盧樹輝 單莉莉 肖水秀 黎雪茹 蔣學(xué)峰 王中海

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518052)

·臨床論著·

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠142例臨床分析

盧樹輝 單莉莉 肖水秀 黎雪茹 蔣學(xué)峰 王中海*

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518052)

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的臨床特點、診斷及治療方法。方法回顧性分析2010年1月～2015年7月142例CSP資料。B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)9例，MTX+米非司酮后清宮15例，子宮動脈栓塞(UAE)+清宮62例，經(jīng)陰道子宮下段切開取胚+子宮缺陷修補術(shù)48例，腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)5例，經(jīng)腹子宮下段病灶切除術(shù)3例。結(jié)果孕囊內(nèi)注射MTX治療1例和UAE+清宮2例因?qū)m腔殘留行清宮術(shù)，其余均治療成功。清宮術(shù)77例中子宮穿孔3例(3.9%)。結(jié)論CSP缺乏特異性臨床表現(xiàn)，超聲是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)CSP病情不同采用6種方法，均可達到治療目的。CSP的具體處理方式，與醫(yī)生的手術(shù)能力有關(guān)，腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)適用于門診手術(shù)已穿孔大出血的病例，具有豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生可行經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 陰式手術(shù)； 腹腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵、妊娠囊或胚胎著床于既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)的子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠期并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加呈不斷上升的趨勢。根據(jù)孕囊位置及生長方式可將CSP分為外生型和內(nèi)生型，外生型絨毛種植在瘢痕處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，孕早期可有子宮破裂、大出血等風(fēng)險，該類型確診后需盡快終止妊娠；內(nèi)生型絨毛種植在瘢痕處并向?qū)m腔生長。CSP缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診，早期診斷困難，若處理不及時，重者可出現(xiàn)大出血或子宮破裂，可危及生命。本研究回顧性分析2010年1月～2015年7月我院經(jīng)陰道彩超、MRI檢查及術(shù)后病理確診的142例CSP資料，以探討CSP的臨床特點、診斷及治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組142例，年齡20～45歲，(32.2±2.3)歲。均有剖宮產(chǎn)史，1次101例，2次34例，3次7例。距末次剖宮產(chǎn)7個月～18年，(7.2±5.8)年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)4～12周，其中51例停經(jīng)>49 d。停經(jīng)后陰道流血87例(少量52例，同月經(jīng)量27例，超過月經(jīng)量8例)，腹痛22例，52例無明顯癥狀經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)。均行B超檢查，孕囊1.6～6.0 cm，平均3.06 cm，包塊位于子宮下段前壁，與前壁漿膜距離1～8 mm，21例可見心管搏動，內(nèi)生型81例，外生型61例。32例為進一步了解妊娠囊種植位置及區(qū)分內(nèi)生型與外生型而行MRI檢查。血β-hCG 76～89 000 IU/L，其中93例>5000 IU/L。根據(jù)病情采用6種方式治療，詳細(xì)一般資料見表1。

表1 142例CSP一般資料

1.2 方法

1.2.1 孕囊內(nèi)注射[B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)] 用于病情平穩(wěn)，停經(jīng)<8周，孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，無子宮破裂征象者。本組9例通過B超引導(dǎo)下經(jīng)腹將穿刺針刺入孕囊內(nèi)，回抽出羊水，囊腔內(nèi)注射MTX 50 mg，術(shù)后監(jiān)測血β-hCG，隔周復(fù)查B超。

1.2.2 藥物+清宮(MTX、米非司酮殺胚后清宮) 適合一般情況較好，停經(jīng)<8周，肝腎功能無異常者。本組15例。MTX按體表面積50 mg/m2單次肌內(nèi)注射，口服米非司酮50 mg 12 h一次連續(xù)3天。待血β-hCG<1000 IU/L，B超提示胚胎死亡后在B超監(jiān)護下行清官術(shù)。若清宮不全可，使用中藥或米非司酮保守治療，術(shù)后1個月復(fù)查B超，若仍有殘留可二次清宮。

1.2.3 栓塞+清宮[子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)后清宮] 適用于病情穩(wěn)定及清宮過程中出現(xiàn)大出血者。本組62例，其中3例為陰式手術(shù)時因粘連嚴(yán)重術(shù)中無法暴露子宮下段而中轉(zhuǎn)行栓塞+清宮，5例B超引導(dǎo)下清宮，術(shù)中出血超過500 ml，立即行UAE，24小時后行清宮術(shù)，5例門診人流過程中大出血(我院2例，外院3例)急診入院行UAE，術(shù)后24小時行清宮術(shù)。經(jīng)股動脈插管，向子宮動脈注入100 mg MTX，用可吸收明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，術(shù)后3天內(nèi)行B超監(jiān)視下清宮術(shù)。

1.2.4 陰式手術(shù)(經(jīng)陰道子宮下段切開取胚+子宮缺陷修補術(shù)) 適用于內(nèi)生型病例。本組48例。切開陰道前壁，分離膀胱、宮頸間隙，暴露子宮下段，可于子宮下段觸及一明顯的子宮缺陷，切開可見妊娠組織。超聲監(jiān)視下將負(fù)壓吸引管插入切口，吸出妊娠組織，確認(rèn)無妊娠組織殘留后，切除陳舊瘢痕，用可吸收線縫合子宮。

1.2.5 腹腔鏡和經(jīng)腹子宮切開取胚術(shù) 適用于外生型病例。病情穩(wěn)定者選擇腹腔鏡手術(shù)，本組5例；經(jīng)腹手術(shù)用于病情不穩(wěn)定、有腹腔內(nèi)出血、保守治療或刮宮治療過程中大出血、懷疑子宮破裂等情況，本組3例。腹腔鏡或開腹找到妊娠囊向腹腔和膀胱的突起，切開取出胚囊，切除陳舊瘢痕露出新鮮組織，使用可吸收線重新縫合。

2 結(jié)果

B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射MTX治療9例，其中8例完全流產(chǎn)，血β-hCG于1個月內(nèi)下降至正常，1例10天后復(fù)查B超提示宮腔殘留，血β-hCG 23.35 IU/L，行清宮術(shù)，1周后β-hCG降至正常范圍，復(fù)查B超無異常。藥物+清宮15例均成功。栓塞+清宮62例中2例術(shù)后B超提示宮腔殘留，行二次清宮后復(fù)查B超無異常，血β-hCG于1個月內(nèi)降至正常。藥物或UAE后清宮術(shù)77例中發(fā)生子宮穿孔3例(3.9%)，其中1例行腹腔鏡下病灶切除+修補術(shù)，2例行經(jīng)腹病灶切除+修補術(shù)。陰式、腹腔鏡及經(jīng)腹手術(shù)均成功，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。4例陰式手術(shù)后第2天復(fù)查血β-hCG下降<15%，2例行MTX 50 mg單次肌注，2例行MTX 50 mg單次肌注+口服米非司酮150 mg×2天，隔日復(fù)查血β-hCG持續(xù)下降>15%。具體結(jié)果見表2。

表2 142例CSP的結(jié)果

3 討論

CSP的發(fā)病機制尚未明確，可能與前次剖宮產(chǎn)間隔時間、術(shù)后瘢痕部位愈合不良、子宮內(nèi)膜缺損、子宮肌層組織缺陷等有關(guān)，胚胎著床位置較低，子宮前壁下段手術(shù)瘢痕部位存在解剖缺陷，受精卵可通過內(nèi)膜上的微小裂隙侵入子宮肌層著床在瘢痕上[1,2]。CSP缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與宮內(nèi)早孕、流產(chǎn)、輸卵管妊娠等相似，易誤診[3]。臨床上最常用的檢查方法是陰道B超檢查，孕囊位于子宮峽部瘢痕處并孕囊與膀胱間的子宮肌壁菲薄，孕囊附著處肌層缺損或連續(xù)性中斷或變薄，附著處及周邊可見豐富血流信號。B超可疑者，可行盆腔MRI檢查，對判斷分型、包塊與瘢痕的關(guān)系、包塊附著處瘢痕的厚度等具有重要意義[4]。

本組9例孕囊內(nèi)注射MTX治療，費用少，但住院時間較長，多用于病情平穩(wěn)、孕周胚胎小、β-hCG處于低水平、病灶周圍無異常血流、無子宮破裂征象的CSP。天花粉、MTX、米非司酮、米索前列醇等治療CSP均有報道，其中MTX應(yīng)用最為廣泛[5]?，F(xiàn)多主張局部用藥，于B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注入MTX，可在短期內(nèi)達到有效藥物濃度，有效減少病灶出血，但有穿刺部位出血風(fēng)險。

本組經(jīng)腹子宮切開取胚術(shù)3例，1例為外院清宮時大出血轉(zhuǎn)來我院，急診行開腹手術(shù)(外院B超提示包塊3.3 cm×2.8 cm,血hCG 7820.68 IU/L)，1例有3次剖宮產(chǎn)史，孕囊與前壁漿膜距離1.4 mm，1例為外院清宮術(shù)后12天間斷陰道多量流血，血紅蛋白60 g/L，超聲提示子宮前壁下段50 mm×42 mm混合性回聲。經(jīng)腹手術(shù)可切除陳舊瘢痕，術(shù)后血β-hCG下降迅速，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，恢復(fù)時間長。腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)5例，其中1例為門診清宮過程中瘢痕穿孔大出血急診行腹腔鏡手術(shù)。5例術(shù)后β-hCG下降明顯，術(shù)后5天均復(fù)查超聲，2例宮腔內(nèi)液性回聲，子宮下段妊娠病灶切除干凈。腹腔鏡手術(shù)在切除病灶的同時可行瘢痕切除并修補，相比于經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)中出血量少，病人恢復(fù)快。

我科自2011年以來有48例成功行經(jīng)陰道子宮下段切開取胚+子宮缺陷修補術(shù)，另3例因粘連嚴(yán)重，陰式手術(shù)時無法暴露子宮下段而中轉(zhuǎn)行UAE+清宮術(shù)，此3例術(shù)前婦科檢查子宮活動度差，2例婦檢描述為子宮固定于前腹壁，所以我們認(rèn)為行陰式手術(shù)前婦科檢查對子宮粘連程度的評估具有重要意義。4例術(shù)后血β-hCG下降不滿意，考慮可能與病灶清除不徹底有關(guān)。8例有順產(chǎn)史，陰道、盆底肌肉松弛，子宮的位置較無順產(chǎn)史低，陰式手術(shù)中更易暴露剖宮產(chǎn)瘢痕，操作更方便。外生型是行陰式修補手術(shù)更好的適應(yīng)證，更易于操作和切除病灶。陰式手術(shù)時可根據(jù)上次剖宮產(chǎn)切口位置決定是否切開膀胱宮頸反折腹膜。需在B超引導(dǎo)下負(fù)壓吸出妊娠組織，確認(rèn)無妊娠組織殘留后再修補子宮缺陷。陰式手術(shù)可直視下行病灶清除及子宮瘢痕修復(fù)，出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)迅速，住院時間短，治療效果確切，尤其適用于有順產(chǎn)史和外生型患者，但由于術(shù)野小，暴露困難，對術(shù)者技術(shù)要求較高。

聯(lián)合治療是目前比較推薦的治療方法。本研究中藥物+清宮治療成功15例。Polata等[6]認(rèn)為血β-hCG>17 000 IU/L，孕囊處子宮肌層厚度<2 mm應(yīng)肌注MTX后清宮。殺胚后清宮的好處在于術(shù)中出血量較少，住院時間短，住院總費用低，但有術(shù)中大出血的風(fēng)險。本組5例為住院期間直接行清宮術(shù)，術(shù)中出血超過500 ml，立即行UAE，24小時后行清宮術(shù)，回顧分析這5例均為外生型。UAE+清宮通過栓塞雙側(cè)子宮動脈，迅速阻斷子宮大部分血流，同時通過子宮動脈灌注MTX化療使病灶局部具有較高濃度的胚胎毒藥物，再于3天內(nèi)行清宮術(shù)。本研究中62例使用該方法，其中5例門診人流過程中大出血(我院2例，外院3例)急診入院行UAE。62例均清宮術(shù)后10天復(fù)查超聲，60例無宮腔殘留，2例B超提示2.05 cm×3.10 cm、4.28 cm×2.44 cm混合包塊，行二次清宮。該治療方法效果確切，是目前較為理想的治療方案。UAE可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血流減少，內(nèi)膜變薄，有閉經(jīng)、卵巢早衰等風(fēng)險，對于計劃再生育的女性應(yīng)慎重選擇[7,8]。77例藥物或UAE后清宮術(shù)中發(fā)生子宮穿孔3例(3.9%)，其中1例行腹腔鏡下病灶切除+修補術(shù)，2例行經(jīng)腹病灶切除+修補術(shù)。

CSP是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防其發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。CSP可引起子宮破裂、大出血甚至危及生命，隨著孕齡增加，胎盤植入、前置胎盤等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也增高。目前CSP尚無規(guī)范化統(tǒng)一的治療指南，CSP的治療目的是盡快終止妊娠，預(yù)防大出血，盡量保留子宮生育功能。我們根據(jù)CSP病情不同采用6種方法治療，均可達到治療目的。UAE+清宮是確切的治療方式，但要考慮患者的生育要求以及費用。對于門診手術(shù)已穿孔大出血的病例，應(yīng)選擇腹腔鏡或經(jīng)腹修補。CSP的具體處理方式，與醫(yī)生的手術(shù)能力有關(guān)，具有豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生可考慮開展經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)[9]。

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(修回日期：2016-03-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Analysis of Cesarean Scar Pregnancy:Report of 142 Cases

LuShuhui,ShanLili,XiaoShuixiu,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,ShenzhenNanshanHospitalofGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China

CorrespondingAuthor:WangZhonghai,E-mail:412146754@qq.com

Objective To discuss clinical features,diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). MethodsA retrospective analysis was conducted on clinical data of 142 CSP cases from January 2010 to July 2015. There were 9 cases of B ultrasound-guided injection of methotrexate (MTX) to the gestational sac,15 cases of curettage after administration of MTX and mifepristone,62 cases of uterine artery embolization (UAE) and complete curettage of uterine cavity,48 cases of transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue with repair of the uterine defect,5 cases of laparoscopic lower uterine segment lumpectomy,and 3 cases of transabdominal uterine segment lumpectomy. Results Except 1 case of gestational sac MTX injection and 2 cases of UAE plus curettage were found intrauterine residue leading to second curettage,the remaining cases were successfully treated. Uterine perforation was seen in 3 out of 77 cases of curettage (3.9%). Conclusions CSP lacks of specific clinical manifestations,and ultrasound examination is the main basis for the diagnosis. According to the condition of CSP,6 methods can be used to reach the goal of treatment. The selection of treatment methods is related to doctor’s ability. Laparoscopy and abdominal surgery apply to perforated and massive hemorrhage in outpatient surgery. With rich experience of vaginal surgery,doctors may consider transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue with repair of the uterine defect.

Cesarean scar pregnancy; Transvaginal surgery; Laparoscopic surgery

* 通訊作者，E-mail：412146754@qq.com

A

1009-6604(2016)07-0594-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.005

2015-08-25)