熊為民 鄧 劍 丁志平 陳聲飛

(廣東省博羅縣人民醫(yī)院外一科，博羅 516100)

·基層園地·

腹腔鏡輔助小切口與開腹手術(shù)治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔的比較

熊為民 鄧 劍*丁志平 陳聲飛

(廣東省博羅縣人民醫(yī)院外一科，博羅 516100)

目的 探討腹腔鏡輔助小切口手術(shù)治療老年(≥60歲)胃十二指腸潰瘍穿孔的應(yīng)用價值。 方法 回顧我院2012年1月～2014年12月老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者96例資料，其中小切口組(腹腔鏡輔助小切口修補)和開腹組各48例。2組年齡、性別、穿孔時間、穿孔大小及術(shù)前合并癥等差異無顯著性，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 小切口組4例延長切口完成手術(shù)。與開腹組相比，小切口組術(shù)中出血少[(25.3±11.2) ml vs. (59.1±17.8) ml,t=-10.747,P=0.000]，術(shù)后排氣早[(25.0±4.9) h vs. (30.0±6.0) h,t=-4.437,P=0.000]，住院時間短[(7.3±3.2) d vs. (10.6±4.7) d,t=-3.894,P=0.000]，并發(fā)癥少[13.6%(6/44) vs. 37.5%(18/48),χ2=6.780,P=0.009]，但手術(shù)時間長[(56.3±9.4) min vs. (50.4±12.7) min,t=2.525,P=0.013]。結(jié)論 腹腔鏡輔助小切口手術(shù)治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔易操作，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，是老年胃十二指腸潰瘍穿孔較為理想的手術(shù)方式。

消化性潰瘍； 腹腔鏡手術(shù)； 小切口； 老年人

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥，除少數(shù)空腹穿孔患者可以非手術(shù)治療外，其余均應(yīng)外科手術(shù)治療[1]。以往一般采用開腹手術(shù)，切口長15 cm以上，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。我院2012年1月～2014年12月對48例老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施腹腔鏡輔助小切口手術(shù)修補，并與同期48例開腹修補術(shù)進(jìn)行對照性研究，觀察兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入對象：①年齡≥60歲；②經(jīng)臨床癥狀、體征結(jié)合腹部平片或CT檢查診斷為上消化道穿孔伴彌漫性腹膜炎；③良性穿孔；④無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭；②血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重感染；③精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能有效配合治療；④胃癌穿孔；⑤有上腹部手術(shù)史；⑥穿孔時間長，伴休克，病情危重，不能耐受手術(shù)。

入院后向患者及家屬交代病情及兩種手術(shù)方式的利弊、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)患者的意愿選擇腹腔鏡輔助小切口修補(小切口組)或開腹修補(開腹組)，各48例。2組年齡、穿孔時間、合并癥等一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=48)

穿孔部位：A-十二指腸；B-胃竇

1.2 方法

1.2.1 治療方法 胃腸減壓，穿孔時間>24 h伴水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者術(shù)前予以糾正，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)，患者取平臥位，氣管插管全麻。

小切口組：使用雙視微創(chuàng)腹部手術(shù)設(shè)備(double-view minimally invasive abdominal surgery,DMIAS)系列器材(北京諾科浩然科貿(mào)有限公司)，包括雙視免氣腹數(shù)字腔鏡、圖像控制系統(tǒng)、氙燈冷光源、手動操作器械等。取右側(cè)肋緣下約4 cm經(jīng)腹直肌縱行切口長2～3 cm，逐層入腹，切口保護(hù)套保護(hù)切口，置入鏡頭和器械，整個手術(shù)過程在直視和屏視相結(jié)合下進(jìn)行。利用帶冷光源長臂“L”拉鉤提起腹壁，探查確定穿孔部位。胃穿孔常規(guī)取穿孔周圍小塊組織，送冰凍快速活檢，排除惡性病變。沿胃或十二指腸縱軸用2-0強(qiáng)生怡橋線間斷全層縫合修補穿孔，一般2～3針。直接縫合直徑<0.5 cm的穿孔，較大穿孔覆蓋大網(wǎng)膜，借助打結(jié)器打結(jié)固定。溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，腹腔污染嚴(yán)重者雙管沖洗：經(jīng)手術(shù)切口放置沖洗管放入溫生理鹽水，在右下腹放置硅膠引流管，接吸引器吸引，至吸引器吸出液體澄清為止，沖洗完成后，右下腹引流管保留。在穿孔下方置硅膠引流管一根。

開腹組：取上腹正中切口15 cm，進(jìn)腹找到穿孔部位，胃穿孔取穿孔周圍組織送冰凍快速活檢。沿胃或十二指腸縱軸用2-0強(qiáng)生怡橋線間斷全層縫合修補穿孔，表面覆蓋大網(wǎng)膜打結(jié)固定，然后大量生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液清亮為止，在穿孔下方置硅膠引流管一根。

2組術(shù)后均禁食、胃腸減壓、制酸、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并給予二代頭孢類抗生素3～5天。術(shù)后24～48 h引流液非膿性且<10 ml/24 h時拔除腹腔引流管。肛門排氣、無腹脹后拔除胃腸減壓管?；謴?fù)飲食后口服奧美拉唑20 mg每日一次，連續(xù)8～12周。血清幽門螺桿菌(HP)抗體陽性90例，規(guī)范抗HP治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)中出血量為吸引器吸出的血量與紗布血量之和，每塊大紗布血量記30 ml，每塊小紗布血量記5 ml；出院標(biāo)準(zhǔn)為一般情況好，飲食、二便、活動正常。

2 結(jié)果

2組胃穿孔均經(jīng)病理檢查排除胃癌。小切口組4例因穿孔>1.5cm、周圍水腫明顯、縫合困難而延長切口2～3cm，順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。與開腹組相比，小切口組術(shù)中出血少，術(shù)后排氣早，住院時間短，并發(fā)癥少(P<0.05)，但手術(shù)時間長(P<0.05)，見表2。切口感染小切口組2例，開腹組7例，均為糖尿病患者，經(jīng)控制術(shù)后血糖，擴(kuò)創(chuàng)引流換藥，小切口組愈合，開腹組行Ⅱ期縫合切口愈合。肺部感染小切口組3例，開腹組8例，發(fā)生在術(shù)后3～5天，表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽、咳痰，白細(xì)胞升高，胸部X線檢查有滲出病變，經(jīng)靜脈應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦1～2周，癥狀消失，胸部X線檢查無異常。盆腔膿腫小切口組1例，開腹組2例，發(fā)生在術(shù)后5～8天，1例(開腹組)經(jīng)直腸切開引流1周后治愈，其余2例經(jīng)加強(qiáng)抗感染營養(yǎng)支持治療后，B超檢查膿腫吸收。粘連性腸梗阻開腹組1例，發(fā)生在術(shù)后10天，經(jīng)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、對癥治療3天，肛門排氣、排便，腹脹消失。術(shù)后3個月，除6例80歲以上患者外，均復(fù)查胃鏡，潰瘍面均愈合。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，老年患者胃十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔發(fā)生率高達(dá)25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均值[2]。老年患者機(jī)體反應(yīng)差，對疼痛感覺較遲鈍，腹壁肌肉萎縮，當(dāng)出現(xiàn)胃十二指腸穿孔時，缺乏典型的突發(fā)上腹疼痛和板狀腹，容易出現(xiàn)誤診，同時老年患者常合并多個器官疾病，消化道穿孔帶來內(nèi)容物外泄造成腹膜感染及大出血等，對于患者生命威脅極大[3]。老年患者因并發(fā)癥較多，病史復(fù)雜，一經(jīng)確診，應(yīng)在最短時間內(nèi)行手術(shù)治療[4]。以往治療多采用胃大部切除術(shù)，可一次解決潰瘍和穿孔兩個問題，但其手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多[5]。近年來，由于H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑以及抗HP藥物的廣泛應(yīng)用和聯(lián)合使用，有效降低胃液酸度，促使?jié)冇?，故因?nèi)科治療無效或潰瘍復(fù)發(fā)而接受外科治療的患者明顯減少，手術(shù)的目的僅僅是為了潰瘍的并發(fā)癥，而不是潰瘍本身[6，7]。單純穿孔修補手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，手術(shù)病死率低，是目前處理胃十二指腸潰瘍穿孔的主要手段[8]。

腹腔鏡輔助小切口胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相似：①前壁穿孔，穿孔直徑<1.5 cm，周圍組織平坦，彈性好；②既往無潰瘍病史，或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥；③排除胃癌穿孔；④既往無胃十二指腸潰瘍穿孔修補史或胃大部切除手術(shù)史。禁忌證包括：①潰瘍巨大，修補后易導(dǎo)致梗阻；②快速病理檢查，有癌變可能；③后壁穿孔；④有上腹部手術(shù)史導(dǎo)致上腹粘連嚴(yán)重；⑤病情嚴(yán)重或合并心血管、腦血管、肺部等嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。

腹腔鏡輔助小切口手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的要點：①因十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔多于胃小彎[9]，手術(shù)切口選擇在右側(cè)肋緣下約4 cm經(jīng)腹直肌縱行切口，穿孔多位于切口附近，易于縫合及打結(jié)，對于胃穿孔可以直接用手觸摸穿孔周圍瘢痕大小及硬度，初步判斷潰瘍的性質(zhì)。本組96例，穿孔位置均在切口附近。小切口組除4例需延長切口外均順利完成操作。②先清理腹腔滲出液及食物殘渣，減少毒素吸收。③ 2-0強(qiáng)生怡橋線間斷全層縫合修補穿孔，該針可隨意調(diào)節(jié)彎度，針線一體，降低了操作難度。④對于穿孔>1.5 cm、周圍水腫明顯、縫合困難者，應(yīng)適當(dāng)延長切口。蔣葉平等[10]報道腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為12.5%。本組延長切口率為8.3%(4/48)。⑤溫鹽水沖洗時耐心、細(xì)致，并適當(dāng)變換體位。對于腹腔污染嚴(yán)重者，我們在右下腹先放置硅膠引流管，接吸引器，經(jīng)手術(shù)切口放置沖洗管進(jìn)行沖洗，2個腹腔鏡吸引器分別沖和吸有利于洗凈沖洗液，減少術(shù)后殘余膿腫形成，有利于胃腸功能早期恢復(fù)[11]。⑥根據(jù)術(shù)前HP血清學(xué)檢測結(jié)果，術(shù)后給予抗HP及制酸等規(guī)范治療，術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡，了解潰瘍愈合情況。本組96例中血清HP抗體陽性90例，除6例80歲以上患者外，均復(fù)查胃鏡，潰瘍面均愈合。

腹腔鏡輔助小切口手術(shù)有以下優(yōu)勢：①手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，切口感染率低，可達(dá)到一定的美容效果。②術(shù)后切口疼痛輕，可以早期下床活動，恢復(fù)快，住院時間短，費用較少；同時，減少因術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽而引起的肺部感染。③減少術(shù)中對腹內(nèi)臟器的接觸與刺激，減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻。④避免術(shù)中使用氣腹，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，使有氣腹禁忌證的患者有了微創(chuàng)治療的機(jī)會。腹腔鏡術(shù)后肺部感染可能與氣腹有關(guān)[12]，動物實驗[13]證實，隨著腹腔鏡氣腹壓力的增大，細(xì)菌種植轉(zhuǎn)移和菌血癥的機(jī)率也升高。⑤術(shù)者與助手操作的準(zhǔn)確性、可控性和手觸感與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相同，技術(shù)相對易于掌握和推廣[14]。⑥可同時對腹內(nèi)其他病變進(jìn)行診斷，并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理。對于難度較大的手術(shù)，適當(dāng)延長切口1～2 cm即可完成手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，小切口組在術(shù)中出血、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間及并發(fā)癥方面均有優(yōu)勢(P<0.05)。小切口組局限性主要在于腹腔沖洗較困難，耗時較多，某些部位如脾臟周圍沖洗有一點難度，沖洗的徹底性不如開腹手術(shù)。

總之，腹腔鏡輔助小切口手術(shù)治療老年十二指腸潰瘍穿孔具有易于操作、適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，在基層醫(yī)院具有推廣價值。

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(修回日期：2016-01-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between Laparoscopy Assisted Small Incision Surgery and Laparotomy for Perforated Gastroduodenal Ulcer in Elderly Patients

XiongWeimin,DengJian,DingZhiping,etal.

FirstSurgicalDepartment,BoluoPeople’sHospital,Boluo516100,China

DengJian,E-mail: 18003098010@163.com

Objective To evaluate the application value of laparoscopy assisted small incision surgery for perforated gastroduodenal ulcer in elderly patients(≥60 years old). Methods A total of 96 elderly patients with perforated gastroduodenal ulcer from January 2012 to December 2014 in our hospital, including 48 cases of laparoscopic assisted small incision repair and 48 cases of laparotomy, were retrospectively analyzed. No statistical significances were noted in the age, gender, time and size of perforation and preoperative complications between the two groups. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative flatus time, hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Results In the small incision group, incision lengthening was required in 4 patients. The intraoperative blood loss, postoperative flatus time, hospital stay and postoperative complications in the small incision group were significantly less than those in the laparotomy group [(25.3±11.2) ml vs. (59.1±17.8) ml,t=-10.747,P=0.000; (25.0±4.9) h vs. (30.0±6.0) h,t=-4.437,P=0.000; (7.3±3.2) d vs. (10.6±4.7) d,t=-3.894,P=0.000; 13.6% (6/44) vs. 37.5% (18/48),χ2=6.780,P=0.009]. However, the operative time in the small incision group was significantly longer than that in the laparotomy group [(56.3±9.4) min vs. (50.4±12.7) min,t=2.525,P=0.013]. Conclusion Laparoscopy assisted mall incision surgery for perforated gastroduodenal ulcer shows superiorities such as easy performance, minimal trauma, rapid recovery, and less postoperative complications, being an ideal surgery method in elderly patients.

Peptic ulcer; Laparoscopic surgery; Small incision; Elderly patients

B

1009-6604(2016)06-0570-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.026

2015-10-12)

*通訊作者，E-mail：18003098010@163.com