李書香 王艷紅 趙春倩 張萌

內鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療在大腸疾病中的臨床價值

李書香 王艷紅 趙春倩 張萌

目的 探討內鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療在大腸疾病中的臨床價值。方法回顧性總結69例單純內鏡切除困難經(jīng)內鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療的大腸疾病的效果。結果69例雙鏡聯(lián)合治療患者，術前評估單純內鏡切除困難，經(jīng)結腸鏡、活檢病理、靛胭脂染色、NBI、超聲內鏡、腹盆腔CT檢查后，分別行腹腔鏡輔助內鏡切除36例，內鏡輔助腹腔鏡手術28例，共9例追加了腹腔鏡根治術，內鏡和腹腔鏡同時治療5例。術后病理證實：低級別上皮內瘤變30例(33%)，高級別上皮內瘤變30例(33%)，癌15例(16.5%)，脂肪瘤7例(7.7%)，間質瘤3例(3.3%)，類癌5例(5.5%)，囊腺瘤1例(1%)。術后平均隨訪12個月，無1例轉移、復發(fā)。結論采用內鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療單純內鏡下切除困難的大腸疾病，定位準確，治療安全，復發(fā)率低。

腺瘤，大腸側向發(fā)育型腫瘤;黏膜下腫物;內鏡黏膜下剝離術;內鏡聯(lián)合腹腔鏡治療

大腸腺瘤是大腸黏膜上皮發(fā)生的良性腫瘤，包括管狀腺瘤及絨毛狀腺瘤，以細胞的不典型增生為特征，具有惡變潛能，尤其絨毛狀腺瘤，較管狀腺瘤有更高的癌變率，屬于癌前病變。大腸側向發(fā)育型腫瘤是起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，分為顆粒型與非顆粒型，此類病變很少向腸腔深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側向表淺擴散，被認為與早期大腸癌關系密切。目前臨床上多把浸潤至黏膜及黏膜下層，無淋巴結和血行轉移的結直腸癌視為早期結直腸癌，內鏡下切除病變黏膜可取得與外科手術相當?shù)寞熜?。因此，早期、積極地對大腸腺瘤、大腸側向發(fā)育型腫瘤、早期結直腸癌進行診斷和治療具有重要意義[1-3]。結直腸上皮下(黏膜下)腫瘤，臨床常見的有類癌，間質瘤，平滑肌瘤、脂肪瘤、囊腺瘤等，這些病變有的隨瘤體增大有惡變傾向，或瘤體增大引起表面潰瘍破潰出血、堵塞腸腔誘發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥，也應積極處理。上述病變如若內鏡微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小，風險低的優(yōu)勢，能夠顯著提高患者術后生活質量，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，但對于瘤體大，位置隱蔽，造成鏡下暴露不佳，腸管活動影響術者操作，黏膜下腫物侵及黏膜下層或固有肌層者，術前需對患者進行綜合評價，對于單純內鏡治療容易發(fā)生出血、穿孔、病變殘留者，單純腹腔鏡治療又存在定位困難者，雙鏡聯(lián)合治療是安全可行的方法之一，該技術使雙鏡優(yōu)勢互補，在確保有效根治效果的同時，也避免了不必要的過度治療，使治療真正微創(chuàng)化[4-8]。我院近年來應用雙鏡聯(lián)合技術治療各種大腸病變69例，獲得了滿意的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2015年3月在我院接受結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)較大的腺瘤性息肉83例，大腸側向發(fā)育型腫瘤52例，黏膜下腫物24例，早期結直腸癌31例，其中69例無法在內鏡下完整切除，在完善檢查后接受了雙鏡聯(lián)合治療，其中男42例，女27例；年齡24～75歲，平均年齡(52±5.3)歲。入選患者術前均行心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、凝血系列、傳染病系列檢查，有高血壓、糖尿病、心臟病病史患者病情穩(wěn)定，停用抗凝藥物7～1 d，無其他影響治療的嚴重疾病。患者均簽署知情同意書，告知內鏡聯(lián)合腹腔鏡治療可能獲得收益和風險。

1.2 器械準備:日本Olympus CF-2401電子結腸鏡,PCF-Q260AZI電子結腸鏡，Olympus EU-M200 內鏡超聲系統(tǒng)，IT刀，Hook刀，Dual刀，Cook注射針，止血夾，ERBE ICC-200高頻電裝置和APC 300 氬離子凝固器等；Olympus 電子腹腔鏡，型號A50000A，氣腹針，5～12 mm套管穿刺針，分離鉗，無損傷腸道抓鉗、血管夾與施夾器，雙極電凝器，各種型號的腸道切割縫合器和吻合器等。

1.3 方法 術前常規(guī)行結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直徑>3 cm的腺瘤、大腸側向發(fā)育型腫瘤、可疑早癌灶，直徑>1.5 cm 的粗蒂息肉，黏膜下腫物后，結合病理、靛胭脂染色、NBI加放大、超聲內鏡、腹盆腔CT確定病變的性質、位置、范圍、深度、有無淋巴結轉移，評估內鏡下切除困難或如能內鏡微創(chuàng)切除，但存在瘤體大，位置隱蔽，視野暴露不佳，腸壁薄弱，腸管蠕動影響操作等不利因素，發(fā)生出血和穿孔的風險高，則根據(jù)病變的具體情況采用雙鏡聯(lián)合方法切除。術前患者進行常規(guī)腸道準備，并留置尿管。取截石位，頭部略低，腰骶部墊高。為患者建立氣腹，壓力為10～12 mm Hg。在臍下方約5 mm處對患者觀察孔后置入腹腔鏡，其他操作孔根據(jù)患者病灶的具體位置確定后才可置入腹腔鏡進行操作。

1.3.1 腹腔鏡輔助內鏡切除術：直徑>3 cm的腺瘤、大腸側向發(fā)育型腫瘤、可疑早癌灶；直徑>1.5 cm的粗蒂息肉；直徑<2 cm的黏膜下腫物，術前評估內鏡下行EMR、ESD、ESE可完整切除，但位置暴露不佳影響操作視野，病灶處腸壁薄弱容易發(fā)生穿孔，黏膜下腫物所在腸段挖除術中腸道固定差者或穿孔風險高的，同時進行全麻下腹腔鏡輔助治療：腹腔鏡在腸鏡引導下尋找并識別病變腸段，必要時游離需要治療的腸段。在治療過程中，內鏡醫(yī)師只需要注意完整切除病變，而不需要考慮是否發(fā)生穿孔，一旦穿孔腹腔鏡可及時在腸壁薄弱處采取縫合加固等相應處理；發(fā)現(xiàn)腸腔外出血及時電凝止血；對位置隱蔽或腸道固定差影響術者操作的病變，腹腔鏡通過在腹腔內“頂、拉”腸壁充分暴露內鏡下視野，取直、固定腸道，方便內鏡下操作；腹腔鏡可阻斷末端回腸，防止過多氣體進入小腸；發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，進行前哨淋巴結清掃。內鏡下處理黏膜下腫物時，腹腔鏡可監(jiān)測漿膜面情況，避免損傷重要血管和鄰近臟器；可在缺損形成腸道充氣不足視野不清的情況出現(xiàn)后輔助切除病變；需要全層剝離的，腹腔鏡輔助縫合全層切除的消化道缺損，并進行腹腔沖洗、放置引流管，預防腹腔感染 。

1.3.2 內鏡輔助腹腔鏡手術：直徑>5 cm的腺瘤、大腸側向發(fā)育型腫瘤、可疑早癌灶，如果內鏡下切除費時費力，術中發(fā)生出血、穿孔、氣腹的風險加大，如有殘留導致術后復發(fā)，或切除范圍廣造成術后腸腔狹窄，后期治療效果差，預后不佳；ESD術后病理證實病變浸潤至黏膜下層深層(>1 000 μm)或有脈管浸潤需追加腹腔鏡根治術；直徑>2 cm的黏膜下層腫物，黏膜下腫物位于或侵及固有肌層，內鏡下切除難度高，可能會剝離不全、破壞腫物包膜造成腹腔轉移、勢必造成腸穿孔，則采用內鏡輔助腹腔鏡，行腹腔鏡下外科手術。腹腔鏡先進行腹腔探查，排除肝臟、腹膜等遠處轉移后，內鏡下定位，選擇恰當?shù)氖中g范圍，包括腸壁局部切除、腸段切除或標準根治術。腸鏡輔助腹腔鏡手術的優(yōu)勢有：定位準確，避免了以往大范圍切除腸段；檢查吻合口完整性；行腸壁局部切除時，結腸鏡在腸腔內作為襯墊，腹腔鏡切除時不會損傷對側腸壁或使用吻合器時將腸腔閉合。內鏡在腹腔鏡手術中利用光透原理為操作精確定位，并在腸段切除后觀察吻合口有無瘺口、出血、明顯狹窄等，為腹腔鏡手術提供安全保障。

1.3.3 雙鏡雙輔聯(lián)合治療：上述兩種情況合并存在者，全麻下我們先行腹腔鏡保護下的內鏡治療，再在內鏡定位下行腹腔鏡下腸段切除術。

1.3.4 術后處理及隨訪：術后給予禁食水、常規(guī)抗感染和止血補液治療，觀察腹部體征和排氣排便情況，必要時行胸片、腹平片了解有無縱隔氣腫及膈下游離氣體，確定術中及術后有無并發(fā)癥發(fā)生(出血、穿孔、狹窄等)，如發(fā)生出血、穿孔，行內鏡下止血術、穿孔修補術，內鏡治療無效則需追加外科手術。1個月后復查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，常規(guī)取病理了解有無病變殘留及復發(fā)，以后每3、6、12、24個月隨訪腸鏡，根據(jù)情況加做病理、靛胭脂染色、NBI、超聲內鏡或CT檢查。

2 結果

2.1 手術情況 69例行雙鏡聯(lián)合治療的患者，手術均成功完成，手術時間50～170 min，平均(80±13.6)min，術中出血量3～15 ml，平均(5±2.3)ml，術后住院3～8 d，平均(4.9±1.7)d。

2.2 雙鏡聯(lián)合及術后病理情況 腹腔鏡輔助內鏡切除36例，其中4例早癌結合術中快速冰凍病理，考慮病變已達黏膜下層1 000 μm以下，追加了內鏡輔助下的腹腔鏡根治術；內鏡輔助腹腔鏡治療術28例，其中1例早癌2例間質瘤快速冰凍病理后追加了腹腔鏡根治術；腸道內多個病變合并存在，情況復雜的，行雙鏡雙輔聯(lián)合治療5例。見表1。

表1 術后病理分析 例

注：①組：腹腔鏡輔助內鏡治療組;②組：內鏡輔助腹腔鏡治療組;③組：雙鏡雙輔聯(lián)合治療組

2.3 術后隨訪 術后1個月復查腸鏡，行全結腸檢查后，仔細觀察原病灶處。原病灶較小行內鏡下切除或病灶較大行腹腔鏡下腸段切除的創(chuàng)面愈合可，可見光滑的白色瘢痕；原病變大，行內鏡下切除的可見該處黏膜的發(fā)紅、水腫、淺潰瘍，行NBI加放大、靛胭脂染色觀察，對可疑處取病理活檢，病理證實病變無殘留及復發(fā)，術后3、6、12、24個月復查腸鏡及(或)腹盆腔CT、超聲內鏡，平均隨訪12個月，均無復發(fā)及轉移發(fā)生。

3 討論

早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善胃腸道腫瘤的唯一有效的方法。隨著內鏡治療技術和器械的發(fā)展，大部分的腸道癌前病變、早期癌、黏膜下腫瘤均可通過內鏡治療完整切除，內鏡治療也在逐漸成為治療胃腸道良性病變和早期惡性腫瘤的“金標準”。同時，當胃腸道病變不能行內鏡下切除，外科傳統(tǒng)的開放性手術創(chuàng)傷又大時，腹腔鏡手術是微創(chuàng)治療的重要方法，并成為胃腸道腫瘤手術的主要手術方式之一。但是，單純的腹腔鏡手術有其局限性，如：(1)由于缺乏“手的觸覺”，在良性病變或早期結直腸癌的定位上存在困難。(2)腹腔鏡手術并不改變傳統(tǒng)手術范圍，手術創(chuàng)傷仍大。近年來隨著腹腔鏡外科和內鏡外科等微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展和成熟，以及外科理念的不斷更新，“安全、有效、微創(chuàng)、合理” 的外科手術已成為現(xiàn)代外科的發(fā)展主流，經(jīng)過腹腔鏡醫(yī)師和內鏡醫(yī)師的共同探索，雙鏡聯(lián)合技術—腹腔鏡與內鏡聯(lián)合技術已逐漸發(fā)展為較為成熟的微創(chuàng)手術方式。雙鏡聯(lián)合技術的概念最早應用于膽道疾病的治療，腹腔鏡、十二指腸鏡以及膽道鏡在同一手術中同時或先后聯(lián)合應用已經(jīng)得到廣泛認同和開展，目前已成為繼發(fā)性膽總管結石治療的標準手術方式。

雙鏡聯(lián)合技術在腸道手術中主要有兩種形式：(1)腹腔鏡輔助內鏡技術，內鏡治療占主導地位，以熟練掌握內鏡下治療方法為基礎，如EMR、ESD、ESE，腹腔鏡作為輔助全程監(jiān)視操作過程，腹腔鏡通過推、牽腸壁，甚至游離部分腸壁，以保證內鏡操作視野開闊。如出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，腹腔鏡可在第一時間補救，避免了時間延誤或二次手術，達到了減少創(chuàng)傷和避免過度治療的目的。(2)內鏡輔助腹腔鏡治療，以腹腔鏡下進行的外科手術為主導，內鏡進入腸道后尋找腹腔鏡下不易發(fā)現(xiàn)的病變，起到精確定位的作用。

6年來因大腸病變在我院行結腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療的69例患者中，腹腔鏡輔助內鏡切除病變36例，內鏡輔助腹腔鏡手術28例，多種病變合并存在行雙鏡雙輔聯(lián)合治療5例，所有切除病變，按病理分型統(tǒng)計，低級別上皮內瘤變30例(33%)，高級別上皮內瘤變30例(33%)，癌15例(16.5%)，脂肪瘤7例(7.7%)，間質瘤3例(3.3%)，類癌5例(5.5%)，囊腺瘤1例(1%)。術后無出血、穿孔、明顯狹窄的并發(fā)癥發(fā)生，術后1個月復查腸鏡加病理證實無病變殘留，術后平均隨訪12個月，均無復發(fā)及轉移，療效確切、滿意。

EMR即內鏡下黏膜切除術，先行黏膜下注射生理鹽水、甘油果糖等使表面黏膜隆起，再用圈套器圈套病變使之形成假蒂，行高頻電切除病變，對于小于2 cm的扁平隆起型病變(如早癌、扁平腺瘤、廣基無蒂息肉)能完整切除。EPMR即采取EMR的方法將大塊病變分塊切除，在EMR、EPMR的基礎上出現(xiàn)了ESD技術，即內鏡黏膜下剝離術，先標記病變，黏膜下注射，將病變整塊剝離，能將大于2 cm的病變整片切除，切除深度可包含黏膜全層，黏膜肌層及大部分黏膜下層，保持了病變的完整性，有利于病理診斷及預后判斷。以往黏膜下腫物的治療以外科手術為主，但外科手術創(chuàng)傷大，對消化道正常功能的影響也比較大。ESE即黏膜下腫瘤挖除術，是在ESD基礎上興起的針對黏膜下腫物治療的微創(chuàng)技術，現(xiàn)在大部分黏膜下腫物可以在內鏡下通過ESE技術切除。隨著EMR、EPMR、ESD、ESE操作水平的不斷提高，越來越多的僅局限于大腸黏膜層和黏膜下層的良性病變和早期癌可以通過內鏡切除，甚至大部分黏膜下腫物也可以通過ESE切除，且適應癥范圍逐漸放寬，內鏡下治療具有操作簡便，創(chuàng)傷小，風險低，節(jié)約費用等優(yōu)點，對患者來說更有益處[9,12]。但對于直徑較大、位置隱蔽，操作視野暴露不佳，位于回盲部等腸壁薄弱處的病變來說，將無形中延長治療時間，刺激腸管蠕動加快，影響術者操作，單純內鏡下治療大大增加了治療中及遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率[13-15]，一味的追求內鏡下完美切除，腸管創(chuàng)面過大，可能帶來術后腸腔難治性重度狹窄，后續(xù)治療效果差，反而大大降低了患者的生活質量。

對于特殊情況病變，內鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療，互相輔助，腹腔鏡可以通過“拉、頂”等方式全程監(jiān)視內鏡下治療，保證內鏡操作視野的開闊、穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)出血和穿孔及時補救；內鏡的光透又可以為腹腔鏡操作精確定位，并在腸段切除后觀察有無吻合口瘺、出血、明顯狹窄、腫瘤殘留等，為腹腔鏡手術提供安全保障，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，兩者優(yōu)勢互補，讓患者真正從微創(chuàng)治療中受益[16,17]。

1 姜泊,劉思德,智發(fā)朝,等.染色內鏡和放大內鏡診治大腸癌側向發(fā)育型腫瘤.中華消化內鏡雜志,2003,20:9-12.

2 Stroppa I,Milito G,Lionetti R,et al.Rectal laterally spreading tumors successfully treated in two steps by endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection.BMC Gastroenterol,2010,10:135.

3 Kudo S,Kashida H,Tamura T,et al.Colonoscopic diagnosis and management of nonopolypoid early colorectal cancer.World J Surg,2000,24:1081-1090.

4 Feussner H,Allescher HD,Harms J.Rationale and selection for combined procedures in colonic dysplasias and T1 carcinomas.Laparoscopic-endoscopic local wall excision and segment resection.Chirurg,2000,71:1202-1206.

5 Liu HH,Kudo SE,Juch JP.Pit pattern analysis by magnifying chromoendoscopy for the diagnosis of colorectal polyps.J Formos Med Assoc,2003,102:178-182.

6 工藤進英.大腸側向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor,LST).早期大腸癌,1998,2:477-481.

7 鄭民華,馬君俊.腹腔鏡外科在爭議中發(fā)展.中國普外基礎與臨床雜志,2007,14:503-505.

8 周平紅,陳巍峰,姚禮慶.內鏡黏膜切除術.//周平紅,姚禮慶.消化內鏡切除術.上海:復旦大學出版社,2012.145-176.

9 Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer.J Gastroenterol,2006,41:929-942.

10 Tamura S,Nakajo K,Yokoyama Y,et al.Evaluation of endoscpic muscosl resction for laterally spreading rectal tumors.Endoscopy,2004,36:306-312.

11 Oka S,Tanaka S,Kaneko I,et al.Endoscopic submucosal dissection for residual/local recurrence of early gastric cancer after endoscopic mucosal resection.Endoscopy,2006,38:996-1000.

12 周平紅,徐美東,陳巍峰,等.內鏡黏膜下剝離術治療直腸病變.中華消化內鏡雜志,2007,24 :4-7.

13 Watanabe K,Ogata S,Kawazoe S,et al.Clinical outcomes of EMR for gastric tumors:historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection.Gastrointest Endosc,2006,63:776-782.

14 Imagawa A,Okada H,Kawahara Y,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:results and degrees of technical difficulty as well assuccess.Endoscopy,2006,38:987-990.

15 Onozato Y,Ishihara H,Iizuka H,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas.Endoscopy,2006,38:980-986.

16 Kakushima N,Fujishiro M,Kodashima S,et al.A learning curve for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms.Endoscopy,2006,38:991-995.

17 池畔,林惠銘,徐宗斌腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較.中華胃腸外科雜志,2006,9:221-224．

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.022

054001 河北省邢臺市人民醫(yī)院內鏡室

R 574.6

A

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