劉霞

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專家述評

CRT起搏心電圖的分析與診斷

劉霞

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)已經(jīng)成為慢性心力衰竭伴心室不同步的 Ⅰ 類適應證，臨床上CRT起搏心電圖大量增加。在CRT起搏心電圖分析和診斷中，必須掌握以下特點：① 左右心室單獨起搏的心電圖特點；② 竇性心律下，房室順序和心室順序起搏的心電圖特點；③ 異位心律下CRT起搏心電圖的特點；④ CRT起搏器的特殊功能。

起搏心電圖；心臟再同步化治療起搏器；雙心室起搏器

1 心臟再同步化治療起搏器的定義和基本心電圖特點

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)起搏器是指起搏器起搏雙心室，使其恢復同步的收縮功能，因此CRT起搏器也稱為雙心室起搏器。目前，臨床上CRT起搏器植入術明顯增多，原因一是CRT起搏治療已經(jīng)成為慢性心力衰竭伴心室不同步的Ⅰ類適應證[1-2]；原因二是原植入雙腔起搏器的患者到了更換起搏器的年代，這些患者中部分出現(xiàn)心力衰竭伴心室不同步，需要更換為CRT起搏器。CRT起搏器植入術的增多必定會帶來CRT起搏心電圖的大量增加。心電工作者分析CRT起搏心電圖遇到的最大問題是，常常缺乏起搏器臨床資料。只有對CRT起搏心電圖有充分的認識，才能從心電圖上得到診斷。

通常CRT起搏器需要植入三根電極，植入位置分別為右心房、右心室和左心室，因此常又稱為三腔起搏器。CRT起搏器的右心電極與雙腔起搏器類似；左心室的電極，是通過冠狀竇進入靠近左室側壁、后側壁或后壁的靜脈，在心外膜起搏。在心電圖上，CRT起搏心律有兩大特點，即房室順序起搏和心室順序起搏(VV間期)。心室順序起搏是CRT起搏器特有的心電圖特點，可以表現(xiàn)為基本同步、先右后左和先左后右三種起搏狀態(tài)。

2 左右心室單獨起搏的心電圖特點

在分析雙心室起搏心電圖之前，必須掌握左右心室單獨起搏的心電圖特點。右心室單獨起搏心電圖的特點是QRS波時間增寬，形態(tài)類似左束支阻滯圖形；左心室單獨起搏心電圖的特點是QRS波時間增寬，形態(tài)類似右束支阻滯圖形。雙心室同步起搏是左右心室同時起搏時各自除極向量的總和，相當于心室融合波，心電圖波形變化多端而且復雜。

在CRT起搏器植入術完成時，必須記錄下不同起搏狀態(tài)下的心電圖，包括單獨右心室起搏、單獨左心室起搏和雙心室同步起搏心電圖，以便術后隨訪對比(圖1～圖3)[3]。

將圖3A中的V2導聯(lián)放大觀察，可見雙心室起搏脈沖(圖3B)。

在CRT起搏器隨訪時，也必須記錄不同起搏狀態(tài)下的心電圖，并與術時心電圖比較，以了解雙心室起搏狀態(tài)。圖4和圖5為隨訪測試時所記錄的動態(tài)心電圖。

一次心室起搏脈沖，QRS波時間220 ms，QRS波形態(tài)類似于左束支阻滯圖形，為單獨右心室起搏

一次起搏心室脈沖，QRS波時間220 ms，V1導聯(lián)中QRS波形態(tài)類似于右束支阻滯圖形，為單獨左心室起搏

A：二次心室起搏脈沖幾乎重疊(VV間期=20 ms)，QRS波時間160 ms，QRS波形態(tài)類似于左束支阻滯圖形，為雙心室

程控測試開始時，心室未起搏時，心電圖上呈左束支阻滯圖形。單獨心室起搏后，QRS波呈兩種形態(tài)：第二通道上(CM1導聯(lián))呈高大的單向R波型，類似于右束支阻滯圖形，為單獨左心室起搏測試；另一種形態(tài)為單獨右心室起搏測試

圖4和圖5比較，起搏后大部分QRS波形態(tài)接近單獨右心室起搏的形態(tài)，提示雙心室起搏中，起搏順序是先右后左。遇到圖4和圖5的動態(tài)心電圖時，不要對QRS波的形態(tài)多變感到困惑，依據(jù)PV間期短和依稀可見的雙心室起搏脈沖這兩項特征，考慮診斷為CRT起搏心電圖。

3 竇性心律下CRT起搏心電圖的特點

在竇性心律下，CRT起搏可見房室順序起搏和心室順序起搏。

3.1 房室順序起搏

只有雙心室起搏才能達到再同步治療的目的，因此為了確保奪獲心室，通常設置的PV或AV間期短，常在120 ms左右。無論是感知后還是心房起搏后，所有的QRS波是被心室起搏的(圖6)。AV間期短，在起搏心律中所有的QRS波都是被起搏的是雙心室起搏的特征。在動態(tài)心電圖中如發(fā)現(xiàn)這些特征，則可考慮診斷為CRT起搏心電圖。

PV間期=120 ms，AV間期=140 ms

CRT起搏器當感知室性早搏后，在沒有設置特殊功能時，不觸發(fā)雙心室起搏(圖6)。CRT起搏器也有類似于雙腔起搏器的上限跟蹤頻率，當自身心率大于上限跟蹤頻率時，不觸發(fā)雙心室起搏(圖7)。植入CRT起搏器的患者，通常是心力衰竭的患者，容易發(fā)生竇性心動過速，尤其是在活動后或心功能惡化時。因此，CRT起搏器的上限跟蹤頻率設置不宜過低，否則將抑制雙心室起搏。

3.2 心室順序起搏與雙心室起搏脈沖

通常心室順序起搏的VV間期設置較短，一般<20 ms，因此在心電圖上有時不易分辨心室起搏雙脈沖，尤其在雙極起搏時(圖8)。

當竇性心率<110 次/min時，可見雙心室起搏脈沖；當竇性心率>110 次/min時，第二個心

A：兩個起搏脈沖振幅大，為單極起搏；B：第一個起搏脈沖振幅大，為單極起搏，第二個起搏脈沖振

3.3 心室順序起搏與QRS波形態(tài)和時間

雙心室起搏的右心室電極，可以位于右心室心尖部和右心室流出道，左心室電極可以位于左心室側后壁、側壁、前壁和下壁。雙心室起搏是左右心室同時或略有先后各自除極的總和，因此通常被起搏的QRS波比植入前窄，也比單獨右心室或左心室起搏窄。雙心室起搏心電圖的波形主要取決于左右心室電極的位置、VV間期設置的左右心室起搏順序和左右心室增大程度。心室順序起搏可以表現(xiàn)為基本同步、先右后左和先左后右三種起搏狀態(tài)。心室基本同步的心電圖特點是QRS波時間和形態(tài)基本正常；先右心室后左心室的特點是QRS波時間增寬，形態(tài)類似左束支阻滯圖形(圖9)；先左心室后右心室的特點是QRS波時間增寬，形態(tài)類似右束支阻滯圖形(圖10)。

12導聯(lián)心電圖可以從QRS波形態(tài)和電軸來判斷是否是CRT起搏心電圖，并能判斷左右心室起搏的先后和雙心室起搏電極的位置。然而，在動態(tài)心電圖中，由于采樣率的緣故，通常起搏脈沖顯示欠佳。目前能精確顯示起搏脈沖的動態(tài)心電圖系統(tǒng)，通常是三通道，不能從QRS波形態(tài)和電軸來判斷是否是CRT起搏心電圖。即使有些系統(tǒng)具備12通道，但真正QRS波模板分析時仍采用單一通道，而且所謂12導聯(lián)是改良的軀體12導聯(lián)系統(tǒng)，同樣不能從QRS波形態(tài)和電軸來判斷是否是CRT起搏心電圖。因此在動態(tài)心電圖中分析CRT起搏心電圖存在一定難度，但是動態(tài)心電圖有足夠長的心電圖，從中尋找自身下傳的QRS波，與起搏的QRS波比較，是判斷CRT起搏心電圖的重要依據(jù)。若自身下傳的QRS波寬于起搏的QRS波，則考慮為CRT起搏心電圖(圖11)。

胸導聯(lián)上呈典型的左束支阻滯圖形，提示雙心室起搏順序是先右后左。QRS波時間=140 ms，相對較窄

右胸導聯(lián)上以高大R波為主，類似右束支阻滯圖形，提示順序是先左后右。QRS波時間=148 ms，相對較窄

可見的兩次提前的房性早搏，由于聯(lián)律間期短，不觸發(fā)雙心室起搏。

4 異位心律下CRT起搏心電圖的特點

CRT起搏器植入的適應證是心力衰竭。在心力衰竭的患者中，常見有兩大心律失常：一是心房顫動；二是室性心律失常，常見的是室性早搏。

4.1 CRT起搏心電圖的判斷

當患者自身心律為心房顫動時，CRT起搏器將自動模式轉換成VVI或DDI模式，此時不存在房室順序，因此在心電圖分析上，無PV或AV間期可供觀察分析，僅有心室順序起搏中的QRS波形態(tài)和時間，以及雙心室起搏脈沖可供觀察分析(圖12)。自身下傳的QRS波寬于起搏的QRS波，是診斷CRT起搏心電圖的重要依據(jù)。進而觀察心室起搏脈沖，有助于確立診斷。

4.2 CRT起搏器的特殊功能設置

為提高雙心室同步起搏的比例，CRT起搏器可設置特殊功能。若心電圖上發(fā)現(xiàn)這些特殊功能的特征性改變，將有助于CRT起搏心電圖的診斷。

心房顫動時，CRT起搏器將自動模式轉換成VVI或DDI模式，此時絕對不規(guī)則的心室率能降低雙心室同步起搏的比例。為提高心房顫動時雙心室同步起搏的比例，CRT起搏器設置有一項特殊功能，稱為CAFR功能(conducted AF response，CAFR)。開啟該功能后，起搏器對心房顫動中自身QRS波的反應如下：① 連續(xù)兩次心室感知，心室起搏頻率自動升高1 次/min，連續(xù)感知三次心室感知，自動升高2 次/min，以此類推；② 連續(xù)出現(xiàn)兩次心室起搏的QRS波時，心室起搏頻率自動降低1 次/min。其結果是：心房顫動時出現(xiàn)自身QRS波，觸發(fā)心室提前起搏；提前的心室起搏又相當于一次室性早搏，其后存在的類代償間期可使RR間期延長；在RR間期延長中，心室起搏最終能使心房顫動的心律變?yōu)橐噪p心室起搏為主的心律，RR間期也將變得相對規(guī)則。圖13的病例在夜間沒有開啟這項特殊功能，在自身下傳的QRS波后起搏頻率不變，但是在白晝活動中，可見自身下傳的QRS波后起搏頻率先升高后逐漸降低的過程(圖13)，可能設置了特殊的頻率應答功能。

框中可見快速而不規(guī)則的心室律，前無起搏脈沖，為自身的QRS波。在心房顫動中絕對不規(guī)則的心

自身下傳的QRS波，起搏頻率先升高后逐漸降低的過程

室性早搏不觸發(fā)心室起搏，但會降低雙心室同步起搏的比例。減少室性早搏的影響有兩種方法：臨床上采用得較早的方法是將CRT起搏器程控為DDTV模式，即感知到自身QRS波時，觸發(fā)雙心室同步起搏(圖14)；另一方法是開啟VSR功能(ventricular sensing response，VSR)，該功能開啟后，起搏器一旦感知到自身QRS波，將在8 ms后觸發(fā)雙心室起搏，以提高雙心室同步起搏的比例(圖15)。與DDTV模式尚有不同，CRT起搏在無室性早搏時仍能保持雙心室起搏模式，只在感知到自身QRS波時才開啟VSR功能。該功能適用于感知到自身房室下傳引起的QRS波和室性早搏的QRS波，也適用于心房顫動轉換為VVI或DDI模式時。

圖15是一例早期植入CRT起搏器的患者，當時臨床上CRT起搏器使用極少。在分析動態(tài)心電圖時，沒有得到任何既往的起搏器資料，在分析起搏心電圖時也很少有關于CRT起搏心律的思路。在分析這份起搏心電圖時，全程記錄未見心房起搏脈沖，很容易誤診為VVI起搏心律。室性早搏中可見心室起搏脈沖，這是將思路定位在CRT起搏心電圖的重要線索。進而再觀察心室起搏脈沖，能清晰可見雙起搏脈沖，以確立CRT起搏心電圖的診斷。

提前的QRS波為自身下傳的QRS波，被感知后，觸發(fā)另一側心室起搏(見一個起搏脈沖)，

室性早搏中可見雙心室起搏脈沖

以上是從實際病例的心電圖分析中，講述CRT起搏心電圖的分析和診斷，旨在提高臨床醫(yī)生在心電圖上對CRT起搏心電圖的認識。

[1] 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy[J]. Europace，2013，15:1070-1118.

[2] Mortensen PT，Sogaard P，Mansour H，et al.Sequential biventricular pacing:evaluation of safety and efficacy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2004，27(3):339-345.

[3] 宿燕崗，葛均波.起搏心電圖解析[M].上海：上?？茖W技術出版社，2013:79-91.

(本文編輯：李政萍)

Analysis and diagnosis of pacing electrocardiogram after cardiac resynchronization therapy

LiuXia

（Department of Cardiology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China）

Cardiac resynchronization therapy(CRT) has become type Ⅰ indication of chronic heart failure complicated by ventricular asynchronism, and thus the number of CRT pacing electrocardiograms(ECGs) increases significantly. In the analysis and diagnosis of CRT pacing ECG, it is mandatory to master the following characteristics: (i) ECG features when left and right ventricle is made pacing alone; (ii) ECG features at atrial-ventricular and ventricular sequential pacing during sinus rhythm; (iii) features of CRT pacing ECG during ectopic rhythm; (iv) special functions of CRT pacemaker.

pacing electrocardiogram;cardiac resynchronization therapy pacemaker;bi-ventricular pacemaker

200025 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟科

劉霞，主任醫(yī)師，主要從事心電學診斷和心律失常藥物治療的研究，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.4

A

2095-9354(2016)06-0381-08

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.001

2016-10-08)