楊益宏， 賀西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710075)

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PLF及PLIF兩種術(shù)式治療腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)的臨床對(duì)比

楊益宏， 賀西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710075)

目的：比較腰椎后外側(cè)融合術(shù)(posterolateral fusion, PLF)、腰椎后路椎體間融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion, PLIF)治療腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)的臨床療效。方法：回顧性分析病史資料完整且獲得隨訪的83例腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)患者。根據(jù)其手術(shù)方式分為PLF組(43例)和PLIF組(40例)，比較兩組Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)、腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、融合率、腰椎前凸角、相對(duì)椎間隙高度等指標(biāo)。結(jié)果：兩組ODI指數(shù)、腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前均降低(P<0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PLIF組融合率、相對(duì)椎間隙高度優(yōu)于PLF組(P<0.05)；兩組斷釘及腰椎前凸角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：兩種術(shù)式治療腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)均有較好的臨床效果。PLIF術(shù)在融合率、維持椎間隙高度方面有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇。

腰椎間盤(pán)突出癥；腰椎后外側(cè)融合術(shù)；腰椎后路椎體間融合術(shù)

腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)是腰椎退行性疾病的一種，常見(jiàn)于老年人，臨床上主要表現(xiàn)為慢性腰痛、下肢感覺(jué)異常、腰背肌無(wú)力等癥狀，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)降低了患者的生活質(zhì)量，增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。當(dāng)保守治療無(wú)效或效果不佳時(shí)，外科手術(shù)治療就成為首選治療方式。腰椎融合術(shù)是目前外科手術(shù)治療的主要方法，主要包括腰椎后外側(cè)融合術(shù)(posterolateral fusion,PLF)、腰椎后路椎體間融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。本研究對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行了回顧性分析，比較兩種術(shù)式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2012年2月至2014年2月我院收治的腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)患者的病史資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：病史資料完整且獲得完整隨訪；單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出伴有不穩(wěn)；屈曲位X線檢查提示椎間相對(duì)位移>3 mm或椎間成角與相鄰正常椎間成角差值>22°。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變節(jié)段>2個(gè)；再手術(shù)患者；合并有精神疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病手術(shù)耐受力差者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共83例，根據(jù)手術(shù)方式分為PLF組和PLIF組。其中PLF組43例，男32例、女11例；年齡28～67歲、平均年齡52.4歲。PLIF組40例，其中男28例、女12例，年齡31～65歲、平均年齡51.1歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 所有患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證?；颊呷「┡P位，采用氣管插管全身麻醉，取腰部后正中縱向切口，逐層顯露需融合節(jié)段棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突，采用先置釘后減壓的方式。減壓植骨融合時(shí)兩組采取不同方式。

1.2.1PLF組 患者首先逐層剝離肌肉直至顯露所需融合節(jié)段兩側(cè)的橫突根部，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇性切除部分椎板、小關(guān)節(jié)突、突出的椎間盤(pán)等，充分顯露脊髓，隨后徹底松解神經(jīng)根。然后采用椎板咬骨鉗咬除兩側(cè)關(guān)節(jié)突表面軟骨，用骨刀將兩側(cè)椎板鑿成魚(yú)鱗狀，顯露松質(zhì)骨面作為植骨床。最后將上述操作中產(chǎn)生的細(xì)小碎骨顆粒植入橫突及關(guān)節(jié)突之間。

1.2.2PLIF組 首先逐層剝離肌肉直至顯露椎板，盡可能少的切除椎板及小關(guān)節(jié)突，保留完整的后方結(jié)構(gòu)，向?qū)?cè)牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，顯露椎間盤(pán)，切開(kāi)纖維環(huán)，常規(guī)切除椎間盤(pán)，隨后搔刮終板軟骨至滲血，填充松質(zhì)骨后置入椎間融合器。椎間融合器中填充自體骨，若術(shù)中切除骨質(zhì)不足，可取自體髂骨。

1.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)放置引流管，術(shù)后48 h拔除引流量不足50 mL者。術(shù)后2 d內(nèi)采用抗感染治療，術(shù)后3 d內(nèi)采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素類(lèi)藥物抗炎治療。常規(guī)傷口換藥，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌及下肢功能訓(xùn)練。術(shù)后10 d出院，出院后臥床休息2周，3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo) 采用Oswestry功能障礙指數(shù)[2](Oswestry disability index, ODI)及視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1年時(shí)情況進(jìn)行比較。分別于術(shù)前及術(shù)后1年行腰椎X線檢查，統(tǒng)計(jì)腰椎前凸角和融合節(jié)段的相對(duì)椎間隙高度以及斷釘情況，采用CT二維重建觀察植骨融合情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分比較 兩組ODI指數(shù)、腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前均有降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分比較(分)

2.2兩組術(shù)前與術(shù)后1年融合率、斷釘情況比較 術(shù)后1年，PLIF組融合率(100.0 %)高于PLF組(88.1%)，兩組斷釘發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組融合率、斷釘情況比較

2.3兩組術(shù)前與術(shù)后1年腰椎前凸角、相對(duì)椎間隙高度比較 兩組術(shù)后1年腰椎前凸角較術(shù)前均有改善，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PLIF組術(shù)后1年相對(duì)椎間隙高度優(yōu)于PLF組(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后1年腰椎前凸角、相對(duì)椎間隙高度比較

3 討論

單純髓核摘除術(shù)是腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的傳統(tǒng)方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。然而，近年來(lái)有學(xué)者長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，單純髓核摘除術(shù)后遠(yuǎn)期腰痛殘留率、再次手術(shù)概率較高[3]。因此，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)的患者，應(yīng)采取椎間融合手術(shù)。

PLF術(shù)是一種經(jīng)典術(shù)式，通過(guò)椎管減壓以及后外側(cè)植骨融合的方式可有效減輕神經(jīng)受壓情況，緩解疼痛，恢復(fù)患者脊柱功能，具有良好的臨床效果。但是，該術(shù)式對(duì)于前柱以及中柱的穩(wěn)定性恢復(fù)效果較差，術(shù)后易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)、斷釘?shù)惹闆r[4]。本組研究中，PLF組2例患者出現(xiàn)斷釘，發(fā)生率達(dá)4.8%，而PLIF組患者僅1例出現(xiàn)斷釘。PLF及PLIF兩種術(shù)式均可有效緩解患者疼痛，但理論上PILF更有優(yōu)勢(shì)[5]。該術(shù)式可徹底清除椎間盤(pán)組織，從根源上去除了腰痛發(fā)病基礎(chǔ)，而且手術(shù)術(shù)中只需暴露椎板，無(wú)需顯露橫突，對(duì)于椎旁肌肉組織損傷小，對(duì)于術(shù)后患者的疼痛緩解有一定積極意義。但本組研究中，兩組患者術(shù)后1年隨訪ODI指數(shù)、腰腿痛VAS評(píng)分組間差異并不明顯，這可能與選取樣本量較少有關(guān)。

骨性融合是腰椎融合手術(shù)的最終目的，只有達(dá)到骨性融合，脊柱才能達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定，從而保證手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。本研究采用CT二維重建的方式，有效消除偽影帶來(lái)的影響，可更準(zhǔn)確的反應(yīng)植骨融合情況。結(jié)果表明，PLIF組融合率達(dá)到100.0 %，呈現(xiàn)出較好的治療效果。此外，呂游等研究表明，維持椎間隙高度可以增加脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，提高治療效果[6]。本組研究中，PLIF組術(shù)后隨訪其相對(duì)椎間隙高度優(yōu)于PLF組，說(shuō)明PLF更有利于椎間隙高度的維持。而PLF組末次隨訪椎間隙高度與術(shù)前差異不大，說(shuō)明該術(shù)式較難維持椎間隙高度。但也有相關(guān)研究指出，椎間隙高度對(duì)于臨床療效無(wú)直接關(guān)系，其結(jié)論尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，兩種術(shù)式治療腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)均有較好的臨床效果。但PLIF術(shù)在融合率、維持椎間隙高度方面有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇。

[1] 呂游,趙漢平,李佩佳，等.腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的相關(guān)因素初步探討與預(yù)防策略[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(3):177-179.

[2] 王貴均,香鈺?shū)?林麟孫，等.針?biāo)幗Y(jié)合手法治療腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄30例的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(21):4234-4235.

[3] 龔劍秋,范順武.單側(cè)癥狀腰椎間盤(pán)突出患者雙側(cè)多裂肌的病理生理改變[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(1):31-35.

[4] 林國(guó)兵,陳雄,李秋舉，等.椎間融合器聯(lián)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,2011,32(2):96-99.

[5] 徐林軍,許永濤,馬亮，等.兩種植骨方式治療腰椎間盤(pán)突出并腰椎失穩(wěn)[J].實(shí)用骨科雜志,2014,(7):638-641.

[6] 呂游,趙漢平,李佩佳，等.腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的外科治療探討[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(11):822-824.

賀西京

2016-06-15)