張龍鳳 劉麗 張海鄰

(貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550002)

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結(jié)直腸癌患者實(shí)施快速康復(fù)外科理念的療效分析

張龍鳳 劉麗 張海鄰

(貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550002)

快速康復(fù)外科； 結(jié)直腸癌

快速康復(fù)外科(FTS)最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出，主要通過在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用有效的方法以降低手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，使患者術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)機(jī)體功能，縮短住院時間，加速康復(fù)[1-2]?？焖倏祻?fù)外科通常包括：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。(2)術(shù)中采用優(yōu)化的麻醉、止痛及外科技術(shù)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)。(3)術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)治療，包括早期下床活動及早期進(jìn)食等[3]。近幾年來我院結(jié)直腸癌患者引進(jìn)快速康復(fù)外科的護(hù)理理念，臨床實(shí)踐中取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2016年2月在貴州省人民醫(yī)院普外科施行的結(jié)直腸癌限期手術(shù)患者156例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組78例采用傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)治療方法；觀察組78例采用快速康復(fù)外科的治療方法。所有病例術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后病理均得到證實(shí)，兩組患者的基本資料見表1，兩組患者各基線資料對比具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備方法 觀察組：做好快速康復(fù)術(shù)前宣教，告知康復(fù)各階段可能的時間，鼓勵患者早期進(jìn)食及下床活動，通過術(shù)前教育可以減少患者的焦慮及疼痛。僅在術(shù)前1 d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素，13:00、15:00、17:00、19:00點(diǎn)各口服甲硝唑0.4 g及諾氟沙星0.2 g/次，麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h禁清流質(zhì)，術(shù)前2 h可飲含糖水300～500 mL，可補(bǔ)充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適。不常規(guī)機(jī)械灌腸及留置胃管。對照組：術(shù)前3 d嚴(yán)格流質(zhì)飲食，口服抗生素，甲硝唑0.4 g及慶大霉素8萬U/次，3次/d； 術(shù)前1 d禁食，口服瀉藥，術(shù)前晚及術(shù)晨再分別予清潔灌腸，目的是保證腸道清潔，預(yù)防吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生；術(shù)前常規(guī)留置胃管。

1.2.2 術(shù)中處理方法 觀察組：采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯，留置硬膜外導(dǎo)管術(shù)后48 h持續(xù)鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)。盡量采用羅哌卡因等非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用及其對胃腸道功能恢復(fù)的不利影響。術(shù)中減少放置各種引流管，已放置的引流管早期拔除。對照組：采用氣管插管全身麻醉，不采用硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后根據(jù)需要肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物(曲馬多等弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物)。術(shù)中常規(guī)放置各種引流管。

1.2.3 術(shù)后處理方法 兩組患者均予手術(shù)治療，術(shù)后給予患者抗感染，抑酸，補(bǔ)液支持治療。觀察組：術(shù)后6 h患者取半臥位，不常規(guī)放置鼻胃管；術(shù)后6～24 h拔除留置的導(dǎo)尿管并在護(hù)理人員幫助下病床上小便；術(shù)后6～24 h開始口服清流質(zhì)，術(shù)后24～36 h對于無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐的患者開始增加全流飲食量,根據(jù)耐受性逐漸過渡到普食；患者根據(jù)個體情況予制定術(shù)后活動方案并加以實(shí)施，一般術(shù)后第1天能配合進(jìn)行早期床上活動，第2天可坐起，甚至少數(shù)患者可下床移至座椅上；在術(shù)中安置鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)72 h鎮(zhèn)痛，多數(shù)患者術(shù)后的不適感明顯緩解，舒適度增加，達(dá)到良好的止痛效果。采用超前鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后24～48 h開始口服非甾體類止痛劑[4]。對照組：患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后5～7 d胃腸功能恢復(fù)排氣后拔除鼻胃管；術(shù)后3～4 d拔除留置尿管，患者在拔除尿管前以床上活動為主；胃腸道功能完全恢復(fù)前，胃腸道基本處于休息狀態(tài)，至少禁食約1周左右，拔除鼻胃管后給予口服全流食，排便后逐步轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，根據(jù)耐受性逐漸過渡到普食；鼓勵患者盡早在床上活動，一般術(shù)后36～48 h患者勉強(qiáng)配合進(jìn)行早期床上活動，第2天或第3天可坐起，直至5～6 d后患者才可下床移至座椅上；疼痛是手術(shù)后患者必有的癥狀，采用按需鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑予曲馬多100 mg 肌注。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、進(jìn)食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間、拔管時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分，對以上結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常；切口無紅腫、滲出；進(jìn)食后無腹脹、惡心、嘔吐等不適；疼痛通過藥物控制滿意；可自行下床活動并自行解大小便；有回家意愿者，未拆線者定期門診或社區(qū)醫(yī)院換藥、拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

無論在術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)，抑或患者下床活動及出院時間等方面，采用快速康復(fù)外科技術(shù)的觀察組均優(yōu)于采用傳統(tǒng)技術(shù)的對照組(P<0.05)。見表2。

對照組觀察組P值術(shù)后首次排氣時間/d3.42±1.612.62±0.860.0002術(shù)后首次排便時間/d4.35±2.453.34±1.420.0020進(jìn)食時間/d4.7±1.723.53±3.410.0076腸鳴音恢復(fù)時間/d1.32±1.180.67±0.350.0000下床活動時間/d4.3±3.143.12±0.360.0012住院時間/d10.82±4.558.17±4.320.0003拔管時間/d6.42±3.252.61±1.210.0000術(shù)后72h鎮(zhèn)痛VAS評分7.41±1.355.57±1.040.0000

3 討 論

快速康復(fù)外科是將臨床多學(xué)科資源整合后對傳統(tǒng)治療方法加以改良和優(yōu)化，以順應(yīng)人體病理生理獲得外科術(shù)后最快恢復(fù)的臨床診療路徑[3,5-6]。我科 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上形成了快速康復(fù)外科理念，通過本文結(jié)果顯示，觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，快速康復(fù)外科理念可以更好的幫助結(jié)直腸癌患者順利度過圍手術(shù)期，同時手術(shù)質(zhì)量及患者的身體狀況得到了很好的改善，值得臨床借鑒。

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[2] 姜志偉, 黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2007,27(2):131-133.

[3] 姜志偉, 黎介壽.快速康復(fù)外科-優(yōu)化的臨床路徑[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(1):12-13.

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[5] 朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2008, 43(3):264-265.

[6] 馬磊，王立鳳，丁克，等.快速康復(fù)外科對老年結(jié)直腸癌患者免疫功能及炎性反應(yīng)的影響[J].中華胃腸外科雜志, 2014,17(12):1223-1226.

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