李 健 藏 磊 朱文藝 張 樂 袁 碩 韓文特

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

·臨床研究·

腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡治療

李 健 藏 磊*朱文藝 張 樂 袁 碩 韓文特

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

目的 探討后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫的臨床療效。 方法 2012年1月～2014年12月采用后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫49例，前外側(cè)探查通道，后內(nèi)側(cè)的工作通道打開后關(guān)節(jié)囊行腘窩囊腫囊壁切除術(shù)。術(shù)后功能恢復(fù)采用Rauschning和Lindgren評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。 結(jié)果 45例隨訪8～36個(gè)月(平均17.8月)。術(shù)后Rauschning和Lindgren評分0級25例，Ⅰ級16例，Ⅱ級4例。術(shù)后MRI顯示33例囊腫徹底消失，12例囊腫縮小[(7.1±0.3)cm縮小到(0.8±0.2)cm]，無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫療效滿意。

關(guān)節(jié)鏡； 后內(nèi)側(cè)入路； 腘窩囊腫

腘窩囊腫(又稱Baker囊腫)可影響關(guān)節(jié)功能，多發(fā)生于中、老年骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、滑膜炎等關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的患者。腘窩囊腫的治療方法包括保守治療與手術(shù)治療。開放手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長，而且由于不能同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，存在較高的復(fù)發(fā)率[1,2]。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展和成熟，關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫越來越多地應(yīng)用于臨床。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅可以有效解決關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，而且可以打開“閥門活瓣結(jié)構(gòu)”，完整切除囊腫壁達(dá)到減壓目的和防止囊腫復(fù)發(fā)效果。我科2012年1月～2014年12月采用后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫49例，臨床療效良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，男37例，女12例。年齡54～71歲，平均65.7歲。癥狀為膝關(guān)節(jié)后方腫脹，活動(dòng)后加重，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限。左膝26例，右膝23例。病程3～6個(gè)月，平均3.6月。體格檢查腘窩部位可觸及腫物,表面光滑，質(zhì)地軟,壓痛不明顯。MRI橫斷面測量囊腫最大直徑(7.1±0.3)cm，囊腫均與關(guān)節(jié)腔相通。按照Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[1](表1)，Ⅰ級18例，Ⅱ級21例，Ⅲ級10例。術(shù)前均進(jìn)行骨密度測定，T值-2.4±0.9。合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷28例，外側(cè)半月板后角損傷13例，退行性軟骨損傷20例，滑膜炎12例，游離體15例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛，腘窩囊腫合并關(guān)節(jié)內(nèi)損害；囊腫>5 cm，保守治療超過6個(gè)月且無緩解。

表1 Rausehning和Lindgren 腘窩囊腫分級法

1.2 方法

仰臥位，椎管內(nèi)麻醉。標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外側(cè)入路。依次檢查膝關(guān)節(jié)，處理相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷(如半月板撕裂、軟骨損傷、游離體、滑膜炎)。半月板撕裂行半月板部分切除術(shù)；根據(jù)軟骨損傷的Outerbridge分級，軟骨損傷Ⅱ級和Ⅲ級的患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，Ⅳ級軟骨損傷、缺損面積<2 cm2者行微骨折手術(shù)；慢性滑膜炎行滑膜切除術(shù)、游離體取出術(shù)。

膝關(guān)節(jié)屈曲，關(guān)節(jié)鏡頭由后交叉韌帶、股骨內(nèi)側(cè)髁、內(nèi)側(cè)半月板后角三角間隙插入后內(nèi)側(cè)間室(圖1)。轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)鏡頭斜面到11、12、1點(diǎn)鐘位置，有助于更好地顯示膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室及后關(guān)節(jié)囊。鏡下由股骨內(nèi)側(cè)髁后側(cè)建立后內(nèi)側(cè)通道入路(圖2)。后內(nèi)側(cè)入路插入刨刀或籃鉗切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及囊狀襞。關(guān)節(jié)鏡鏡頭切換至后內(nèi)側(cè)入路，注射器針頭引導(dǎo)下，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)建立另外1個(gè)工作通道，由腓腸肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后方，從而進(jìn)入囊腫腔內(nèi)(圖3，4)。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，刨刀完整切除囊腫壁，射頻刀止血。縫合切口，棉墊加壓包扎患肢。術(shù)后放置引流。

術(shù)后24 h開始指導(dǎo)患者股四頭肌功能鍛煉。引流管24～48 h后拔除。未行微骨折手術(shù)者術(shù)后2～3 d即可下地完全負(fù)重行走；行微骨折手術(shù)者早期被動(dòng)活動(dòng)和部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重行走。

1.3 療效評定

采用Rauschning和Lindgren膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫分級評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。

2 結(jié)果

所有關(guān)節(jié)內(nèi)損傷均通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行處理：半月板撕裂行半月板部分切除術(shù)(補(bǔ)充例數(shù)？)，11例Ⅱ、Ⅲ級軟骨損傷行清理術(shù)，9例Ⅳ級軟骨損傷行微骨折手術(shù)，12例慢性滑膜炎行滑膜部分切除術(shù)，15例膝關(guān)節(jié)游離體行游離體取出術(shù)。手術(shù)時(shí)間(70±16)min；術(shù)后住院3～5 d，平均3.2 d。45例隨訪8～36個(gè)月，平均17.8月，無一例感染；術(shù)后MRI顯示33例囊腫徹底消失(圖5)，12例囊腫縮小[(7.1±0.3)cm vs.(0.8±0.2)cm]；術(shù)后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫評分0級25例，Ⅰ級16例，Ⅱ級4例，術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 術(shù)前后Rausehning和Lindgren腘窩囊腫分級比較

圖1 關(guān)節(jié)鏡鏡頭由前外側(cè)入路進(jìn)入至后內(nèi)側(cè)間室(P：腘窩囊腫) 圖2 切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭(G：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，M：股骨內(nèi)側(cè)髁) 圖3 關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)壁結(jié)構(gòu) 圖4 關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)手術(shù)操作入路圖5 A.術(shù)前MRI示腘窩囊腫在失狀位和橫截面的形態(tài)，可以觀察到T2像囊腫呈高信號(hào)，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌間隙，界限完整，和關(guān)節(jié)腔相通 B.MRI顯示腘窩囊腫被完整切除

3 討論

3.1 腘窩囊腫的發(fā)病機(jī)制

腘窩囊腫的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，多發(fā)生于半膜肌腱滑囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊(gastrocnemius-semimebranosus bursa，GSB)[3]。研究[4]顯示37%～100%的腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通。關(guān)節(jié)內(nèi)疾病(半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨退變、交叉韌帶損傷、滑膜炎等)在腘窩囊腫的發(fā)病過程中起重要作用[3，5]。后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊中存在一層皺襞或束帶,起到瓣膜作用。關(guān)節(jié)液通過“瓣膜”進(jìn)入滑囊,但不能從滑囊流入關(guān)節(jié)腔,形成單向流通的“閥門機(jī)制”，導(dǎo)致囊腫形成[2]。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病(半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜炎等)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，關(guān)節(jié)液增多，可通過此“閥門活瓣結(jié)構(gòu)”進(jìn)入GSB而導(dǎo)致囊腫形成。如果手術(shù)中“閥門活瓣結(jié)構(gòu)”和關(guān)節(jié)內(nèi)一些相關(guān)疾病沒有處理，將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)液的持續(xù)性流動(dòng)從而導(dǎo)致腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)。

Herman等[6]強(qiáng)調(diào)處理相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷可以明顯減小其復(fù)發(fā)率。Kongmalai 等[3]報(bào)道70%腘窩囊腫與內(nèi)側(cè)半月板損傷有關(guān)，85%與關(guān)節(jié)軟骨退變和損傷有關(guān)，68%伴有內(nèi)側(cè)半月板撕裂，81%伴有骨關(guān)節(jié)炎，38%合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，30%合并髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，其中內(nèi)側(cè)半月板撕裂是最常見的損傷。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者較非骨性關(guān)節(jié)炎患者腘窩囊腫的發(fā)生率高，此類關(guān)節(jié)內(nèi)疾病常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)液增加，從而導(dǎo)致腘窩囊腫的發(fā)生，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率增加[7]。因此，治療有癥狀的腘窩囊腫防止其復(fù)發(fā)首先要處理導(dǎo)致慢性滑膜炎的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

3.2 后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的優(yōu)勢

目前，關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的方法較多，包括后側(cè)入路囊腫切除、前側(cè)入路囊腫內(nèi)引流術(shù)、內(nèi)側(cè)半月板后角切除術(shù)及后內(nèi)側(cè)入路腘窩囊腫切除術(shù)。劉玉杰等[8]采用后側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化切除腘窩囊腫21例，鏡下行囊外分離，使囊壁和周圍組織完全分開，將囊腫蒂部切斷取出囊壁組織，取得滿意的療效。Van等[9]認(rèn)為單純后路切除囊腫而不處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾患會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)率顯著增高。Herman等[6]報(bào)道前內(nèi)側(cè)入路處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病切除內(nèi)側(cè)半月板后角以期達(dá)到治療腘窩囊腫的目的。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，單純切除內(nèi)側(cè)半月板后角只是解決減少引起關(guān)節(jié)腔積液的原因之一，并沒有解決關(guān)節(jié)囊后壁的囊狀襞結(jié)構(gòu)——“單向閥門活瓣結(jié)構(gòu)”，而且術(shù)后內(nèi)側(cè)半月板后角缺如，加大半月板與后關(guān)節(jié)囊之間的開口，具有較高的復(fù)發(fā)率。囊腫內(nèi)引流術(shù)有相對的局限性，術(shù)后內(nèi)引流開窗口往往自行閉合，此方法不適用于囊腫直徑>5 cm的患者，即使囊腫直徑<5 cm的患者采用此方法也有較高的復(fù)發(fā)率。

后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可以有效解決關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，而且可以切除活瓣結(jié)構(gòu)、完整切除囊腫達(dá)到減壓目的和防止囊腫復(fù)發(fā)效果。本組41例術(shù)后Rauschning和Lindgren膝關(guān)節(jié)評分達(dá)到0～Ⅰ級。33例囊腫消失，12例囊腫縮小[0級6例，Ⅰ級4例，Ⅱ級2例(主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀，對癥治療后緩解)]。后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫療效滿意。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、允許早期下地活動(dòng)的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下行囊腫切除術(shù)時(shí)需要注意：①應(yīng)在鏡下操作，避免腘血管損傷；②術(shù)中、術(shù)后要射頻刀止血，確保術(shù)野清晰和防止術(shù)后血腫形成；③術(shù)后常規(guī)放置引流管；④屈膝80°～90°操作，皮膚和皮下組織采取切開，其余操作均為鈍性分離以避免隱神經(jīng)損傷。

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(修回日期：2016-05-04)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Arthroscopic Treatment of Popliteal Cyst

LiJian,ZangLei,ZhuWenyi,etal.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChaoyangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

ZangLei,E-mail:canglei@263.net

Objective To evaluate results of arthroscopic treatment of popliteal cyst with intra-articular debridement through an additional posteromedial portal. Methods From January 2012 to December 2014, 49 patients with popliteal cysts were treated with arthroscopic treatment. After the establishment of anterolateral exploration tunnel and posteromedial surgical tunnel, the cystic fold and cyst wall were resected. The postoperative function recovery was evaluated with the Rauschning and the Lindgren knee scores.Results Forty-five patients were followed up for 8-36 months (average, 17.8 months). The Rauschning and Lindgren knee scores showed grade 0 in 25 cases, grade Ⅰ in 16 cases, and grade Ⅱ in 4 cases. The follow-up MRI examinations showed that the cyst disappeared in 33 cases and had reduced in size in 12 cases, with the mean cyst size decreased from (7.1±0.3) cm to (0.8±0.2) cm. Conclusion Arthroscopic treatment of popliteal cyst with intra-articular debridement through an additional posteromedial portal has satisfactory outcomes.

Arthroscopy; Posteromedial portal; Popliteal cyst

A

1009-6604(2016)06-0529-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.014

2016-03-15)

*通訊作者，E-mail:canglei@263.net