吳霜 陳彥 俞育秀 張繼榮 石陽梅 楊水芬

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550004)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

肌電生物反饋治療對腦卒中患者吞咽功能及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響

吳霜 陳彥 俞育秀 張繼榮 石陽梅 楊水芬

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550004)

目的 研究肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙的療效及對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響。方法76例腦卒中后吞咽障礙患者分為對照組和治療組。兩組患者均接受常規(guī)吞咽訓(xùn)練及電刺激，治療組在此基礎(chǔ)上輔以針對性的肌電生物反饋治療，每周治療5次，共持續(xù)治療4周，每2周為1個療程。于治療前、治療2周后及治療4周后采用改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)、洼田飲水試驗(yàn)對各組患者吞咽功能進(jìn)行評定。同時統(tǒng)計兩組患者治療前后發(fā)生嗆咳的例數(shù)及發(fā)病后3個月、6個月發(fā)生腦卒中后肺炎的例數(shù)。結(jié)果經(jīng)2周及4周治療后，MMASA評分兩組均較治療前明顯改善(P<0．05)；其中治療組評分顯著優(yōu)于對照組(P<0．01)。治療后治療組發(fā)生嗆咳例數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。發(fā)病后3個月末、6個月末發(fā)生肺炎并發(fā)癥例數(shù)治療組明顯少于對照組(P<0.05)。結(jié)論針對性的肌電生物反饋訓(xùn)練能顯著改善患者吞咽功能，并減少腦卒中后慢性肺炎的發(fā)生。

腦卒中后吞咽障礙； 肌電生物反饋； 肺炎

肺炎是腦卒中患者發(fā)病后前幾周或幾個月內(nèi)常見的并發(fā)癥[1]，據(jù)國際腦卒中協(xié)會報道，2008年腦卒中后肺炎的發(fā)生率為16%[2]，2013年的發(fā)生率為13%[3]。而吞咽障礙是目前認(rèn)為引發(fā)肺炎的最確鑿因素之一[4-11]，主要是由于腦卒中后呼吸系統(tǒng)的神經(jīng)控制及相關(guān)肌群運(yùn)動的受損，導(dǎo)致唾液、液體、甚至固體食物的誤吸而導(dǎo)致。肺炎的發(fā)生直接影響腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院周期延長，甚至死亡等嚴(yán)重后果。目前常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練已成為臨床上常用的治療方法，本研究通過對急性腦卒中患者在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的同時配合肌電生物反饋治療，對改善患者吞咽功能，減少肺炎的發(fā)生取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年10月至2015年12月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科、急診神經(jīng)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者80例(其中4例患者因轉(zhuǎn)科或病情變化退出研究)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為腦梗死或腦出血，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，疾病診斷符合第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]；(2)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)48 h后，病程在1個月內(nèi)；(3)簡易智力測試量表(AMT)評分>7分[13]；(4)洼田飲水試驗(yàn)評級為2～5級；(5)病程不超過1個月；(6)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者(顱腦惡性腫瘤占位、轉(zhuǎn)移瘤等引起的顱腦病變)；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)精神疾患或認(rèn)知功能障礙；(4)非腦卒中后吞咽障礙患者；(5)入選時或治療過程中發(fā)生肺炎的患者。

腦卒中后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：卒中后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的肺部浸潤性病變，同時合并兩種以上臨床感染指征：(1)發(fā)熱≥38°；(2)新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有的呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；(4)外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L 。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為治療組和對照組(每組各38例)，兩組患者一般資料見表1，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)內(nèi)科藥物治療、偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練及以下治療：(1)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練、溫度刺激訓(xùn)練、攝食直接訓(xùn)練、門德爾松手法治療、聲門上吞咽訓(xùn)練等。(2)VitalStim電刺激治療儀，設(shè)置電刺激強(qiáng)度為5～6 mA，輸出電刺激脈沖頻率為30～39 Hz，共2個通道，4個治療電極。清潔備皮后，對照組根據(jù)治療師初步評估判斷吞咽障礙分期貼放電極：①對于口腔期吞咽障礙患者，將通道1電極置于頦下方，將通道2電極置于面神經(jīng)頰支；②咽期吞咽障礙患者將通道1的2個電極沿舌骨上方正中線兩側(cè)水平放置，將通道2的2個電極于甲狀軟骨上切跡上方及下方，沿正中線放置；③對于口腔期及咽期均受損患者，同時采用①和②的刺激方式。治療組依據(jù)表面肌電檢查結(jié)果，選擇吞咽肌電信號最弱的4組肌群作為電極放置部位。電刺激強(qiáng)度設(shè)置以患者耐受限，電刺激可促使肌肉被動收縮，完成吞咽動作，上述治療每天1次，每次持續(xù)20 min，每周治療5次，共治療4周。

治療組在上述治療基礎(chǔ)上，選用MegaWin6000肌電生物反饋儀(芬蘭Thought Technology公司)進(jìn)行治療。患者取坐位，酒精清潔備皮后，固定電極于擬測試肌群。治療前患者先取30°半臥位，頭部前傾，偏癱側(cè)肩部墊枕情況下，完成一口量進(jìn)食3 mL干面包(即吞咽食物)[15]的測試，系統(tǒng)自動分析出患者進(jìn)食時參與吞咽的6組肌群吞咽最大峰值。對肌電圖上振幅較低或較少的肌群，在其最大峰值基礎(chǔ)上增加10%吞咽峰值作為訓(xùn)練閾值，系統(tǒng)會在患者主動收縮肌肉達(dá)到該閾值時，給予患者視覺及聽覺反饋刺激。在肌電反饋訓(xùn)練的同時，結(jié)合傳統(tǒng)吞咽康復(fù)治療方法指導(dǎo)患者用力訓(xùn)練力量較弱的肌肉，使肌肉收縮幅度盡可能達(dá)到預(yù)先設(shè)定的吞咽動作肌電峰值閾值。治療半個月后以上述方法重置訓(xùn)練閾值，生物反饋儀繼而做出相應(yīng)調(diào)整，隨著治療的進(jìn)行，患者肌電閾值會逐步提高，從而逐步使患者的吞咽能力達(dá)到正常水平。肌電生物反饋治療每天1次，每次治療持續(xù)20 min，每周治療5次，共治療4周。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.3 療效評定 對兩組患者在治療前、治療2周末及治療4周末分別采用以下評定方法進(jìn)行評定：(1)改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)[16]，MMASA是由意識水平、檢查合作度、呼吸、言語表達(dá)能力、聽理解力、構(gòu)音障礙、控制唾液能力、舌肌運(yùn)動范圍、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射和軟腭運(yùn)動情況組成的定量篩選量表。量表滿分為100分，<95分被認(rèn)為存在吞咽障礙。(2)洼田飲水試驗(yàn)[17]評定，讓患者一次飲盡30 mL溫開水，觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，該方法是最常用的吞咽障礙篩查方法之一，明確清楚，操作簡單，并以此統(tǒng)計患者治療前后發(fā)生嗆咳的例數(shù)。(3)隨訪統(tǒng)計入選患者發(fā)病后3個月末、6個月末腦卒中后肺炎(PSP)發(fā)生的例數(shù)。

2 結(jié) 果

經(jīng)2周及4周治療后評定結(jié)果顯示，兩組患者M(jìn)MASA評分均較治療前明顯改善(P<0．05)；組間比較，治療前兩組MMASA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，治療2周及4周后治療組MMASA評分顯著優(yōu)于對照組(P<0．01)，見表2。治療4周后治療組洼田飲水試驗(yàn)發(fā)生嗆咳例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。患者發(fā)病后3個月、6個月末隨訪發(fā)生肺炎并發(fā)癥的例數(shù)治療組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 治療前、治療2周后、治療4周后兩組患者吞咽功能比較

組別nMMASA評分治療前治療2周后治療4周后治療組3871.18±7.6483.04±8.00*△92.04±6.43#☆對照組3871.11±7.1077.75±7.91*85.21±6.80#

注：兩組與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與組內(nèi)治療4周后比較，#P<0.05；與對照組治療2周后比較，△P<0．01;與對照組治療4周后比較，☆P<0．01。

表3 兩組患者吞咽嗆咳例數(shù)比較(n)

注：*Fisher's確切概率法

表4 兩組患者發(fā)病后3個月末、6個月末肺炎例數(shù)比較(n)

注：*校正χ2檢驗(yàn)。

3 討 論

傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中后吞咽障礙治療常用、有效的方法[18]。近年來，大量研究[19-21]顯示低頻神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，對腦卒中吞咽障礙的治療效果顯著。低頻脈沖電刺激主要通過對靶肌肉進(jìn)行刺激，促使肌肉被動收縮以達(dá)到防止失用性萎縮的作用，也可促進(jìn)咽喉部至中樞新的運(yùn)動傳導(dǎo)通路的形成，以利于吞咽功能的改善[22]。但該治療缺少患者對吞咽肌群的主動控制及吞咽肌群運(yùn)動募集程度的直觀反饋。

本研究結(jié)果顯示，肌電生物反饋訓(xùn)練作為一種正向促進(jìn)的訓(xùn)練方法，與低頻電刺激和傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練相結(jié)合，更利于恢復(fù)和重建正常的吞咽功能。Bryant，等[23]指出在吞咽治療過程中，生物反饋可直觀記錄治療方法產(chǎn)生的吞咽的生理學(xué)改變，據(jù)此設(shè)置不同的閾值，通過聽覺和視覺反饋，使患者更有效的完成既是吞咽補(bǔ)償又是治療策略的治療方法(如Valsalva動作和門德爾松動作)。每次訓(xùn)練時使患者的肌肉收縮峰值達(dá)到相應(yīng)的閾值，隨著閾值的升高，患者的吞咽功能不斷改善。整個治療過程與傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練同時進(jìn)行，可使患者更直觀地了解吞咽動作完成的質(zhì)量，并可即刻進(jìn)行調(diào)整。隨著研究進(jìn)展，表面肌電生物反饋訓(xùn)練可以量化設(shè)置，使康復(fù)目標(biāo)更明確，但不足的是電極片放置位置，仍處于經(jīng)驗(yàn)性階段[24-25]。本研究依據(jù)表面肌電評定的結(jié)果，將參與吞咽的肌電信號較弱的肌群，作為低頻脈沖電刺激和肌電生物反饋治療電極片放置的位置，進(jìn)行針對性的電刺激治療和肌電生物反饋訓(xùn)練，相比單純康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合經(jīng)驗(yàn)性電刺激治療，治療效果更明顯，更利于患者吞咽功能的改善。

腦卒中后吞咽障礙與誤吸、肺炎的關(guān)系密切，可形成惡性循環(huán)。吞咽障礙導(dǎo)致腦卒中后肺炎發(fā)生的風(fēng)險約呈2～3倍增加[3-9]，這種風(fēng)險的增加反過來使吞咽障礙、誤吸的發(fā)生和嚴(yán)重性呈5～11倍的逐漸惡化趨勢[11,26-28]。故腦卒中吞咽障礙后，采取早期、合理、有效、及時的治療以減少嗆咳及肺炎的發(fā)生尤為必要。腦卒中后肺炎依據(jù)發(fā)生時間的不同分為兩種亞型[29]：(1)發(fā)生于腦卒中后1個月以內(nèi)的急性肺炎；(2)腦卒中1個月后的慢性肺炎。本研究著重觀察了腦卒中后吞咽障礙治療的遠(yuǎn)期療效。在患者發(fā)病3個月末、6個月末，治療組慢性肺炎的發(fā)生例數(shù)均明顯少于對照組，并隨著觀察時間的延長，差異愈加顯著(P<0.05)。我們認(rèn)為，這提示肌電生物反饋治療具有延長吞咽障礙療效的作用，低頻電刺激促進(jìn)肌肉收縮的即時效應(yīng)，有可能在聯(lián)合生物反饋治療，強(qiáng)化患者主動進(jìn)行吞咽動作的協(xié)同作用下，得到更優(yōu)化持久的治療效果。這也提示康復(fù)訓(xùn)練是一個長期的過程，治療師應(yīng)指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，以進(jìn)一步減少肺炎的發(fā)生。

綜上所述，針對性的肌電生物反饋治療聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)治療，能明顯改善患者的吞咽功能，同時減少了腦卒中后慢性肺炎的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

[1] Kulnik S T, Rafferty G F, Birring S S, et al. A pilot study of respiratory muscle training to improve cough effectiveness and reduce the incidence of pneumonia in acute stroke: study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2014, 15(8):1-10.

[2] Cloud G, Hoffman A, Rudd A. National sentinel stroke audit 1998-2011[J]. Clinical Medicine, 2013, 13(5):444-448.

[3] Royal College of Physicians: National Sentinel Stroke Clinical Audit 2010Round 7. London: Royal College of Physicians，2011.

[4] Hannawi Y, Hannawi B, Rao C P V, et al. Stroke-Associated Pneumonia: Major Advances and Obstacles[J]. Cerebrovascular Diseases, 2013, 35(5):430-443.

[5] Finlayson O, Kapral M, Hall R, et al. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]. Neurology, 2011, 77(14):1338-1345.

[6] Sellars C, Bowie L, Bagg J, et al. Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study[J]. Stroke, 2007, 38(8):2284-2291.

[7] Chumbler N R, Williams L S, Wells C K, et al. Derivation and Validation of a Clinical System for Predicting Pneumonia in Acute Stroke[J]. Neuroepidemiology, 2010, 34(4):193-199.

[8] Hoffmann S, Malzahn U, Harms H, et al. Development of a clinical score (A2DS2) to predict pneumonia in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2012, 43(43):2617-2623.

[9] Lakshminarayan K, Tsai A W, Tong X, et al. Utility of dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia[J]. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2010, 41(12):2849-2854.

[10] Smithard D G, O'Neill P A, Parks C, et al. Complications and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter[J]. Stroke, 1996, 27(7):1200-1204.

[11] Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J]. Stroke, 2005, 36(12):2756-2763.

[12] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[S].中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6):379-380.

[13] 伍少玲, 燕鐵斌, 黃利榮. 簡易智力測試量表的效度及信度研究[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2003, 25(3):140-142.

[14] 朱海暴, 張冠文, 李晏,等. 電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的療效及卒中后肺炎發(fā)生率的觀察[J]. 疑難病雜志, 2012, 11(4)：416-420.

[15] Ruark J L, Mccullough G H, Peters R L, et al. Bolus Consistency and Swallowing in Children and Adults[J]. Dysphagia, 2002, 17(1):24-33.

[16] Antonios N, Carnaby-Mann G, Crary M, et al. Analysis of a physician tool for evaluating dysphagia on an inpatient stroke unit: the modified Mann Assessment of Swallowing Ability[J]. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases the Official Journal of National Stroke Association, 2010, 19(1):49-57.

[17] Wilkinson T J, Thomas K, Macgregor S, et al. Tolerance of Early Diet Textures as Indicators of Recovery from Dysphagia After Stroke[J]. Dysphagia, 2002, 17(3):227-232.

[18] Drulia T C, Ludlow C L. Relative Efficacy of Swallowing versus Non-swallowing Tasks in Dysphagia Rehabilitation: Current Evidence and Future Directions[J]. Current Physical Medicine & Rehabilitation Reports, 2013, 1(1):242-256.

[19] 劉文權(quán), 徐武華, 吳婉霞,等. 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦梗死后吞咽障礙的療效[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(11):1780-1782.

[20] 羅君, 魏漢菊, 張宇虹,等. 神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]. 中國康復(fù), 2013, 28(3):184-185.

[21] 張立功. 神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014(12)：410-412.

[22] 張盤德. 針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 22(11):989-993.

[23] Bryant M. Biofeedback in the treatment of a selected dysphagicpatient[J]. Dysphagia, 1991, 6(6):140-144.

[24] 張楊, 石磊. 表面肌電圖生物反饋對吞咽困難的輔助治療作用[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建, 2006, 1(1):61-62.

[25] 閔瑜, 顏海霞, 黃志銳,等. 肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2014, 36(8)：892-899.

[26] Holas M A, Depippo K L, Reding M J. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke.[J]. Archives of Neurology, 1994, 51(10):1051-1053.

[27] Masiero S, Pierobon R, Previato C, et al. Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia: a six-month follow-up study[J]. Neurological Sciences Official Journal of the Italian Neurological Society & of the Italian Society of Clinical Neurophysiology, 2008, 29(3):139-145.

[28] Johnson E R, Mckenzie S W, Sievers A. Aspiration pneumonia in stroke[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 1993, 74(9):973-976.

[29] Teramoto S. Novel preventive and therapuetic strategy for post-troke pneumonia[J]. Expert Review of Neurotherapeutics, 2009, 9(8):1187-1200.

貴陽市科技局基金項(xiàng)目[筑科合同(2012103)42號]

R493

B

1000-744X(2016)10-1040-04

2016-07-07)