張 軍，王東昕

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116027)

論 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.15

橈骨遠端骨折術后合并拇長伸肌腱斷裂的臨床病因分析

張 軍，王東昕

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116027)

目的 探討分析橈骨遠端骨折術后合并拇長伸肌腱斷裂的相關病因。方法 收集2005—2015年橈骨遠端骨折術后合并拇長伸肌腱斷裂患者5例，其中男2例，女3例。5例患者均為摔傷，且為閉合性骨折。均于入院3日內行掌側入路切開復位內固定術。術后恢復期出現拇指背伸障礙，分別行對應治療。總結患者的診療經過、手術過程、術中所見及術后隨診情況，分析造成橈骨遠端骨折術后發(fā)生拇長伸肌腱斷裂的原因。結果 術后第5個月所有患者拇指背伸功能均滿意。5例橈骨遠端骨折術后拇長伸肌腱斷裂患者的病因分別為：1例因血運因素造成，2例患者因橈骨遠端特殊解剖因素造成，1例患者因手術內固定物因素造成，1例患者因疾病、年齡等綜合因素造成。結論 造成橈骨遠端骨折術后合并拇長伸肌腱斷裂的病因有：血運因素、解剖因素、內固定物因素、年齡因素、疾病因素等，也可能是多因素共同作用所致。

橈骨遠端骨折；術后；拇長伸肌腱

橈骨遠端骨折合并拇長伸肌腱斷裂的發(fā)生率為3%左右，橈骨遠端骨折術后發(fā)生拇長伸肌腱斷裂的發(fā)生率約0.2%～1%，因其發(fā)生概率低，故臨床少見。本文通過對5例橈骨遠端骨折術后合并拇長伸肌腱斷裂患者的臨床特點、治療情況進行臨床分析總結，探討其相關病因。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本文收集2005-2015年大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院治療的橈骨遠端骨折術后合并拇長伸肌腱斷裂患者5例。

病例特點：(1)患者均為摔傷，且為閉合性骨折。(2)患者年齡25～77歲，平均54.2歲，男2例，女3例。(3)AO分型: C3型2例，C2型1例，B3型1例，B2型1例。(4)2例術后1周內發(fā)生拇長伸肌腱斷裂，1例術后第3周發(fā)生斷裂，2例術后6～12周發(fā)生斷裂。

1.2 篩選條件

患者入院后仔細查體并詢問病史，均排除術前神經、血管、肌腱損傷，患者行橈骨遠端骨折切開復位內固定術后均未再發(fā)生外傷。

1.3 治療經過

5例患者均于入院3日內行掌側入路切開復位內固定術，手術如超過60 min止血帶放氣，手術過程均順利，術后予患者止痛、消腫、促進骨折愈合治療，指導患者于術后第1天始行各手指不負重伸屈功能鍛煉。

5例患者均在術后恢復期出現拇指伸指障礙，屈、外展、對掌功能正常，部分患者行MRI檢查、超聲檢查進一步明確診斷。5例患者均行腕部背側切口，3例患者直接行拇長伸肌腱斷端吻合，2例患者行食指固有伸肌腱轉位替代，術后拇指輕度外展、腕關節(jié)呈約40°伸直功能位石膏固定4周，術后2周拆線，4周拆除石膏，逐漸行各手指功能鍛煉。

1例患者的診治經過見圖1～8。術后定期隨訪患者骨折愈合情況及拇指運動情況，采用Michigan問卷評分及SEEM評分標準評分評價患者手功能。

2 結 果

1例患者因血運因素造成橈骨遠端骨折術后拇長伸肌腱斷裂，行肌腱斷端直接吻合。2例患者因橈骨遠端特殊解剖因素造成橈骨遠端骨折術后拇長伸肌腱斷裂，其中1例行肌腱斷端直接吻合，另1例患者行食指固有伸肌腱轉位替代。1例患者因手術內固定物因素造成橈骨遠端骨折術后拇長伸肌腱斷裂，取出造成肌腱斷裂螺釘并行食指固有伸肌腱轉位替代治療。1例患者因疾病及服用藥物等綜合因素造成橈骨遠端骨折術后拇長伸肌腱斷裂，并肌腱斷端直接吻合。

術后第5個月所有患者拇指背伸功能均滿意，患者手功能Michigan及SEEM評分標準評分均為優(yōu)。

圖1 骨折術前正位X線片Fig 1 Preoperative X-ray of fracture

圖2 骨折術前側位X線片 Fig 2 Preoperative X-ray of fracture

圖3 骨折術后正位X線片 Fig 3 X-ray of fractureafter surgery

圖4骨折術后側位X線片 Fig 4 X-ray of fracture after surgery

圖5 拇指伸指障礙 Fig 5 Thumb extension obstacle

圖6 拇指伸指障礙行超聲檢查Fig 6 Ultrasound check of thumb extension obstacle

圖7 拇長伸肌腱斷端超聲定位Fig 7 The extensor pollicis longus tendon stump ultrasonic positioning

圖8 縫合拇長伸肌腱 Fig 8 The extensor pollicis longus tendon suture

3 討 論

橈骨遠端骨折術后任何時段都可能發(fā)生拇長伸肌腱斷裂，患者入院查體對于鑒別診斷非常重要，其癥狀需要與橈神經麻痹及槌狀指鑒別[1]，進而避免誤診，如發(fā)生拇長伸肌腱斷裂超聲檢查對診斷肌腱斷端距離及位置、指導制定治療方案非常有價值，如發(fā)生拇長伸肌腱斷裂治療方式的選擇及解除病因也至關重要，因橈骨遠端骨折術后拇長伸肌腱斷裂可能是多因素所致，現結合病例分析如下。

(1)血運因素:由于拇長伸肌腱較長，并且靠近Lister結節(jié)處缺乏滋養(yǎng)血管，Engkvist O等[2]報道這一區(qū)域肌腱的營養(yǎng)取決于相鄰的肌腱或滑膜液的擴散，特別在外傷暴力因素的作用下易導致其血運結構破壞，最終導致肌腱壞死及斷裂。同時在發(fā)生關節(jié)內骨折后腱鞘厚度的增加可能會進一步損害已經脆弱的血液供應，影響?zhàn)B分擴散到第三伸肌間隔的肌腱[3]。Chbib Abi Raad等[4]報道因肌-腱連接處耗氧量差異致使該處對缺血非常敏感，加之該處先天性薄弱原因，拇長伸肌腱斷裂常發(fā)生于該處。此外橈骨遠端骨折出血導致患肢腫脹、組織壓力升高，繼而引起動脈灌注受阻，靜脈淤積，發(fā)生肌腱腫脹血液循環(huán)障礙，進而發(fā)生肌腱水腫與血腫導致肌腱壞死，本組中的1例患者正因血運因素于橈骨遠端骨折術后1周內發(fā)生拇長伸肌腱斷裂，患者骨折內固定術前見圖1、2，術后見圖3、4。患者發(fā)生右手拇指背伸障礙后見圖5，行MRI檢查提示右橈骨遠端術后改變，部分腕骨囊性改變，右側拇長伸肌腱周圍積液，表明組織損傷血運遭受破壞。患者立即行超聲檢查提示右拇長伸肌腱斷裂見圖6，體表斷端定位標記見圖7。因早期發(fā)現并早期診斷治療，肌腱攣縮情況較輕微，短縮<4 cm，未形成瘢痕，故選擇腕部背側切口行拇長伸肌腱吻合術見圖8，術中采用Kessler縫合法加周邊縫合，不采用“8”字縫合，因這種方法會使修復后拇長伸肌腱不平整[5]。術后分析該患者為中年患者，無風濕免疫相關疾病，術中探查橈骨遠端背側無移位骨折塊，骨折未累積Lister結節(jié)，拇長伸肌腱斷裂處靠近于Lister結節(jié)并距離骨折線約1.7 cm，骨折處對位對線良好，達到解剖復位無明顯不平整，內固定螺釘無明顯突出橈骨背側，并且螺釘均未處于拇長伸肌腱走行處，由此除血運因素外，其它因素均可排除。同時探查見肌腱斷端參差不齊撕裂，顏色發(fā)暗，發(fā)生水腫及壞死，周圍組織蒼白并存在散在淤血，肌腱及組織血運較差，根據Engkvist O等[2]報道分析因Lister結節(jié)處肌腱缺乏滋養(yǎng)血管，加之原有血供破壞，造成該例患者在暴力因素下血運受損肌腱缺血壞死，進而發(fā)生肌腱斷裂。橈骨遠端骨折術后早期功能鍛煉利于腫脹消退，血運重建及潤滑液分泌，但過度的功能鍛煉也可能會成為造成缺血缺氧的不利因素。

(2)解剖因素：拇長伸肌起始于尺橈骨背側及骨間膜，成人長約25 cm左右，肌腱約占一半并走行于橈骨背側肌腱溝骨纖維性鞘管隧道中，于Lister結節(jié)處成約140°～145°呈角向橈側走形，Lister結節(jié)相當于滑輪一樣改變力的方向，如高處墜落或摔倒手掌撐底時，腕關節(jié)突然極度背屈，拇長伸肌腱可能在橈骨背側Lister結節(jié)和第三掌骨基低之間被卡壓或撞擊造成損傷[6]。此外當發(fā)生橈骨遠端骨折時，尤其骨折累積橈骨背側及Lister結節(jié)，造成骨折處骨面不平整、骨痂形成、腱鞘狹窄，繼而對拇長伸肌腱造成磨損，此情況常發(fā)生于保守治療，但在手術治療橈骨遠端骨折無法達到橈骨背側解剖復位時，特別是骨折累及Lister結節(jié)處時卡壓磨損及血運障礙的共同作用成為術后拇長伸肌腱斷裂的主要因素，本組2例體健中青年患者均為C3型橈骨遠端骨折，術后6周后發(fā)生拇長伸肌腱斷裂，故可排除疾病及年齡因素所致，術中探查見內固定螺釘、血運情況均無異常，再次排除此兩種因素所致，斷裂肌腱斷端存在不同程度攣縮吸收，且斷裂處均位于橈骨骨折處，骨折累及Lister結節(jié)，該處骨折愈合后骨面不平整，骨痂增生，腱鞘狹窄，故分析認為由于骨折內固定術未使橈骨背側骨折達到對位對線良好，恢復正常解剖結構才造成肌腱遭受卡壓及磨損進而導致肌腱遲發(fā)性斷裂。故術中確定橈骨遠端背側骨折固定可靠，恢復解剖復位，不存在臺階非常重要，必要時仍需要背側切口進行探查復位骨折面。

(3)內固定物因素：本組1例患者在骨折術后功能鍛煉時即感腕背部疼痛不適，拇指背伸受限，而術后正側位X線片未見異常，患者第3周拇指完全無法背伸，術中探查見Lister結節(jié)旁一枚螺釘尖部位于肌腱斷裂處下方，螺釘尖部超出橈骨背側骨面約0.2 cm，肌腱斷端毛糙不齊。故該患者正是因螺釘過多穿出對側皮質并且位于肌腱走行處，故在術后功能鍛煉時，因螺釘尖部切割磨損造成拇長伸肌腱斷裂。由此認識到因Lister結節(jié)處位置較高，故側位X線片易造成該處螺釘長度適合的假象，使人誤認為螺釘包含在骨頭內。所以術中應多次行X線斜位透視確定螺釘長度[7]，同時被動活動拇指判斷是否存在內固定物卡壓肌腱也非常重要，最重要的是通過測深尺測深確保所有內固定螺釘不超過橈骨背側皮質表面[8]。此外橈骨遠端骨折掌側入路切開復位內固定術極大的避免了對指伸肌腱的激惹與磨損，但相關調查顯示仍有高達3%～5%術后存在伸肌腱損傷[9]，相關分析認為鋼板遠端距離關節(jié)的距離、鋼板置入角度與術后拇長伸肌腱斷裂也存在關聯(lián)[10]，同時術中轉孔可造成肌腱損傷，應避免轉頭尖過度通過背側皮質，盡可能減少轉孔次數進而降低肌腱損傷風險。

(4)疾病因素：現已證實類風濕、結核、腱鞘炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病都可能造成對拇長伸肌腱損害，進而導致肌腱粘連、強度降低等損害造成拇長伸肌腱斷裂，本組1例患者為老年女性，患類風濕關節(jié)炎病史20余年，長期口服藥物治療，于骨折術后1周內發(fā)生拇長伸肌腱斷裂，術中探查見肌腱斷端處整齊，周圍組織無水腫及充血，無顏色蒼白組織缺血壞死表現，腱鞘完整，骨折達到解剖復位，無橈骨背側骨面不平整及螺釘過長情況，但發(fā)現肌腱與腱鞘組織存在一定粘連，縫合肌腱過程中發(fā)現肌腱強度及韌性均減退，由此可排除外傷、血運、解剖、內固定物因素造成拇長伸肌腱斷裂，故考慮與風濕疾病及長期服用藥物有關，但患者肌腱斷裂的原因可能與年齡因素也有一定關聯(lián)。此外在疾病治療中，糖皮質激素注射的部位、量及次數與拇長伸肌腱斷裂也存在關系[11]，特別是在骨折內固定術后早期，外源性異物激活免疫系統(tǒng)，導致原有免疫疾病加重，進而造成更嚴重的損害。

(5)年齡因素：隨著年齡的增長，肌腱發(fā)生老化，其強度及韌性均降低，這也是導致拇長伸肌腱術后斷裂的因素之一。

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Clinical pathogeny analysis of extensor pollicis longus tendon rupture cases complicated with distal radius fracture after operation

ZHANG Jun, WANG Dong-xin

(DepartmentofOrthopedicTrauma,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To investigate the pathogenesis of distal radius fractures complication with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Methods Collected 5 cases of distal radius fractures complicated with postoperative long thumb extensor tendon rupture patients who had been treated in our hospital from 2005 to 2015, among them， 2 males,3 females.All of the 5 cases were closed fractures and falls,conducted volar open reduction and internal fixation within 3 days on admission.In the postoperative recovery period,there was a thumb extension disorder,carried out the corresponding treatment respectively. Analysis of the patients' treatmeent,surgical rocedures,intraoperative and postoperative follow-up,analysis of the causes of distal radius fracture postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Results After 5 months of the operation,all of the patients were satisfied with the thumb back stretch function. The etiology of these 5 patients who have distal radius fracture with extensor pollicis longus tendon rupture were respectively as follows: 1 case was caused by blood supply factors, 2 patients were considered as special anatomy factors of distal radius, 1 patient was caused by the factors of internal fixation,1 patient because of disease,age,and other comprehensive factors.Conclusion The causes of distal radius fracture with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture: blood factors, anatomic factors, internal fixation factors, age factors, disease factors, and also may be caused by different factors at the same time.

distal radius fracture; postoperative; extensor pollicis longus

張 軍(1989-)，男，遼寧撫順人，碩士研究生。E-mail：952379931@qq.com

王東昕，主任醫(yī)師，教授。E-mail：w.dx.1965@hotmail.com

R4

A

1671-7295(2016)06-0583-04

張軍，王東昕.橈骨遠端骨折術后合并拇長伸肌腱斷裂的臨床病因分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(6)：583-586，590.

2016-08-16；

2016-11-26)