張 軍,王東昕
(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,遼寧 大連 116027)
論 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.15
橈骨遠端骨折術(shù)后合并拇長伸肌腱斷裂的臨床病因分析
張 軍,王東昕
(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,遼寧 大連 116027)
目的 探討分析橈骨遠端骨折術(shù)后合并拇長伸肌腱斷裂的相關(guān)病因。方法 收集2005—2015年橈骨遠端骨折術(shù)后合并拇長伸肌腱斷裂患者5例,其中男2例,女3例。5例患者均為摔傷,且為閉合性骨折。均于入院3日內(nèi)行掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復期出現(xiàn)拇指背伸障礙,分別行對應治療??偨Y(jié)患者的診療經(jīng)過、手術(shù)過程、術(shù)中所見及術(shù)后隨診情況,分析造成橈骨遠端骨折術(shù)后發(fā)生拇長伸肌腱斷裂的原因。結(jié)果 術(shù)后第5個月所有患者拇指背伸功能均滿意。5例橈骨遠端骨折術(shù)后拇長伸肌腱斷裂患者的病因分別為:1例因血運因素造成,2例患者因橈骨遠端特殊解剖因素造成,1例患者因手術(shù)內(nèi)固定物因素造成,1例患者因疾病、年齡等綜合因素造成。結(jié)論 造成橈骨遠端骨折術(shù)后合并拇長伸肌腱斷裂的病因有:血運因素、解剖因素、內(nèi)固定物因素、年齡因素、疾病因素等,也可能是多因素共同作用所致。
橈骨遠端骨折;術(shù)后;拇長伸肌腱
橈骨遠端骨折合并拇長伸肌腱斷裂的發(fā)生率為3%左右,橈骨遠端骨折術(shù)后發(fā)生拇長伸肌腱斷裂的發(fā)生率約0.2%~1%,因其發(fā)生概率低,故臨床少見。本文通過對5例橈骨遠端骨折術(shù)后合并拇長伸肌腱斷裂患者的臨床特點、治療情況進行臨床分析總結(jié),探討其相關(guān)病因。
1.1 研究對象
本文收集2005-2015年大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院治療的橈骨遠端骨折術(shù)后合并拇長伸肌腱斷裂患者5例。
病例特點:(1)患者均為摔傷,且為閉合性骨折。(2)患者年齡25~77歲,平均54.2歲,男2例,女3例。(3)AO分型: C3型2例,C2型1例,B3型1例,B2型1例。(4)2例術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生拇長伸肌腱斷裂,1例術(shù)后第3周發(fā)生斷裂,2例術(shù)后6~12周發(fā)生斷裂。
1.2 篩選條件
患者入院后仔細查體并詢問病史,均排除術(shù)前神經(jīng)、血管、肌腱損傷,患者行橈骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后均未再發(fā)生外傷。
1.3 治療經(jīng)過
5例患者均于入院3日內(nèi)行掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)如超過60 min止血帶放氣,手術(shù)過程均順利,術(shù)后予患者止痛、消腫、促進骨折愈合治療,指導患者于術(shù)后第1天始行各手指不負重伸屈功能鍛煉。
5例患者均在術(shù)后恢復期出現(xiàn)拇指伸指障礙,屈、外展、對掌功能正常,部分患者行MRI檢查、超聲檢查進一步明確診斷。5例患者均行腕部背側(cè)切口,3例患者直接行拇長伸肌腱斷端吻合,2例患者行食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位替代,術(shù)后拇指輕度外展、腕關(guān)節(jié)呈約40°伸直功能位石膏固定4周,術(shù)后2周拆線,4周拆除石膏,逐漸行各手指功能鍛煉。
1例患者的診治經(jīng)過見圖1~8。術(shù)后定期隨訪患者骨折愈合情況及拇指運動情況,采用Michigan問卷評分及SEEM評分標準評分評價患者手功能。
1例患者因血運因素造成橈骨遠端骨折術(shù)后拇長伸肌腱斷裂,行肌腱斷端直接吻合。2例患者因橈骨遠端特殊解剖因素造成橈骨遠端骨折術(shù)后拇長伸肌腱斷裂,其中1例行肌腱斷端直接吻合,另1例患者行食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位替代。1例患者因手術(shù)內(nèi)固定物因素造成橈骨遠端骨折術(shù)后拇長伸肌腱斷裂,取出造成肌腱斷裂螺釘并行食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位替代治療。1例患者因疾病及服用藥物等綜合因素造成橈骨遠端骨折術(shù)后拇長伸肌腱斷裂,并肌腱斷端直接吻合。
術(shù)后第5個月所有患者拇指背伸功能均滿意,患者手功能Michigan及SEEM評分標準評分均為優(yōu)。
圖1 骨折術(shù)前正位X線片F(xiàn)ig 1 Preoperative X-ray of fracture
圖2 骨折術(shù)前側(cè)位X線片 Fig 2 Preoperative X-ray of fracture
圖3 骨折術(shù)后正位X線片 Fig 3 X-ray of fractureafter surgery
圖4骨折術(shù)后側(cè)位X線片 Fig 4 X-ray of fracture after surgery
圖5 拇指伸指障礙 Fig 5 Thumb extension obstacle
圖6 拇指伸指障礙行超聲檢查Fig 6 Ultrasound check of thumb extension obstacle
圖7 拇長伸肌腱斷端超聲定位Fig 7 The extensor pollicis longus tendon stump ultrasonic positioning
圖8 縫合拇長伸肌腱 Fig 8 The extensor pollicis longus tendon suture
橈骨遠端骨折術(shù)后任何時段都可能發(fā)生拇長伸肌腱斷裂,患者入院查體對于鑒別診斷非常重要,其癥狀需要與橈神經(jīng)麻痹及槌狀指鑒別[1],進而避免誤診,如發(fā)生拇長伸肌腱斷裂超聲檢查對診斷肌腱斷端距離及位置、指導制定治療方案非常有價值,如發(fā)生拇長伸肌腱斷裂治療方式的選擇及解除病因也至關(guān)重要,因橈骨遠端骨折術(shù)后拇長伸肌腱斷裂可能是多因素所致,現(xiàn)結(jié)合病例分析如下。
(1)血運因素:由于拇長伸肌腱較長,并且靠近Lister結(jié)節(jié)處缺乏滋養(yǎng)血管,Engkvist O等[2]報道這一區(qū)域肌腱的營養(yǎng)取決于相鄰的肌腱或滑膜液的擴散,特別在外傷暴力因素的作用下易導致其血運結(jié)構(gòu)破壞,最終導致肌腱壞死及斷裂。同時在發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后腱鞘厚度的增加可能會進一步損害已經(jīng)脆弱的血液供應,影響?zhàn)B分擴散到第三伸肌間隔的肌腱[3]。Chbib Abi Raad等[4]報道因肌-腱連接處耗氧量差異致使該處對缺血非常敏感,加之該處先天性薄弱原因,拇長伸肌腱斷裂常發(fā)生于該處。此外橈骨遠端骨折出血導致患肢腫脹、組織壓力升高,繼而引起動脈灌注受阻,靜脈淤積,發(fā)生肌腱腫脹血液循環(huán)障礙,進而發(fā)生肌腱水腫與血腫導致肌腱壞死,本組中的1例患者正因血運因素于橈骨遠端骨折術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生拇長伸肌腱斷裂,患者骨折內(nèi)固定術(shù)前見圖1、2,術(shù)后見圖3、4?;颊甙l(fā)生右手拇指背伸障礙后見圖5,行MRI檢查提示右橈骨遠端術(shù)后改變,部分腕骨囊性改變,右側(cè)拇長伸肌腱周圍積液,表明組織損傷血運遭受破壞?;颊吡⒓葱谐暀z查提示右拇長伸肌腱斷裂見圖6,體表斷端定位標記見圖7。因早期發(fā)現(xiàn)并早期診斷治療,肌腱攣縮情況較輕微,短縮<4 cm,未形成瘢痕,故選擇腕部背側(cè)切口行拇長伸肌腱吻合術(shù)見圖8,術(shù)中采用Kessler縫合法加周邊縫合,不采用“8”字縫合,因這種方法會使修復后拇長伸肌腱不平整[5]。術(shù)后分析該患者為中年患者,無風濕免疫相關(guān)疾病,術(shù)中探查橈骨遠端背側(cè)無移位骨折塊,骨折未累積Lister結(jié)節(jié),拇長伸肌腱斷裂處靠近于Lister結(jié)節(jié)并距離骨折線約1.7 cm,骨折處對位對線良好,達到解剖復位無明顯不平整,內(nèi)固定螺釘無明顯突出橈骨背側(cè),并且螺釘均未處于拇長伸肌腱走行處,由此除血運因素外,其它因素均可排除。同時探查見肌腱斷端參差不齊撕裂,顏色發(fā)暗,發(fā)生水腫及壞死,周圍組織蒼白并存在散在淤血,肌腱及組織血運較差,根據(jù)Engkvist O等[2]報道分析因Lister結(jié)節(jié)處肌腱缺乏滋養(yǎng)血管,加之原有血供破壞,造成該例患者在暴力因素下血運受損肌腱缺血壞死,進而發(fā)生肌腱斷裂。橈骨遠端骨折術(shù)后早期功能鍛煉利于腫脹消退,血運重建及潤滑液分泌,但過度的功能鍛煉也可能會成為造成缺血缺氧的不利因素。
(2)解剖因素:拇長伸肌起始于尺橈骨背側(cè)及骨間膜,成人長約25 cm左右,肌腱約占一半并走行于橈骨背側(cè)肌腱溝骨纖維性鞘管隧道中,于Lister結(jié)節(jié)處成約140°~145°呈角向橈側(cè)走形,Lister結(jié)節(jié)相當于滑輪一樣改變力的方向,如高處墜落或摔倒手掌撐底時,腕關(guān)節(jié)突然極度背屈,拇長伸肌腱可能在橈骨背側(cè)Lister結(jié)節(jié)和第三掌骨基低之間被卡壓或撞擊造成損傷[6]。此外當發(fā)生橈骨遠端骨折時,尤其骨折累積橈骨背側(cè)及Lister結(jié)節(jié),造成骨折處骨面不平整、骨痂形成、腱鞘狹窄,繼而對拇長伸肌腱造成磨損,此情況常發(fā)生于保守治療,但在手術(shù)治療橈骨遠端骨折無法達到橈骨背側(cè)解剖復位時,特別是骨折累及Lister結(jié)節(jié)處時卡壓磨損及血運障礙的共同作用成為術(shù)后拇長伸肌腱斷裂的主要因素,本組2例體健中青年患者均為C3型橈骨遠端骨折,術(shù)后6周后發(fā)生拇長伸肌腱斷裂,故可排除疾病及年齡因素所致,術(shù)中探查見內(nèi)固定螺釘、血運情況均無異常,再次排除此兩種因素所致,斷裂肌腱斷端存在不同程度攣縮吸收,且斷裂處均位于橈骨骨折處,骨折累及Lister結(jié)節(jié),該處骨折愈合后骨面不平整,骨痂增生,腱鞘狹窄,故分析認為由于骨折內(nèi)固定術(shù)未使橈骨背側(cè)骨折達到對位對線良好,恢復正常解剖結(jié)構(gòu)才造成肌腱遭受卡壓及磨損進而導致肌腱遲發(fā)性斷裂。故術(shù)中確定橈骨遠端背側(cè)骨折固定可靠,恢復解剖復位,不存在臺階非常重要,必要時仍需要背側(cè)切口進行探查復位骨折面。
(3)內(nèi)固定物因素:本組1例患者在骨折術(shù)后功能鍛煉時即感腕背部疼痛不適,拇指背伸受限,而術(shù)后正側(cè)位X線片未見異常,患者第3周拇指完全無法背伸,術(shù)中探查見Lister結(jié)節(jié)旁一枚螺釘尖部位于肌腱斷裂處下方,螺釘尖部超出橈骨背側(cè)骨面約0.2 cm,肌腱斷端毛糙不齊。故該患者正是因螺釘過多穿出對側(cè)皮質(zhì)并且位于肌腱走行處,故在術(shù)后功能鍛煉時,因螺釘尖部切割磨損造成拇長伸肌腱斷裂。由此認識到因Lister結(jié)節(jié)處位置較高,故側(cè)位X線片易造成該處螺釘長度適合的假象,使人誤認為螺釘包含在骨頭內(nèi)。所以術(shù)中應多次行X線斜位透視確定螺釘長度[7],同時被動活動拇指判斷是否存在內(nèi)固定物卡壓肌腱也非常重要,最重要的是通過測深尺測深確保所有內(nèi)固定螺釘不超過橈骨背側(cè)皮質(zhì)表面[8]。此外橈骨遠端骨折掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術(shù)極大的避免了對指伸肌腱的激惹與磨損,但相關(guān)調(diào)查顯示仍有高達3%~5%術(shù)后存在伸肌腱損傷[9],相關(guān)分析認為鋼板遠端距離關(guān)節(jié)的距離、鋼板置入角度與術(shù)后拇長伸肌腱斷裂也存在關(guān)聯(lián)[10],同時術(shù)中轉(zhuǎn)孔可造成肌腱損傷,應避免轉(zhuǎn)頭尖過度通過背側(cè)皮質(zhì),盡可能減少轉(zhuǎn)孔次數(shù)進而降低肌腱損傷風險。
(4)疾病因素:現(xiàn)已證實類風濕、結(jié)核、腱鞘炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病都可能造成對拇長伸肌腱損害,進而導致肌腱粘連、強度降低等損害造成拇長伸肌腱斷裂,本組1例患者為老年女性,患類風濕關(guān)節(jié)炎病史20余年,長期口服藥物治療,于骨折術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生拇長伸肌腱斷裂,術(shù)中探查見肌腱斷端處整齊,周圍組織無水腫及充血,無顏色蒼白組織缺血壞死表現(xiàn),腱鞘完整,骨折達到解剖復位,無橈骨背側(cè)骨面不平整及螺釘過長情況,但發(fā)現(xiàn)肌腱與腱鞘組織存在一定粘連,縫合肌腱過程中發(fā)現(xiàn)肌腱強度及韌性均減退,由此可排除外傷、血運、解剖、內(nèi)固定物因素造成拇長伸肌腱斷裂,故考慮與風濕疾病及長期服用藥物有關(guān),但患者肌腱斷裂的原因可能與年齡因素也有一定關(guān)聯(lián)。此外在疾病治療中,糖皮質(zhì)激素注射的部位、量及次數(shù)與拇長伸肌腱斷裂也存在關(guān)系[11],特別是在骨折內(nèi)固定術(shù)后早期,外源性異物激活免疫系統(tǒng),導致原有免疫疾病加重,進而造成更嚴重的損害。
(5)年齡因素:隨著年齡的增長,肌腱發(fā)生老化,其強度及韌性均降低,這也是導致拇長伸肌腱術(shù)后斷裂的因素之一。
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Clinical pathogeny analysis of extensor pollicis longus tendon rupture cases complicated with distal radius fracture after operation
ZHANG Jun, WANG Dong-xin
(DepartmentofOrthopedicTrauma,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)
Objective To investigate the pathogenesis of distal radius fractures complication with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Methods Collected 5 cases of distal radius fractures complicated with postoperative long thumb extensor tendon rupture patients who had been treated in our hospital from 2005 to 2015, among them, 2 males,3 females.All of the 5 cases were closed fractures and falls,conducted volar open reduction and internal fixation within 3 days on admission.In the postoperative recovery period,there was a thumb extension disorder,carried out the corresponding treatment respectively. Analysis of the patients' treatmeent,surgical rocedures,intraoperative and postoperative follow-up,analysis of the causes of distal radius fracture postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Results After 5 months of the operation,all of the patients were satisfied with the thumb back stretch function. The etiology of these 5 patients who have distal radius fracture with extensor pollicis longus tendon rupture were respectively as follows: 1 case was caused by blood supply factors, 2 patients were considered as special anatomy factors of distal radius, 1 patient was caused by the factors of internal fixation,1 patient because of disease,age,and other comprehensive factors.Conclusion The causes of distal radius fracture with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture: blood factors, anatomic factors, internal fixation factors, age factors, disease factors, and also may be caused by different factors at the same time.
distal radius fracture; postoperative; extensor pollicis longus
張 軍(1989-),男,遼寧撫順人,碩士研究生。E-mail:952379931@qq.com
王東昕,主任醫(yī)師,教授。E-mail:w.dx.1965@hotmail.com
R4
A
1671-7295(2016)06-0583-04
張軍,王東昕.橈骨遠端骨折術(shù)后合并拇長伸肌腱斷裂的臨床病因分析[J].大連醫(yī)科大學學報,2016,38(6):583-586,590.
2016-08-16;
2016-11-26)