王洪敏 李連賀

(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，朝陽 122000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

應(yīng)用CO2激光切除聲門旁間隙及杓狀軟骨治療雙聲帶麻痹的臨床研究

王洪敏 李連賀*

(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，朝陽 122000)

本文報(bào)道2013年3月～2015年10月10例雙側(cè)聲帶麻痹患者，應(yīng)用CO2激光切除聲門旁間隙及杓狀軟骨，術(shù)后3個月均拔除氣管插管，隨訪1～2年，無呼吸及進(jìn)食困難，發(fā)聲正常，術(shù)腔黏膜光滑，無肉芽組織生長等并發(fā)癥發(fā)生。

聲帶麻痹； CO2激光； 聲門旁間隙； 杓狀軟骨

手術(shù)、外傷、腫瘤、感染等疾病可致迷走或喉返、喉上神經(jīng)損傷，導(dǎo)致聲帶失神經(jīng)支配，出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹，臨床上主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力，在劇烈活動或繼發(fā)感染情況下可出現(xiàn)呼吸困難、窒息，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作，甚至威脅生命安全。目前對雙側(cè)聲帶麻痹的治療只有手術(shù)。手術(shù)需同時兼顧發(fā)音及呼吸，以最大限度地保留喉的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。1984年Ossoff等[1]首次報(bào)道應(yīng)用CO2激光行杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹，此后陸續(xù)有相關(guān)手術(shù)報(bào)道[2，3]。我科2013年3月～2015年10月對10例雙側(cè)聲帶麻痹患者在全麻下應(yīng)用CO2激光切除單側(cè)聲門旁間隙及杓狀軟骨，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男4例，女6例。年齡35～71歲，平均58.6歲。病程1個月～8年，平均32.8月。氣管切開術(shù)后要求拔管7例，包括甲狀腺術(shù)后5例、下咽癌術(shù)后1例、頸部外傷1例，氣管切開術(shù)后插管6個月～8年，因雙側(cè)聲帶麻痹不能直接拔管；原因不明者3例，均表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，2例二度呼吸困難，1例三度呼吸困難(以喉阻塞分度為標(biāo)準(zhǔn))，均伴聲音嘶啞。術(shù)前均行喉動態(tài)鏡或纖維電子喉鏡檢查，診斷雙側(cè)聲帶麻痹，聲門裂1～3 mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有雙側(cè)聲帶麻痹。

1.2 手術(shù)方法

于手術(shù)室，取仰臥位，經(jīng)氣管切開口行氣管插管(未行氣管切開者先局麻下行氣管切開)。全麻，口周消毒，鋪無菌巾。以支撐喉鏡挑起會厭，暴露聲門，連接CO2激光(意大利德卡，SmartXide HS)與顯微鏡，以3 W CO2激光于左側(cè)聲門旁間隙及杓狀軟骨表面切開黏膜(圖1、2)，分離聲門旁間隙及杓狀軟骨，將其完整切除(圖3)，將左側(cè)聲帶突及聲帶后部向外側(cè)牽拉，見聲門擴(kuò)大后用可吸收外科縫線縫合創(chuàng)面(圖4)，使術(shù)區(qū)黏膜光滑。術(shù)后常規(guī)靜脈點(diǎn)滴廣譜抗生素(以頭孢類抗生素為主，過敏者用阿奇霉素)5～7天，地塞米松霧化吸入5～7天，術(shù)后3～4天更換金屬氣管套管并堵管，連續(xù)堵管3個月無呼吸困難及進(jìn)食困難，且纖維電子喉鏡檢查見聲門裂寬度>4 mm者拔管。

圖1 CO2激光定位左側(cè)聲門旁間隙 圖2 切開聲門旁間隙黏膜 圖3 切除聲門旁間隙黏膜下組織及左側(cè)杓狀軟骨 圖4 將左側(cè)聲帶突及聲帶后部向外側(cè)牽拉，縫合創(chuàng)面

1.3 療效評估

術(shù)后1周、1個月、3個月、半年、1年定期復(fù)查喉動態(tài)鏡或纖維電子喉鏡，查看術(shù)區(qū)愈合情況、聲門裂開放程度及梨狀窩有無狹窄；發(fā)聲質(zhì)量采取主觀評估法，由術(shù)者及患者本人共同評價(jià)。

2 結(jié)果

10例均手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)食正常，無吞咽梗阻感及進(jìn)食困難。定期復(fù)查喉鏡，見術(shù)區(qū)無感染，創(chuàng)面黏膜光滑，愈合良好，均無肉芽組織及瘢痕形成；聲門裂開放良好(>4 mm)；梨狀窩無狹窄。術(shù)后3個月均順利拔除氣管插管，無呼吸困難。1例術(shù)后3個月氣管瘺口處未愈合，全麻下切除氣管造瘺口周圍部分皮膚，拉攏縫合創(chuàng)面修復(fù)瘺管后順利拔管。術(shù)后隨訪1～2年，10例均發(fā)聲正常。

3 討論

雙側(cè)聲帶麻痹是指雙側(cè)聲帶不能外展，出現(xiàn)明顯的吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重時危及患者的生命安全。雙側(cè)聲帶麻痹的原因，主要以手術(shù)副損傷、惡性腫瘤及神經(jīng)源性疾病為主，部分原因不明。治療主要以手術(shù)為主。聲帶分為前方的發(fā)音區(qū)與后方的呼吸區(qū)，對于雙側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)治療，要求盡可能保留這兩個功能。早期手術(shù)主要目的是解決呼吸困難，對發(fā)音的需求不甚重視，術(shù)式主要包括室?guī)?、聲帶切除術(shù)，聲帶黏膜下切除術(shù)，喉外進(jìn)路聲帶外移固定術(shù)，膈神經(jīng)移植、神經(jīng)肌蒂移植術(shù)等。隨著生活水平的提高，患者對生存質(zhì)量的要求也進(jìn)一步提高，在解決呼吸困難的基礎(chǔ)上，不僅要求保留發(fā)聲功能，而且要求外在的美觀。隨著CO2激光及低溫等離子射頻消融技術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)喉內(nèi)徑路已經(jīng)可以達(dá)到此要求。支撐喉鏡下輔助CO2激光切除部分或全部杓狀軟骨，使一側(cè)聲帶外移，在開放聲門裂的同時也兼顧了發(fā)聲功能。本組10例術(shù)后呼吸及發(fā)聲質(zhì)量均滿意。

低溫等離子射頻消融治療雙側(cè)聲帶麻痹的療效分析[4，5]顯示，該術(shù)式療效可靠，術(shù)后拔管率高(88%以上)，發(fā)聲滿意，且術(shù)后術(shù)區(qū)無肉芽發(fā)生。但相對來說，低溫等離子刀頭價(jià)格較貴，增加醫(yī)療成本的同時也增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，不能廣泛應(yīng)用于所有人群。而CO2激光可以在不同的患者人群中廣泛應(yīng)用。

對于CO2激光切除單側(cè)杓狀軟骨治療雙側(cè)聲帶麻痹的術(shù)式，不斷有學(xué)者進(jìn)行改進(jìn)，但亦有報(bào)道[6]術(shù)后并發(fā)癥多，主要包括肉芽增生、術(shù)區(qū)水腫、瘢痕組織生成等，致使術(shù)后拔管率低(在50%以下)，二次手術(shù)幾率增加。上述并發(fā)癥的主要預(yù)防措施是保護(hù)喉黏膜的完整性，隨著顯微縫合技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中切除單側(cè)聲門旁間隙及杓狀軟骨后對術(shù)區(qū)黏膜進(jìn)行縫合，即可消除創(chuàng)面，保證喉黏膜光滑、完整，避免肉芽組織增生。本組10例術(shù)后均無肉芽及瘢痕。聲門旁間隙位于甲狀軟骨板內(nèi)膜與甲杓肌之間，向上與會厭前間隙相通，向后與梨狀窩黏膜相連續(xù)。切除部分聲門旁間隙的最大并發(fā)癥是吞咽功能障礙，但因梨狀窩黏膜的可伸縮性很強(qiáng)，本組10例術(shù)后均未出現(xiàn)梨狀窩狹窄，無吞咽困難發(fā)生。

本研究顯示，應(yīng)用CO2激光切除聲門旁間隙及杓狀軟骨治療雙側(cè)聲帶麻痹優(yōu)勢明顯：術(shù)野清晰，術(shù)中可精確測量聲門裂開放程度，以判斷術(shù)后療效；可以最大限度兼顧呼吸及發(fā)聲功能；手術(shù)創(chuàng)傷小，愈合快，術(shù)后拔管率可達(dá)100%，無并發(fā)癥發(fā)生，同時相對于低溫等離子射頻消融術(shù)來說，醫(yī)療成本及醫(yī)療費(fèi)用低(低溫等離子刀頭不能重復(fù)應(yīng)用，每例應(yīng)用1個，每個刀頭費(fèi)用2000～4000元)，可以廣泛應(yīng)用于廣大基層患者。由于本組病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并長期觀察療效。

1 Ossoff RH，Sisson GA，Duncavage JA，et al.Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis.Larynogoscope，1984，94(10)：1293-1297.

2 Misiolek M，Klsbukowski L，Lisowska G,et al.Usefulness of laser arytenoidectomy and laterofixation in treatment of bilateral vocal cord paralysis.Otolaryngol Pol，2012，66(2)：109-116.

3 陳召靈，呂秋萍，孫敬武,等.支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21(3)：303-305.

4 張慶豐，張晶晶，張 悅,等.內(nèi)鏡支撐喉鏡下低溫等離子杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶外展麻痹.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(7)：589-591.

5 黃冬雁，王榮光，楊仕明.單側(cè)杓狀軟骨加聲帶后部低溫等離子射頻消融術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹療效分析.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2014，22(2)：127-130.

6 楊懷安，季文樾，郭 星,等.雙聲帶中線位固定喉狹窄激光手術(shù)治療成敗原因探討.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(18)：852-853.

(修回日期：2016-04-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Research of CO2Laser Resection of the Paraglottic Space and Arytenoid for the Treatment of Bilateral Vocal Cord Paralysis

WangHongmin,LiLianhe.

DepartmentofOtorhinolaryngologyandHeadandNeckSurgery,ChaoyangCentralHospital,Chaoyang122000,China

LiLianhe,E-mail:llh186@163.com

Vocal cord paralysis; CO2laser; Paraglottic space; Arytenoid

* 通訊作者，E-mail:llh186@163.com

B

1009-6604(2016)07-0645-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.018

2015-12-23)

【Summary】 This paper reported 10 patients with bilateral vocal cord paralysis from March 2013 to October 2015. The paraglottic space and arytenoid were resected with CO2laser. The endotracheal intubation was removed at 3 months after surgery. The patients were followed up for 1-2 years. No dyspnea or eating difficulty was seen. Patient’s voice was normal. The cavity mucous membrane was smooth. No complications such as granulation tissue growth occurred.