王彥青 張紅霞 張巍 劉蓮 武黑娥 封三花

辨證施護(hù)對(duì)早期肝硬化患者睡眠障礙的影響

王彥青 張紅霞 張巍 劉蓮 武黑娥 封三花

目的 分析肝硬化患者出現(xiàn)睡眠障礙的原因，并辨證施護(hù)探討相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施及其效果。方法將210例早期肝炎肝硬化患者出現(xiàn)睡眠障礙者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組110例，采取問卷調(diào)查的方式統(tǒng)計(jì)患者信息分析患者出現(xiàn)睡眠障礙的原因并采用匹茨堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上針對(duì)患者存在睡眠障礙進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo),及時(shí)控制情緒，消除疼痛和藥物不良反應(yīng)，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境等。實(shí)施觀察時(shí)間為2周，2周末再次用該量表評(píng)價(jià)2組護(hù)理干預(yù)的效果。結(jié)果干預(yù)組護(hù)理后的情感指數(shù)、生活滿意度及健康指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組護(hù)理后(t=7.6;5.1;5.8,P<0.05)。對(duì)照組護(hù)理前后各指數(shù)比較(t=8.2;6.5;7.3，P<0.05)；2組患者入睡潛伏期、實(shí)際睡眠時(shí)間、睡眠效率及2組遵醫(yī)行為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論針對(duì)肝硬化睡眠障礙患者辨證施護(hù)，及時(shí)合理的護(hù)理干預(yù)，早期肝硬化患者生活質(zhì)量有所提高，焦慮狀況得到改善，同時(shí)依從性提高，進(jìn)而使睡眠質(zhì)量得到明顯提高。

肝硬化;睡眠障礙;辨證施護(hù);護(hù)理干預(yù)

肝硬化是一由不同病因引起的肝臟彌漫性病變，是嚴(yán)重的不可逆的肝臟疾病，后期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，伴有多器官受累，常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)[1]，感染、脾功能亢進(jìn)、癌變、睡眠障礙等并發(fā)癥。而患者睡眠障礙又加劇了患者焦慮緊張情緒，從而導(dǎo)致情緒萎靡、食欲不振等癥狀，繼而加重患者病情，抑制機(jī)體的免疫力，影響治療效果。目前對(duì)于慢性肝病睡眠障礙的治療主要以藥物治療為主，藥物治療作用明顯，但不良反應(yīng)亦較大，容易產(chǎn)生耐藥性和依賴性，停藥后易反彈[2]。及時(shí)的護(hù)理行為干預(yù)尤為重要。為鞏固療效，提高患者的生存質(zhì)量，在應(yīng)用抗病毒，保肝等藥物治療肝硬化的同時(shí)，對(duì)住院肝硬化睡眠障礙患者在認(rèn)知、心理、行為等方面深入了解辨證護(hù)理，提高了肝硬化患者生存質(zhì)量，睡眠障礙有所改善，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年10月石家莊市第五醫(yī)院感染科住院患者210例，病毒性肝炎肝硬化睡眠障礙患者作為研究對(duì)象，總分>7分作睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)”均無精神心理疾病，其中男153例，女57例。根據(jù)患者自愿分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組110例，婚姻狀況：已婚161例，未婚21例，喪偶或離異28例。文化程度：初中72例，高中及中專96例，大專及以上42例。2組一般資料具有均衡性

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無精神病史；無語言及智力障礙；根據(jù)艾森克人格問卷進(jìn)行篩選[3]排除人格情緒障礙等因素引起的失眠，有一定的閱讀和理解能力；知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、腎、肺等并發(fā)癥及自身免疫性疾病。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1 對(duì)照組患者采用常規(guī)健康教育，護(hù)士利用為患者治療護(hù)理的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行入院健康教育、藥物治療注意事項(xiàng)、肝硬化疾病及飲食指導(dǎo)等相關(guān)知識(shí)講解。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)及多媒體視頻講座，護(hù)理干預(yù)措施：

1.3.2 改善促進(jìn)舒適的睡眠方式:肝硬化中等腹水的患者協(xié)助取半臥位，以保持舒適為宜，同時(shí)達(dá)到全身肌肉放松，促進(jìn)睡眠。必要時(shí)協(xié)助患者下肢活動(dòng)或進(jìn)行下肢按摩，預(yù)防或減輕雙下肢水腫。每日晚8∶00左右用40～45℃溫水足浴，具有明顯地安撫和鎮(zhèn)靜作用，睡前采用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，促進(jìn)四肢肌肉放松和促使大腦皮層喚醒水平下降，調(diào)節(jié)因緊張刺激而紊亂的功能[4]保持室內(nèi)空氣的濕度為40%～60%，有效緩解晚夜間的頻繁和劇烈咳嗽，提高患者呼吸道的舒適度。

1.3.3 做好心理護(hù)理:護(hù)理人員要加強(qiáng)加強(qiáng)與患者的交流，本著“以人為本”的精神服務(wù)于患者，要理解尊重患者，與其建立平等信任的人際關(guān)系[5]。根據(jù)患者不同的年齡、性別、習(xí)慣、愛好及文化素養(yǎng)等，培養(yǎng)患者的多種興趣，選擇舒緩的音樂作為干預(yù)材料，以緩解患者現(xiàn)實(shí)的壓力[6],幫助患者糾正自己對(duì)病情不良認(rèn)知，多鼓勵(lì)及提醒將期望值調(diào)整到適當(dāng)程度；同時(shí)調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者培養(yǎng)穩(wěn)定情緒?？傊睦碇委熀妥o(hù)理是一個(gè)全方位多層次的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，給予患者情感支持、心理暗示等是一種“精神陪護(hù)和安慰”，可增強(qiáng)患者治愈疾病的信心。

1.3.4 信息支持：首先，提供健康知識(shí)，滿足患者對(duì)于知識(shí)的需求；其次，通過針對(duì)性的信息支持，幫助患者減輕壓力，使患者放松，建立自信，降低患者的負(fù)性情感，改善患者的心理狀態(tài)；有效的信息支持能顯著降低患者的疾病不確定感和焦慮程度[7]。每2周1次視頻講座，在講座中特邀一些好轉(zhuǎn)出院且性格開朗的患者參與，讓他們與正在治療的患者面對(duì)面交流心得，以提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。促使患者從不同層面獲取疾病支持的有效信息，提高健康教育的效果。

1.3.5 合理安排休息與活動(dòng)：責(zé)任護(hù)士創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，根據(jù)患者的生活習(xí)慣與其共同制定休息、活動(dòng)、睡眠時(shí)間表，有規(guī)律適宜的活動(dòng)，做到動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)，保證日間的活動(dòng)，建立良好的睡眠規(guī)律。對(duì)老年慢性病患者，責(zé)任護(hù)士不要過分限制白天小憩的時(shí)間和次數(shù)，以保證其體力的需要[8]。

1.3.6 加強(qiáng)社會(huì)支持:由于病毒性肝炎肝硬化具有傳染性，許多家屬表現(xiàn)為緊張、焦慮、壓抑、痛苦，甚至不敢面對(duì)社會(huì)，家屬對(duì)患者的不理解讓患者感受到他人高度負(fù)性反應(yīng)和態(tài)度。Wortman研究發(fā)現(xiàn):人們常對(duì)患者表現(xiàn)矛盾的心理反映，熟人可能在言辭上表現(xiàn)為主動(dòng)的關(guān)愛，熱情而在身體接觸和體位上表現(xiàn)出反感或拒絕的現(xiàn)象[9]。對(duì)家庭支持不到位者，要耐心做好家屬的各項(xiàng)工作，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難者，應(yīng)盡量從各方面減免其費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期的用藥及療養(yǎng)也使患者極易產(chǎn)生懈怠情緒，使患者不能明顯地看到生活事件與肝臟損害的關(guān)系，造成不遵醫(yī)行為，提醒家屬協(xié)助患者做好遵醫(yī)行為，有研究提示：家庭是患者應(yīng)對(duì)疾病及治療過程中十分重要的資源之一[10]。

1.3.7 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境:環(huán)境的好與壞直接影響患者的睡眠質(zhì)量。舒適、安靜、整潔、安全的環(huán)境有利于睡眠[11]，給患者安排舒適的睡眠環(huán)境，是改善患者睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵因素。護(hù)理工作中應(yīng)做到四輕，治療應(yīng)盡量集中進(jìn)行，如熄燈后1 h內(nèi)盡量不對(duì)其進(jìn)行任何醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。研究表明，采用無干擾夜間醫(yī)療護(hù)理措施，每天可以提高患者30 min的總睡眠時(shí)間[12]。給患者創(chuàng)造一個(gè)清潔安全，舒適，光線柔和室溫適當(dāng)?shù)沫h(huán)境尤為重要。

1.4 患者睡眠障礙分析方法 對(duì)患者睡眠障礙的原因采用自設(shè)定式問卷和訪談的方式進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面，采用李建明等[13]編制的睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)及自制影響睡眠因素進(jìn)行調(diào)查

1.4.1 編制的睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)及自制影響睡眠因素調(diào)查表:SRSS由10個(gè)睡眠評(píng)分因子組成，均為5級(jí)評(píng)分(1～5分)，大于等于23分為失眠，得分越高睡眠質(zhì)量越差。調(diào)查表為科室自行設(shè)計(jì)內(nèi)容為:①身體不適;②心理因素;③環(huán)境改變;④家庭和社會(huì)因素;⑤經(jīng)濟(jì)因素;⑥睡眠節(jié)律紊亂;⑦遵醫(yī)行為；⑧信息不確定性；⑨藥物的不良反應(yīng)；⑩其他因素：主要包括患者不良生活習(xí)慣、生活規(guī)律改變等?；颊呔炇鹬橥鈺?，由專人發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷210份，回收210份，回收率為100%。

1.4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo):采用SF36表評(píng)價(jià)2組患者的情感指數(shù)、生活滿意度及健康指數(shù).采用相關(guān)文獻(xiàn)中結(jié)合匹茨堡睡眠指數(shù)量表(PSQI自行設(shè)定的三項(xiàng)睡眠質(zhì)量參數(shù)[14]評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量。包括：①入睡潛伏期=入睡時(shí)間-上床時(shí)間；②實(shí)際睡眠時(shí)間=入睡后-間斷覺醒時(shí)間的累計(jì)值；③睡眠效率=實(shí)際睡眠時(shí)間/床上時(shí)間×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)組護(hù)理后的情感指數(shù)、生活滿意度及健康指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組護(hù)理后(t=7.6,5.1,5.8,P<0.05)。對(duì)照組護(hù)理前后各指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.2,6.5,7.3，P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者生活質(zhì)量比較 分

2.2 患者焦慮狀況比較 干預(yù)組得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 患者睡眠質(zhì)量提高,干預(yù)后PSQI得分干預(yù)組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者遵醫(yī)治療依從性比較干預(yù)組總遵醫(yī)為89.0%,明顯高于對(duì)照組63.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者干預(yù)前后SAS得分比較 分

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

表3 2組患者干預(yù)前后PSQI得分比較 分

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 2組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較 例(%)

2.5 2組患者睡眠情況在入睡潛伏期、實(shí)際睡眠時(shí)間、睡眠效率3 個(gè)方面，干預(yù)組明顯均高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別入睡潛伏期(min)實(shí)際睡眠時(shí)間(h)睡眠效率(%)干預(yù)組(n=100)29.09±7.59*6.52±0.84*71.19±7.41對(duì)照組(n=110)52.98±9.034.48±0.9652.15±7.95

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

肝硬化是一種或多種原因長(zhǎng)期反復(fù)作用造成肝臟彌漫性損害的一種慢性進(jìn)行性疾病[3]有研究顯示，部分疾病可以通過轉(zhuǎn)變行為達(dá)到預(yù)防控制和康復(fù)的目的。護(hù)理干預(yù)前，2組患者的SAS及PSQI得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，代償期肝硬化患者普遍存在焦慮和睡眠質(zhì)量不高的問題，兩組患者的焦慮程度處于較高水平，睡眠質(zhì)量一般，護(hù)理行為干預(yù)后。干預(yù)組患者的SAS及PSQI得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。住院期間，患者通過“面對(duì)面交流及多媒體視頻講座”后，患者接受健康教育知識(shí)，負(fù)性情緒得以緩解，患者的焦慮情緒得到改善，同時(shí)家屬掌握了肝硬化疾病相關(guān)的知識(shí)，對(duì)患者疾病的治療更有信心，關(guān)愛貼切患者對(duì)改善肝硬化患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量起到了很大的作用，有專家認(rèn)為，生活質(zhì)量對(duì)慢性疾病有時(shí)比治療效果更為重要[15]。肝硬化患者睡眠障礙的因素分析如下：

3.1 軀體因素 肝硬化失代償期75%以上患者有腹水，出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至惡心、嘔吐、等消化癥狀明顯。腹水又促使門靜脈高壓引起胃腸道淤血水腫胃腸道癥狀加重，患者食欲減退，進(jìn)食后感覺上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、腹瀉、厭油膩等導(dǎo)致消化吸收障礙和胃腸道菌群失調(diào)。

3.2 心理因素 首先肝硬化患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，伴隨腹水及合并癥多易產(chǎn)生焦慮情緒，其次由于部分肝硬化患者可能發(fā)展成為肝癌，早期住院肝硬化者多為43～60歲的人群，他們是家庭的主力，處在事業(yè)的成功時(shí)期或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期，甚至產(chǎn)生恐懼心理，同時(shí)變得脾氣暴躁，嚴(yán)重影響他們的睡眠質(zhì)量。

3.3 環(huán)境因素 由于慢性疾病反復(fù)住院，病室人員多、溫濕度不適應(yīng)、床墊和枕頭引起不適，醫(yī)護(hù)人員談話聲、開關(guān)門聲、腳步聲接受夜間治療、護(hù)理等各種因素又導(dǎo)致睡眠障礙加重。

3.4 信息不確定 不確定感是當(dāng)一個(gè)人對(duì)一件事情無法給予適當(dāng)?shù)姆诸惢蚪M織時(shí)所產(chǎn)生的一種認(rèn)知[16]。疾病不確定感高的患者常常伴隨著較高的焦慮、抑郁甚至恐懼，肝硬化患者由于受疾病困擾，住院前具有有病亂投醫(yī)，誤聽、誤信小廣告等現(xiàn)象，期望患者早日“轉(zhuǎn)陰”，一旦疾病不確定感產(chǎn)生，它所帶來的負(fù)性情緒不僅會(huì)影響患者尋求與疾病有關(guān)信息的能力，而且會(huì)造成遵醫(yī)行為的退化和治療的中斷[17]。

3.5 藥物不良反應(yīng) 慢性肝病患者由于存在腎上腺皮質(zhì)激素滅活障礙、胰島索滅活減弱、醛固酮分泌增加等生理病理的改變而引起肝病患者不適癥狀明顯增多如：夜尿增多、皮膚瘙癢、腹脹等從而影響患者的睡眠質(zhì)量[18]。不良反應(yīng)是在注射初期，尤其在注射當(dāng)天2～4 h后出現(xiàn)類似流感癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、乏力等；注射后期不良反應(yīng)表現(xiàn)為脫發(fā)、消瘦、乏力、納少等癥[19]。

總之責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、健康知識(shí)傳遞、心理支持、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、家庭及社會(huì)支持等綜合護(hù)理干預(yù)措施，可幫助患者正確的認(rèn)識(shí)疾病及治療方法，樹立康復(fù)信心。從而提高患者遵醫(yī)依從性，改善睡眠具有現(xiàn)實(shí)意義在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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050024 河北省石家莊市第五醫(yī)院(王彥青、張紅霞、張巍、劉蓮、武黑娥)；河北省中醫(yī)院(封三花)

R 473.5

A

1002-7386(2016)24-3820-04

2016-06-08)