張 蕾 魏 瑗 龔麗君 原鵬波 王學舉 王 穎 趙揚玉

(北京大學第三醫(yī)院婦產科，北京 100083)

·臨床論著·

雙胎輸血綜合征胎兒鏡術前宮頸長度與妊娠結局的研究*

張 蕾①魏 瑗**龔麗君 原鵬波 王學舉 王 穎 趙揚玉

(北京大學第三醫(yī)院婦產科，北京 100083)

目的 探討雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)患者胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC)前后宮頸長度的變化及妊娠結局。 方法 回顧性分析2009年3月～2014年10月44例TTTS胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術的臨床資料，根據術前經陰道超聲測量的宮頸長度，分為2組，A組宮頸長度<2.5 cm 11例，B組宮頸長度≥2.5 cm 33例，比較2組28周前自然流產率，不同孕周早產率及胎兒鏡術前后宮頸長度的變化。 結果 A組分娩孕周(28.0±6.0)周，明顯小于B組分娩孕周(32.0±4.5)周(t=-2.345，P=0.027)。A組術后孕28周前自然流產率54.5%(6/11)，B組18.2%(6/33)，2組比較無統(tǒng)計學差異(χ2=3.819，P=0.051)。胎兒鏡術前后宮頸長度變化A組[中位數0.21 cm(-0.95～1.99 cm)]與B組[中位數0.30 cm (-1.00～3.00 cm)]差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.597，P=0.556)。術前宮頸長度(2.84±0.79)cm，術后復測宮頸長度(2.65±1.05)cm，術前后差異無統(tǒng)計學意義(t=0.919，P=0.361)。根據術后分娩孕周是否大于28孕周分為術后流產組和術后未流產組2組，前者術前測量的宮頸長度(2.38±0.94)cm，明顯短于后者(3.01±0.67)cm(t=-2.481，P=0.017)。 結論 TTTS術前超聲測量宮頸長度是必要的，術前宮頸長度<2.5 cm者術后分娩孕周明顯小于宮頸長度≥2.5 cm者；胎兒鏡手術對宮頸長度變化無影響；術后孕28周前流產者術前宮頸長度明顯短于術后未流產者。

雙胎輸血綜合征； 胎兒鏡； 激光凝固術； 超聲； 宮頸長度

雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)是一種單卵雙胎妊娠特有的并發(fā)癥，在單絨毛膜雙胎中，TTTS的發(fā)生率為10%～15%[1]，未經治療者圍產兒死亡率極高。胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC)是目前國內外臨床治療TTTS的首選方法[2]。TTTS激光術后胎膜早破及流產和早產嚴重影響存活新生兒的預后[3]。Ramesha等[4]研究顯示宮頸長度是TTTS胎兒鏡激光手術后出現自發(fā)早產的最重要的一個因素。目前，超聲測量宮頸長度是預測早產的方法之一，一般認為經陰道測量宮頸長度<2.5 cm，或宮頸內口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產風險大[5]，早產率顯著增加[6]。本研究旨在探討FLOC術前測量宮頸長度能否有助于預測胎兒鏡術后的流產及早產率，以及手術刺激與宮頸長度變化之間的關系。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2014年10月71例TTTS孕19～24周行FLOC，排除術前或術后未行宮頸測量者、術后失訪妊娠結局不詳或因各種原因引產者，共入組44例，年齡22～38歲，(28.8±3.6)歲。均無陰道炎性疾病。均在行FLOC前孕17～27周常規(guī)行超聲檢查，測量宮頸長度(2.84±0.79)cm。根據宮頸長度分組，<2.5 cm為A組(n=11)，≥2.5 cm為B組(n=33)。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

組別年齡(歲)孕次(次)術前Quintero分期[7]Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期胎兒鏡手術孕周(周)生產史初產婦經產婦A組(n=11)27.8±4.62.2±1.2253122.0±2.692B組(n=33)29.1±3.32.0±1.131013721.8±2.62310t(χ2)值t=-1.023t=0.511χ2=2.156t=0.221χ2=0.153P值0.3120.6120.5410.8260.696

1.2 方法

硬膜外麻醉。超聲引導下，胎兒鏡進入羊水過多的受血兒羊膜腔，在胎兒鏡下找到胎盤血管交通支，由胎兒鏡側孔放入的激光纖維用適當的功率凝固血管，術末行羊水減量術。胎兒鏡術后2周內復測宮頸長度，并追蹤隨訪妊娠結局。測量方法：孕婦在檢查前排空膀胱，探頭置于陰道前穹隆，避免用力過度，標準矢狀面，將屏幕放大到全屏的75%以上，測量宮頸內口到外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取最小值。A組3例在FLOC術后同時行經陰道宮頸環(huán)扎術(MacDonald法)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 妊娠結局

A組分娩孕周明顯小于B組(t=-2.345，P=0.027)；A組28孕周前自然流產率54.5%(6/11)，B組18.2%(6/33)，2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051)，見表2。A組孕28～37周早產4例，B組早產24例；A組孕37周后足月產1例，B組足月產3例。

組別分娩孕周(周)28孕周前自然流產率A組(n=11)28.0±6.054.5%(6/11)B組(n=33)32.0±4.518.2%(6/33)t(χ2)值t=-2.345χ2=3.819P值0.0270.051

2.2 胎兒鏡術前后超聲測量宮頸長度變化

A組胎兒鏡術前后超聲測量宮頸長度變化(術前宮頸長度-術后宮頸長度)中位數0.21 cm(-0.95～1.99 cm)，B組胎兒鏡術前后超聲測量宮頸長度變化中位數0.30 cm(-1.00～3.00 cm)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.597，P=0.556)。44例術前超聲測量宮頸長度(2.84±0.79)cm，術后超聲測量宮頸長度(2.65±1.05)cm，術前后宮頸長度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.919，P=0.361)。

2.3 術前宮頸長度與流產的關系

術后孕28周內分娩者為流產組，共12例，術前超聲測量宮頸長度(2.38±0.94)cm；術后孕28周后分娩者為術后未流產組，術前超聲測量宮頸長度(3.01±0.67)cm，流產組術前宮頸長度明顯短于未流產組(t=-2.481，P=0.017)。

2.4 FLOC術中同時行經陰道宮頸環(huán)扎術患者結局

A組3例在FLOC治療中同時行經陰道宮頸環(huán)扎術，其中1例28周前自然流產，1例30+周分娩，1例33周分娩。

3 討論

Melamed 等[8]研究表明超聲測量宮頸長度預測早產的可靠性在雙胎妊娠和單胎妊娠是相似的，但是雙胎妊娠的宮頸長度閾值似乎更高，可能因為雙胎妊娠本身早產的風險更高。本研究顯示A組分娩孕周明顯小于B組分娩孕周(t=-2.345，P=0.027)。A組術后28周前自然流產率54.5%(6/11)，高于B組18.2%(6/33)，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.819，P=0.051)，考慮可能與A組樣本量偏少有關。A組孕28～37周早產4例，B組早產24例,因A組樣本量小，未對2組早產率進行統(tǒng)計學分析。TTTS患者大部分在36孕周前因胎兒因素醫(yī)源性終止妊娠，A組孕37周后足月產1例，B組足月產3例。本研究結果顯示術后流產者術前宮頸長度(2.38±0.94)cm明顯短于術后未發(fā)生流產者(3.01±0.67)cm (t=-2.481,P=0.017)，再次證實胎兒鏡手術前測量宮頸長度是非常有必要的。雖然術前宮頸長度是預測FLOC治療后流產、早產的一個重要指標，但是流產及早產的發(fā)生還有許多其他未知因素的作用，包括因雙胎造成宮腔壓力偏大、術后發(fā)生胎膜早破、手術刺激誘發(fā)宮縮等等，這些都需要更深一步的研究。

另外，A組和B組胎兒鏡術前后宮頸長度變化(術前宮頸長度減去術后宮頸長度)差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.597,P=0.556)。44例胎兒鏡治療前后宮頸長度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.919,P=0.361)，可見，無論術前宮頸長度是多少，在FLOC治療后，宮頸長度并無明顯變化，我們考慮FLOC治療本身對宮頸的長度并無影響，不增加患者的流產及早產率，但因本研究為回顧性分析，有很大的局限性。FLOC是否對相同宮頸長度的患者妊娠結局產生影響，可通過前瞻性研究，即將B超測量宮頸長度在同樣范圍內的TTTS患者以是否行FLOC手術進行分組，比較2組之間的妊娠結局來明確。

從1990年世界上第1例胎兒鏡激光手術治療TTTS[9]，到現在經過20余年的發(fā)展，FLOC是目前應用于TTTS治療的一個相對成熟手術，已經成為許多發(fā)達國家的胎兒醫(yī)學中心的首選治療方法，我國能開展FLOC治療的胎兒醫(yī)學中心也逐漸增多，如何達到FLOC治療的臨床滿意效果，病例的選擇、術前充分的評估、精心制定綜合治療方案、術后的管理和監(jiān)測都很重要[6]。

我們認為需要常規(guī)對計劃實施FLOC治療的TTTS患者進行宮頸長度的超聲測量并進行篩選，對于宮頸長度<2.5 cm的患者，應再次評估，并擬定手術方案和術后管理方案。目前，對于有自發(fā)早產史或懷疑宮頸機能不全的患者如孕24周前B超篩查宮頸長度<2.5 cm，則可行經陰道宮頸環(huán)扎術來預防早產的發(fā)生[10]。Arabin子宮托可應用于預防宮頸長度<1.5 cm的高危孕婦的早產，是宮頸長度在1.5～2.5 cm宮頸機能不全孕婦的最佳選擇[11]。Carreras等[12]研究表明FLOC術前測量宮頸長度≤2.5 cm的患者術后應用Arabin子宮托對延長孕周有明顯的作用，而且與宮頸環(huán)扎術相比，Arabin子宮托無創(chuàng)，易于操作且不需要麻醉。因此，我們考慮對胎兒鏡術前宮頸長度<2.5cm的高危TTTS患者，可在胎兒鏡術中同時行經陰道宮頸環(huán)扎術，或術后放置Arabin環(huán)扎子宮托，積極補充孕酮，延長用藥保胎時間等。A組3例在FLOC治療中同時行經陰道宮頸環(huán)扎術，其中1例28周前自然流產，1例30+周分娩，1例33周分娩。由此推斷，宮頸環(huán)扎術對于預防術前宮頸長度<2.5 cm的TTTS患者術后流產可能有一定作用，但因樣本量太少，不足以確證其真正的有效性。對于術前宮頸長度偏短的這部分高?；颊?，如何降低FLOC術后的流產率和早產率，仍需要進行進一步的研究。

1 Wee LY, Muslim I. Perinatal complications of monochorionic placenration. Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(6):554-560．

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3 劉新秀，劉子健，王慧芳，等.胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術治療雙胎輸血綜合征33例臨床分析.中華婦產科雜志,2012,47(8):587-591.

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5 謝 幸，茍文麗，主編.婦產科學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.59.

6 靳 瑾，張國偉，鐘 梅.超聲測量輔助生殖技術后雙胎妊娠患者宮頸長度及其對妊娠結局的影響.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013,21(7):124-125.

7 Quintero RA, Morales WJ, Aallen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol,1999,19(8 Pt 1):550-555.

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9 De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR Jr. Fetoscopicneodymium: YAG laser occlusion of placental vessels in severe twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol,1990,75(6):1046-1053.

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11 Ting YH, Lao TT, Wa Law L, et al. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012,25(12):2693-2695.

12 Carreras E, Arévalo S, Bello-Muoz JC, et al. Arabin cervical pessary to prevent preterm birth in severe twin-to-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Prenat Diagn, 2012,32(12): 1181-1185.

(修回日期：2016-03-22)

(責任編輯：李賀瓊)

Correlation Between Pregnancy Outcomes and Cervical Length Before Laser Surgery for Twin-twin Transfusion Syndrome

ZhangLei,WeiYuan*,GongLijun*,etal

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

WeiYuan,E-mail:weiyuanbysy@163.com

Objective To study changes of cervical length and pregnancy outcomes in twin-twin transfusion syndrome (TTTS) patients before and after fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels (FLOC). Methods A retrospective analysis was made on 44 patients with TTTS treated with FLOC. According to the cervical length detected by abdominal ultrasound measurement, the patients were divided into 2 groups (A group: cervical length < 2.5 cm, 11 patients; B group: cervical length ≥ 2.5 cm, 33 patients). The spontaneous abortion ratio before 28 weeks, premature birth ratio and cervical length changes before and after FLOC surgery were compared between the two groups. Results Significant difference was noted in gestational age between the A group (28.0±6.0 weeks) and the B group (32.0±4.5 weeks) (t=-2.345,P=0.027). No statistical significance was seen in spontaneous abortion ratio before 28 weeks between the A group (54.5%, 6/11) and the B group (18.2%, 6/33) (χ2=3.819,P=0.051). No statistical significance was noted between the A group (median: 0.21 cm, range: -0.95-1.99 cm) and the B group (median: 0.30 cm, range:-1.00-3.00 cm) in cervical length changes before and after surgery (Z=-0.597,P=0.556). No changes of cervical length before (2.84±0.79 cm) and after surgery (2.65±1.05 cm) were obviously detected (t=0.919,P=0.361). The patients with abortion (less than 28 pregnancy weeks) after surgery showed significantly shorter cervical length than patients without abortion after surgery [(2.38±0.94) cm vs. (3.01±0.67) cm;t=-2.481,P=0.017]. Conclusions For TTTS patients it is essential to measure cervical length before FLOC. Gestational age is significantly lower in patients with cervical length < 2.5 cm as compared to patients with cervical length ≥2.5 cm. FLOC has not affect cervical length. Patients with abortion before 28 pregnancy weeks after surgery showed significantly shorter cervical length than patients without abortion after surgery.

Twin-twin transfusion syndrome; Fetoscope; Laser occlusion; Ultrasound; Cervical length

北京大學第三醫(yī)院臨床重點項目

A

1009-6604(2016)06-0485-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.002

2015-09-10)

**通訊作者，E-mail：weiyuanbysy@163.com

①(河北省石家莊市婦幼保健院產三科，石家莊 050000)