患者至少每年進(jìn)行一次全面的檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的癥狀和體征[1]。

2.1 病史評(píng)估 評(píng)估患者是否有過足潰瘍史和/或截肢史，是否曾經(jīng)接受過足部護(hù)理知識(shí)教育。此外，還需了解患者的社交情況，就診是否便利以及是否習(xí)慣赤足行走等，作為為患者提供進(jìn)一步支持的證據(jù)。

2.2 周圍神經(jīng)病變篩查 目的為明確糖尿病患者是否仍存在足部保護(hù)性感覺，但需排除由其他病因引起的保護(hù)性感覺缺失。周圍神經(jīng)病變是引起糖尿病足潰瘍的最常見原因，因此早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變對(duì)預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生具有重要作用。

2.2.1 物理檢查 常用方法包括壓力覺、震動(dòng)覺、溫度覺、針刺覺及踝反射。壓力覺檢查常用10 g單尼龍絲(Semmes Weistein 5.07)檢測(cè)。該方法作為國(guó)際通用的評(píng)價(jià)手段，是初步篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效方法。但目前關(guān)于檢測(cè)點(diǎn)尚不統(tǒng)一，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)規(guī)定檢測(cè)3個(gè)點(diǎn)，即雙足踇趾及第Ⅰ、Ⅴ跖骨頭的掌面，每個(gè)點(diǎn)3次檢查中，有2次或2次以上錯(cuò)誤即判定為該點(diǎn)壓力覺異常。3個(gè)點(diǎn)中有1個(gè)點(diǎn)壓力覺異常即判定為該足壓力覺異常[4]。Alavi等認(rèn)為,檢測(cè)足底及足背10個(gè)點(diǎn)，有4個(gè)或4個(gè)以上的點(diǎn)壓力覺異常,即判定為該足壓力覺異常。震動(dòng)覺檢查：常用128 Hz的音叉檢測(cè)。方法是將音叉放在雙側(cè)大踇趾表面的骨隆突處，記錄受試者未能感覺到振動(dòng)的次數(shù)，如果3次中有兩次或兩次以上回答錯(cuò)誤為陽性，反之為陰性。雖然這是一種快捷、簡(jiǎn)便的震動(dòng)感覺檢查方法，但卻無法提供震動(dòng)閾值檢查所需的振幅數(shù)值。因此，傳統(tǒng)音叉震動(dòng)感覺檢查只是一種粗略的檢查方法。足部皮膚溫度覺測(cè)定，一般采用Tip-Therm感覺檢查器，一端為金屬?zèng)龈杏X，一斷為聚酯溫感覺，用來評(píng)估糖尿病淺感覺障礙。此法簡(jiǎn)單易行，在臨床上應(yīng)用廣泛。

根據(jù)2013中國(guó)2型糖尿病防治指南規(guī)定，糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，以下五項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺)中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床即診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變[6]。

2.2.2 震動(dòng)感覺閾值檢查(VPT) 指振動(dòng)覺刺激能被患者明確感知時(shí)對(duì)應(yīng)的振動(dòng)刺激的最小伏特值，是一種有效的糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法，定量檢查的診斷價(jià)值較高，聯(lián)合應(yīng)用10 g單尼龍絲檢查診斷價(jià)值更高。目前很多學(xué)者將VPT>25V作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[7-8]。該檢查簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性好，患者順應(yīng)性好。

2.2.3 神經(jīng)電生理學(xué)檢查(NET) 為目前診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，通過檢測(cè)周圍神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力來評(píng)估周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展，具有高度的可重復(fù)性，能較好地預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件并且與潛在的結(jié)構(gòu)異常之間存在良好的相關(guān)關(guān)系，特別是在評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度時(shí)。缺點(diǎn)是檢查費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高，需要專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，在檢查過程中會(huì)給患者帶來一定程度的不適。

2.2.4 周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)分系統(tǒng) 糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床評(píng)分系統(tǒng)在糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)估中應(yīng)用廣泛，目前有多個(gè)評(píng)分量表，比較常用的如總神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(Total neuropathy score，TNS)[9]、密歇根神經(jīng)病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)[10]、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto Clinical Scoring system,TCSS)[10]等。

2.3 糖尿病周圍血管病變篩查 了解下肢及足部血供情況。可以通過詢問患者是否有間歇性跛行或靜息痛等主觀感受，初步評(píng)估下肢血管情況，確診還需要做進(jìn)一步檢查。

2.3.1 體格檢查 通過觸診捫及足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，減弱或消失為陽性。但由于先天解剖變異，大約10%的正常人不能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，所以脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失更有意義[11]?？梢酝ㄟ^紅外線皮膚溫度測(cè)量法或數(shù)字皮溫測(cè)量?jī)x直接測(cè)量皮膚溫度，以了解是否存在下肢血管病變。有研究[12]發(fā)現(xiàn),皮膚溫度檢查能反應(yīng)糖尿病患者下肢血管彩超的變化，是預(yù)測(cè)血管狹窄程度一個(gè)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的方法。

2.3.2 踝肱指數(shù)(ABI) 即踝動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。目前踝肱指數(shù)作為一種無創(chuàng)、價(jià)廉且簡(jiǎn)便易行的診斷外周動(dòng)脈疾病的方法被廣泛應(yīng)用于臨床。研究[13]發(fā)現(xiàn)其診斷糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病中綜合靈敏度和綜合特異度分別為0.85和0.94，具有良好的診斷價(jià)值。2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACCH/AHA)指南指出：ABI在1.0～1.4為正常，ABI在0.90～0.99為臨界異常狀態(tài)，ABI<0.9可診斷PAD，ABI>1.40提示動(dòng)脈收縮不良[14]。

2.3.3 經(jīng)皮氧分壓(Transcutaneous Oxygen pressure,TCPO2) 測(cè)定 不僅可以反映大循環(huán)的狀況，且可以直接反映微血管功能狀態(tài)，可用于因下肢動(dòng)脈硬化閉塞、動(dòng)靜脈分流、毛細(xì)血管病變所致缺血缺氧的判斷，是一種經(jīng)濟(jì)、可靠、重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)性的血管病變檢查手段，在糖尿病患者下肢血管病變中有較高的診斷價(jià)值[15]。

2.3.4 影像學(xué)檢查 包括下肢血管彩超、動(dòng)脈造影(DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)等。下肢血管彩超具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、可重復(fù)、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，目前公認(rèn)對(duì)糖尿病下肢血管病變的檢查具有重要意義，可作為首選，缺點(diǎn)是不能提供血管的整體結(jié)構(gòu)及血供情況[16]。DSA為下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性、致敏性、費(fèi)用高等原因，不作為下肢血管病變的常規(guī)檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)是下肢動(dòng)脈病變較敏感的檢查，缺點(diǎn)是可能有腎毒性，且會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一定輻射[16]。

2.4 足底壓力測(cè)定 糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力導(dǎo)致足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形，使得足部各點(diǎn)受力重新分布。足底壓力測(cè)定有助于糖尿病足的診斷[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者足底壓力異常者，經(jīng)穿減壓鞋墊3個(gè)月、6個(gè)月后足底壓強(qiáng)顯著低于穿鞋墊前，提示糖尿病患者足底壓力異常增高可通過穿著減壓鞋墊起到緩沖作用[18]。

3 糖尿病高危足的篩查工具

將多個(gè)已知的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)因素整合到一個(gè)量表用來預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生，便構(gòu)成了糖尿病高危足的篩查工具；目前，一些糖尿病足高危因素評(píng)估量表已經(jīng)廣泛應(yīng)用于糖尿病高危足的篩查。

3.1 糖尿病足60 s篩查工具[19]該工具由加拿大多倫多大學(xué)的Sibbald教授和他的團(tuán)隊(duì)于2012年制訂，用于糖尿病高危足患者的篩查。該問卷分兩部分，第一部分為量表內(nèi)容，第二部分為填寫說明。量表共包含詢問病史(包括有無足潰瘍和截肢史)、物理檢查(包括有無足畸形、嵌甲及足背和/或脛后動(dòng)脈的缺失)、足部損傷(包括有無活動(dòng)性潰瘍、水皰、胼胝和皸裂)和神經(jīng)病變(雙足單尼龍絲檢查，每個(gè)足部10個(gè)點(diǎn)，≥4個(gè)點(diǎn)感覺缺失即為陽性)4個(gè)維度，共10個(gè)題目， 每個(gè)題目需要填寫“Yes”或“No”，雙腳篩查完畢只需60 s，并附有操作視頻。如果雙腳10個(gè)題目結(jié)果均為“No”，則為陰性，不需要進(jìn)一步治療，1年后復(fù)查；如果任何一只腳的任何一個(gè)題目結(jié)果為“Yes”，則為“陽性”，需要立即轉(zhuǎn)介給足病治療師或?qū)I(yè)的足病預(yù)防、治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行處理。經(jīng)檢驗(yàn)該問卷具有較好的信效度[20]。

3.2 Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值評(píng)分[21]于1993年由Gavin等研制，包括血管病變、足部畸形、保護(hù)性感覺缺失、心臟疾病或吸煙史、糖尿病病史>10年、合并腎病或視網(wǎng)膜病變及有足潰瘍或截肢史7個(gè)題目，每個(gè)題目分別賦予相應(yīng)的分值。累計(jì)得分為1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。該工具在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛[22-23]，但沒有經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，且過于粗略和抽象，缺乏具體判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 糖尿病足高危因素評(píng)分量表[24]由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的胡鵬等于2013年研制。量表共6個(gè)維度，包括下肢和足部癥狀、糖尿病足檢查結(jié)果、糖尿病病程及并發(fā)癥、生活習(xí)慣、年齡和糖化血紅蛋白(HbAlc)，23個(gè)條目，總分24～64分。綜合反映病人的糖尿病病情和足部評(píng)價(jià)情況，得分越高則病人糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)性越大，并進(jìn)行糖尿病足高危人群的分度：24 分為非糖尿病足高危人群；25～38分為輕度糖尿病足高危人群；39～51分為中度糖尿病足高危人群；52～64分為重度糖尿病足高危人群。這份評(píng)估量表內(nèi)容全面，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度，符合我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情。缺點(diǎn)是條目較多，比較耗時(shí)，且需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

3.4 西雅圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)(The Seattle risk score)[25]包括糖化血紅蛋白(HA1c)、視力低下、足潰瘍史、截肢史、10 g單尼龍絲檢查異常、足癬和甲癬7個(gè)預(yù)測(cè)因子，分值≥2.62的患者處于風(fēng)險(xiǎn)最高的25%區(qū)間范圍內(nèi)。該工具是根據(jù)對(duì)1 259例糖尿病患者隨訪數(shù)據(jù)得出的回歸方程，能較好地預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生，缺點(diǎn)是需要測(cè)量視力和糖化血紅蛋白，不能第一時(shí)間得出篩查結(jié)果。

3.5 IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)[1]將糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為0～3級(jí)4個(gè)級(jí)別，0級(jí)為無周圍神經(jīng)病變，1級(jí)為存在周圍神經(jīng)病變，2級(jí)為存在周圍神經(jīng)病變合并周圍動(dòng)脈病變和/或足畸形，3級(jí)為周圍神經(jīng)病變和足潰瘍史或足遠(yuǎn)端截肢史。

3.6 Scottish糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng) 包括足潰瘍史、神經(jīng)病變、足部畸形、足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失和身體缺陷(患者自己無法觸及足或視覺損害)5個(gè)維度。無任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素存在為“低危足”，有1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素存在為“中危足”，有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素存在為高危足[26]。通過用該工具對(duì)3 526例社區(qū)糖尿病患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，高危足患者比低危足患者隨訪中更容易發(fā)生糖尿病足病，且不容易愈合，同時(shí)死亡率也更高[26]。有研究[27]顯示，應(yīng)用足部危險(xiǎn)因素評(píng)分量表比傳統(tǒng)單一的診斷方法更能預(yù)測(cè)糖尿病足病的發(fā)生。上述篩查工具都分別含有部分糖尿病足高危因素，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。臨床人員應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行選擇。

4 糖尿病足篩查診斷箱

糖尿病足篩查診斷箱是對(duì)糖尿病患者進(jìn)行下肢周圍血管病變和周圍神經(jīng)病變進(jìn)行篩查的工具，以發(fā)現(xiàn)糖尿病足高?；颊?。該診斷箱可檢測(cè)糖尿病患者下肢踝肱指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)(TBI)、周圍神經(jīng)病變等多項(xiàng)內(nèi)容，因其具有無創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、攜帶便攜等優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)得到了較廣泛的應(yīng)用[23-24]。

5 篩查頻率

目前，尚缺乏糖尿病高危足篩查頻率的證據(jù)，IWGDF建議對(duì)沒有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者每年篩查一次，有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者則應(yīng)增加篩查頻率。見表1。

表1 2015 IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)和篩查頻率

綜上所述：在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病高危足的篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。糖尿病高危足的篩查內(nèi)容包括詢問病史、周圍神經(jīng)病變篩查、周圍血管病變篩查等多項(xiàng)內(nèi)容。目前，有眾多的糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查量表可供臨床應(yīng)用，但如何選擇符合我國(guó)國(guó)情且簡(jiǎn)便易行的工具仍是進(jìn)一步研究的方向。

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李會(huì)娟(1981-)，女，河北保定，碩士，主管護(hù)師，研究方向：傷口護(hù)理

R473.58，R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.007

2016-01-10)