曹 廣 梁杰雄 王曉東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的療效比較

曹 廣*梁杰雄 王曉東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療不同分期直腸癌的療效和安全性。方法回顧性分析2009年1月～2013年12月我院96例直腸癌根治術(shù)的臨床資料，TNM分期0～Ⅰ期42例，其中行腹腔鏡手術(shù)治療22例(腹腔鏡A組)，開腹手術(shù)治療20例(開腹A組)；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期54例，其中行腹腔鏡手術(shù)治療20例(腹腔鏡B組)，開腹手術(shù)治療34例(開腹B組)，末次隨訪截止2015年5月，比較不同分期患者2種術(shù)式腫瘤學(xué)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及1、3年生存率。結(jié)果與開腹A組相比，腹腔鏡A組手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(121.7±13.5)min vs.(142.4±23.5)min，t=-3.530，P=0.000]，出血量明顯減少[(80.9±10.6)ml vs.(136.2±32.6)ml，t=-7.559，P=0.000]。與開腹B組相比，腹腔鏡B組出血量明顯減少[(110.3±15.3)ml vs. (186.5±22.6)ml,t=-12.202，P=0.000]。與開腹A組相比，腹腔鏡A組遠(yuǎn)端切緣距離明顯縮短[(2.3±0.6)cm vs.( 3.0±0.7)cm，t=-3.489，P=0.001]。與開腹B組相比，腹腔鏡B組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目明顯減少[(2.7±0.4)枚vs.(3.1±0.4)枚，t=-3.298，P=0.002]。腹腔鏡B組中轉(zhuǎn)開腹率20%。腹腔鏡A組與開腹A組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率[9.5%(2/21)vs. 5.0%(1/20)，χ2=0.000，P=1.000]、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[4.8%(1/21)vs. 5.0%(1/20)，χ2=0.000，P=1.000]、生存率(log-rankχ2=0.102，P=0.750)差異無顯著性；腹腔鏡B組和開腹B組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率[6.2% (1/16)vs. 6.2%(2/32)，χ2=0.000，P=1.000]、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[6.2%(1/16)vs. 3.1%(1/32)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=1.000]、生存率(log-rankχ2=0.158，P=0.691)差異無顯著性。結(jié)論腹腔鏡技術(shù)在0～Ⅰ期直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用有較好的療效和安全性，Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的中轉(zhuǎn)開腹率仍然較高，手術(shù)安全性存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格做好術(shù)前評估。

腹腔鏡手術(shù)； 直腸癌； 預(yù)后

結(jié)直腸癌是我國前三位惡性腫瘤，而且發(fā)病率呈上升趨勢，患者生存質(zhì)量差，病死率高。2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推薦腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)為結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，直腸癌尤其是低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)仍存在一定爭議，腫瘤學(xué)安全性受到質(zhì)疑，遠(yuǎn)期效果暫時(shí)缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，NCCN指南推薦偏于謹(jǐn)慎[1]。不同TNM分期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)難度存在差異，腫瘤分期是影響預(yù)后的主要因素之一[2]，腹腔鏡手術(shù)治療早期直腸癌臨床應(yīng)用效果較好，安全性好[3]。本研究回顧性比較我院2009年1月～2013年12月不同分期直腸癌腹腔鏡手術(shù)療效，旨在為腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前及術(shù)中病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸中、上段癌，腺癌，TNM分期0～Ⅲ期；年齡18～75歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；多發(fā)性直腸癌；合并嚴(yán)重心臟、肺、肝、腎等功能障礙；伴惡性腹水、嚴(yán)重腸梗阻、腸道出血等；術(shù)前新輔助化療；直腸癌復(fù)發(fā)二次手術(shù)。共納入96例，根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式，TNM分期0～Ⅰ期42例，均符合開腹和腹腔鏡根治術(shù)適應(yīng)證，其中腹腔鏡手術(shù)22例(腹腔鏡A組)，開腹手術(shù)20例(開腹A組)；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期54例，其中腹腔鏡手術(shù)20例(腹腔鏡B組)，開腹手術(shù)34例(開腹B組)。不同TNM分期2組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1、2。

表1 0～Ⅰ期腹腔鏡組與腹組患者一般資料比較

表2 Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡組與開腹組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，全麻下腹腔鏡組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，開腹組行開腹直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡組患者建立CO2氣腹，并維持腹內(nèi)壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡下遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TEM)原則行直腸前切除術(shù)[1]，確定腸管切除范圍，游離腸管，腫瘤下方至少2 cm處切斷直腸，在腹壁做輔助小切口，移出標(biāo)本后切斷腸管，以圓形吻合器行腸管端端吻合，保證吻合口無張力，沖洗腹腔，放置引流管縫合切口。所有手術(shù)均遵循腫瘤根治原則，切緣與腫瘤留足夠距離，標(biāo)本移出過程采用塑料套保護(hù)切口，切除相應(yīng)腸系膜并行淋巴結(jié)清掃，小心操作避免擠壓腫瘤及損傷周圍組織。腹腔鏡組術(shù)中存在不適宜腹腔鏡手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行的危險(xiǎn)因素(如粘連、出血等)則及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹完成腫瘤根治手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況(按麻醉記錄的手術(shù)時(shí)間、出血量，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率)，腫瘤學(xué)指標(biāo)(遠(yuǎn)端切緣距離，清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目)，術(shù)后并發(fā)癥情況(切口感染、吻合口漏、腸梗阻、深靜脈血栓、肺部感染、圍手術(shù)期死亡)。術(shù)后前2年每3個(gè)月復(fù)查隨訪1次(復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、腸鏡、腹部CT或MRI)，此后每6個(gè)月復(fù)查隨訪1次，末次隨訪截止2015年5月。腹腔鏡患者的手術(shù)情況、腫瘤學(xué)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后統(tǒng)計(jì)均剔除中轉(zhuǎn)開腹病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法繪制曲線，采用log-rankχ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開腹組同期患者手術(shù)情況及腫瘤學(xué)指標(biāo)比較

0～Ⅰ期腹腔鏡A組手術(shù)時(shí)間、出血量、遠(yuǎn)端切緣距離明顯短于/少于開腹A組(P<0.05)，2組腫瘤直徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡B組和開腹B組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，腹腔鏡B組出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目明顯少于開腹B組(P<0.05)，2組腫瘤直徑、遠(yuǎn)端切緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。腹腔鏡B組4例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率20.0%(4/20)。

表3 0～Ⅰ期腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

表4 Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較比較

2.2 腹腔鏡組與開腹組同期患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

無圍手術(shù)期死亡病例，0～Ⅰ期2組切口感染、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。Ⅱ～Ⅲ期2組切口感染、吻合口漏、腸梗阻、深靜脈血栓、肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 0～Ⅰ期腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

組別切口感染吻合口漏腸梗阻肺部感染腹腔鏡A組(n=22)0100開腹A組(n=20)3111χ2值0.000P值0.099*1.0000.476*0.476*

*Fisher精確檢驗(yàn)

表6 Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

2.3 腹腔鏡組和開腹組患者預(yù)后比較

92例中位隨訪時(shí)間24.5月(13.2～55.2月)。0～Ⅰ期腹腔鏡A組中位隨訪時(shí)間25.0月(15.2～54.4月)，失訪1例，開腹A組中位隨訪時(shí)間25.2月(16.2～55.2月)，無失訪，腹腔鏡A組和開腹A組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7，2組生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(log-rankχ2=0.102，P=0.750)，生存曲線見圖1。腹腔鏡B組中位隨訪時(shí)間24.2月(13.2～55.0月)，無失訪，開腹B組中位隨訪時(shí)間24.4月(13.6～55.1月)，失訪2例，腹腔鏡B組和開腹B組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表8，2組生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(log-rankχ2=0.158，P=0.691)，生存曲線見圖2。

表7 0～Ⅰ期腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較

表8 Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

圖1 0～Ⅰ期腹腔鏡A組和開腹A組患者術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線

圖2 Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡B組和開腹B組患者術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和技術(shù)改良，臨床應(yīng)用價(jià)值獲得普遍認(rèn)可。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)經(jīng)歐洲COLOR試驗(yàn)[4]、LAPKON Ⅱ[5]、ALCCaS[6]、COST研究[7]等大宗隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)其安全性和遠(yuǎn)期預(yù)后與開腹手術(shù)相似，2014年NCCN指南將其推薦為結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[1]。腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)處于臨床研究階段，也取得較大進(jìn)步，2013年COLOR Ⅱ試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著TME的逐步應(yīng)用，腹腔鏡腫瘤切除的完整性已與開腹手術(shù)相似，分層研究中，腹腔鏡組低位直腸癌的環(huán)周切緣陽性率為9%，明顯優(yōu)于開腹組的22%，2015年COLOR試驗(yàn)的遠(yuǎn)期療效結(jié)果顯示，腹腔鏡與開腹直腸癌TME手術(shù)復(fù)發(fā)率、無瘤生存率、總生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的根治效果與開腹手術(shù)相似，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)勢較明顯[9，10]。趙軍抗等[11]meta分析顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)3、5年無病生存率與開腹手術(shù)無顯著性差異。但腹腔鏡直腸癌手術(shù)的方式、效果仍存在爭議，目前，NCCN指南對腹腔鏡直腸癌手術(shù)的觀點(diǎn)為僅適用于臨床研究，并不推薦常規(guī)開展，尤其在低位直腸癌的應(yīng)用更為謹(jǐn)慎；腹腔鏡直腸癌手術(shù)存在中轉(zhuǎn)開腹率、吻合口漏發(fā)生率高等風(fēng)險(xiǎn)；腫瘤手術(shù)預(yù)后與手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)，技術(shù)的快速進(jìn)步同時(shí)仍需要術(shù)者不斷的學(xué)習(xí)和鍛煉才能熟練掌握，TME對術(shù)者操作熟練度要求高，而手術(shù)質(zhì)量易受到學(xué)習(xí)曲線的影響。本研究納入的直腸癌患者均為中、上段直腸癌，對低位直腸癌治療方式選擇更為謹(jǐn)慎。

TME是將直腸及其系膜整體切除，可以保證系膜內(nèi)可能存在的癌細(xì)胞得到徹底清除達(dá)到根治目的。本研究2種術(shù)式均采用TME，結(jié)果顯示0～Ⅰ期和Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)出血量均明顯少于開腹手術(shù)，有利于減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。在腫瘤學(xué)完整性方面，0～Ⅰ期腹腔鏡組A組遠(yuǎn)端切緣距離明顯短于于開腹A組(t=-3.489，P=0.001)，但Ⅱ～Ⅲ期2組無明顯差異(t=0.000，P=1.000)，Ⅱ～Ⅲ期腹腔鏡組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目明顯少于開腹組(t=-3.298，P=0.002)，可能與本研究納入研究對象時(shí)間較長，腹腔鏡操作技術(shù)受到學(xué)習(xí)曲線的影響有關(guān)。

中轉(zhuǎn)開腹是影響腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)預(yù)后的主要因素之一，周連幫等[12]研究顯示中轉(zhuǎn)開腹患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，生存率降低。腫瘤大小、TNM分期、侵犯周圍器官、BMI、腹部手術(shù)史、梗阻等是腹腔鏡直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要危險(xiǎn)因素[13]。本研究0～I(xiàn)期腹腔鏡直腸癌患者無中轉(zhuǎn)開腹，但Ⅱ～Ⅲ期4例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率20.0%(4/20)，與Jung等[14]研究結(jié)果相似，考慮為早期直腸癌病灶局限，易于完全暴露切除，進(jìn)展期患者腫瘤較大并伴隨周圍組織浸潤而增加腹腔鏡手術(shù)的難度，考慮患者安全性，必須及時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹。4例中轉(zhuǎn)開腹中，1例Ⅱ期因肥胖、1例Ⅲ期因盆腔狹小周圍組織粘連、1例Ⅲ期因腹腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致暴露困難中轉(zhuǎn)開腹，1例在游離系膜時(shí)發(fā)生不可控出血立即中轉(zhuǎn)開腹，開腹手術(shù)均順利完成。降低中轉(zhuǎn)開腹率仍然是腹腔鏡手術(shù)的重要目標(biāo)，必須做好術(shù)前評估，對進(jìn)展期直腸癌尤其是Ⅲ期患者，術(shù)者應(yīng)具備豐富經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)配合默契性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、浸潤深度和范圍在術(shù)中都需要進(jìn)行謹(jǐn)慎驗(yàn)證；腫瘤直徑較大的進(jìn)展期直腸癌應(yīng)做好術(shù)前患者身體條件評估，腹部脂肪堆積、盆腔狹小或畸形、術(shù)前新輔助化療、完全性腸梗阻等患者應(yīng)盡量選擇開腹手術(shù)。

鄒科見等[15]研究顯示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可能增加吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，不同分期2種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異(P>0.05)。吻合口漏是結(jié)直腸癌手術(shù)常見并發(fā)癥，本研究不同分期患者2種術(shù)式均有患者發(fā)生吻合口漏，李利發(fā)等[16]meta分析認(rèn)為男性、吻合口距肛緣距離≤7 cm、腫瘤直徑≥5 cm、直線切割器釘倉數(shù)目≥3個(gè)可能增加腹腔鏡直腸癌手術(shù)吻合口漏發(fā)生，本研究腹腔鏡組2例吻合口漏均為男性，可能與骨盆狹窄暴露不佳，影響操作準(zhǔn)確性有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，不同分期腹腔鏡組和開腹組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率均無顯著性差異(P>0.05)，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)預(yù)后與開腹手術(shù)相似。但受限于本研究為回顧性分析，直腸癌病例較少，且隨訪時(shí)間僅為24.5月(13.2～55.2個(gè)月)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的中遠(yuǎn)期預(yù)后仍需要大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。2013年CLASICC研究報(bào)告支持腹腔鏡技術(shù)在直腸癌治療中應(yīng)用，但仍推薦Ⅲ期直腸癌患者選擇開腹手術(shù)[17]。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在0～Ⅰ期直腸癌根治手術(shù)中應(yīng)用均有較好的療效和安全性，Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的中轉(zhuǎn)開腹率仍然較高，手術(shù)安全性存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格做好術(shù)前評估，選擇恰當(dāng)手術(shù)方式。

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(修回日期：2016-06-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Comparison on Efficacy Between Laparoscopic and Open Radical Resection of Rectal Cancer

CaoGuang,LiangJiexiong,WangXiaodong.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

CaoGuang,E-mail:cguang2@163.com

Objective To investigate the efficacy and safety of laparoscopic surgery of rectal cancer for different stages of rectal cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 96 cases of rectal cancer from January 2009 to December 2013. Among 42 cases of TNM staged 0-Ⅰ,there were 22 cases of laparoscopic surgery (laparoscopic group A) and 20 cases of open surgery (laparotomy group A). Among 54 cases of TNM staged Ⅱ-Ⅲ,there were 20 cases of laparoscopic surgery (laparoscopic group B) and 34 cases of open surgery (laparotomy B group). At the end of follow-up ended in May 2015,the tumor markers,postoperative complications,local recurrence,distant metastasis rate and 1-year and 3-year survival rates were compared in different stages of patients between the laparoscopic surgery and open surgery. Results As compared with the laparotomy group A,the laparoscopic group A had shorter surgery time [(121.7 ± 13.5) min vs. (142.4±23.5) min,t=-3.530,P=0.000] and less blood loss [(80.9 ± 10.6) ml vs. (136.3 ± 32.6),t=-7.559,P=0.000]. As compared with the laparotomy group B,the laparoscopic group B had less blood loss [(110.3±15.3) ml vs. (186.5±22.6) ml,t=-12.202,P= 0.000]. As compared with the laparotomy group A,the laparoscopic group A had significantly reduced distal resection margin distance [(2.3±0.6) cm vs. (3.0±0.7) cm,t=-3.489,P=0.001]. As compared with the laparotomy group B,the number of lymph node metastasis was significantly reduced in the laparoscopic group B (2.7±0.4 vs. 3.1±0.4,t=-3.298,P=0.002). The conversion rate to laparotomy in the laparoscopic group B was 20%. There were no significant difference between the laparoscopic group A and laparotomy group A in local recurrence rate [9.5% (2/21) vs. 5.0% (1/20),χ2=0.000,P=1.000],distant metastasis rate [4.8% (1/21) vs. 5.0% (1/20),χ2=0.000,P=1.000],and survival rate (log-rankχ2=0.102,P=0.750). There were no significant difference between the laparoscopic group B and laparotomy group B in local recurrence rate [6.2% (1/16) vs. 6.2% (2/32),χ2=0.000,P=1.000],distant metastasis rate [6.2% (1/16) vs. 3.1% (1/32),Fisher test,P=1.000],and survival rate (log-rankχ2=0.158,P=0.691). Conclusions Laparoscopic radical surgery for TNM stage 0-Ⅰ of rectal cancer has a good effect and safety. The conversion rate to laparotomy in TNM staged Ⅱ-Ⅲ rectal cancer patients is still high with relatively high surgical risks,which requires strict preoperative assessment.

Laparoscopic surgery; Rectal cancer; Prognosis

* 通訊作者，E-mail：cguang2@163.com

A

1009-6604(2016)07-0581-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.002

2016-02-17)