陳焱 王曉寧

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025)

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改良式手術(shù)體位在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

陳焱 王曉寧

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025)

目的 探討改良式手術(shù)體位及傳統(tǒng)仰臥位在人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法將50例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例，對(duì)患者分別采用改良式手術(shù)體位及傳統(tǒng)的仰臥位。記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)后醫(yī)生對(duì)手術(shù)便利程度、肢體固定以及總體手術(shù)的滿意度進(jìn)行評(píng)定，術(shù)后第2天患者評(píng)定手術(shù)滿意度，對(duì)兩組上述指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果改良式手術(shù)體位組在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中體位固定度、手術(shù)操作便捷度、醫(yī)生滿意度、患者滿意度均好于傳統(tǒng)體位組(P<0.01)，手術(shù)時(shí)間也短于傳統(tǒng)體位組(P<0.01)。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)采取改良式體位，其固定效果確切，有利于暴露術(shù)野，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

改良式手術(shù)體位； 傳統(tǒng)仰臥位； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 護(hù)理

Modified operation position; Traditional supine position; Total knee replacement; Nursing

人工膝關(guān)節(jié)置換是在近代人工髖關(guān)節(jié)成功應(yīng)用于病人后逐漸發(fā)展起來的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，它能非常有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高病人的生活質(zhì)量。手術(shù)體位的正確與否直接影響到手術(shù)的成敗，骨科手術(shù)尤其對(duì)體位的要求更高，不但要使手術(shù)體位充分暴露，人體各部位的位置都處于功能狀態(tài)，沒有過度的伸曲和牽拉，而且要求整個(gè)手術(shù)過程固定穩(wěn)固。還應(yīng)便于醫(yī)生的手術(shù)操作，順應(yīng)重要的呼吸及循環(huán)功能，同時(shí)使患者感到舒適和安全[1]。傳統(tǒng)上，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用的是常規(guī)的仰臥位；然而手術(shù)中由于手術(shù)需要，經(jīng)常變換肢體位置，但手術(shù)床表面較軟，肢體與床單之間的摩擦力較小，支撐平穩(wěn)性差，常常需要助手不斷固定體位，容易疲乏，影響主刀醫(yī)生操作的準(zhǔn)確性，給手術(shù)帶來諸多不便。為提高手術(shù)配合的質(zhì)量，我院手術(shù)室采用了側(cè)臥位時(shí)使用的髂托及牽引位使用的圓柱形會(huì)陰托應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的體位擺放上，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體位，自2010年開始臨床應(yīng)用，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2014年7月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者50例為研究對(duì)象。50例患者中男性8例,女性42例，平均68歲。50例均為接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)前肝腎功能檢查正常。將50例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)式手術(shù)體位組(對(duì)照組)和改良式手術(shù)體位組(觀察組)，每組25例。兩組患者在年齡分布、性別、疾病類型、手術(shù)方法等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手術(shù)采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)(美國Exactech公司Optetrak假體、美國DePuy骨科公司PFC假體)，由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時(shí)麻醉均采用硬膜外麻醉。

1.2.1 對(duì)照組 患者取仰臥位，麻醉后患側(cè)大腿根部綁空氣止血帶，消毒鋪巾。手術(shù)中暴露膝關(guān)節(jié)時(shí)，為保持患肢屈髖屈膝固定位，需由一位助手扶托住小腿，另一助手扶托住大腿根部；為使手術(shù)野暴露充分必要時(shí)助手還要做牽引，在牽引的同時(shí)助手會(huì)將傾斜的身體壓在患者身體上。

1.2.2 觀察組 患者取仰臥位，麻醉后手術(shù)區(qū)域皮膚消毒前，患側(cè)大腿根部綁空氣止血帶，將圓柱形會(huì)陰托(骨科牽引位使用的)抽去中間的金屬棒，用綁帶穿過后固定在手術(shù)床上，位置相當(dāng)于小腿腓腸肌處。待患肢消毒完畢鋪巾前，將髂托(髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)側(cè)臥位固定尾骶部時(shí)使用的)固定在髖部外側(cè)，緊貼大腿根部的止血帶，使患肢在取屈曲位時(shí)不會(huì)外展，患者的腳踩在圓柱形托架上。手術(shù)中暴露膝關(guān)節(jié)時(shí)，改良式體位的應(yīng)用可以保持患肢屈髖屈膝固定位，這樣可以減少兩位助手在分別扶拖小腿及大腿時(shí)，不阻礙主刀醫(yī)生的操作視野及操作空間，便于主刀醫(yī)生手術(shù)操作。兩種體位擺放見圖1和圖2。

圖1 傳統(tǒng)式體位 圖2 改良式體位

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每臺(tái)手術(shù)的時(shí)間。調(diào)查醫(yī)生的滿意率，采用自行設(shè)計(jì)醫(yī)生滿意率問卷進(jìn)行測評(píng)，手術(shù)結(jié)束后讓手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室滿意度(包括手術(shù)室護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)、工作態(tài)度、手術(shù)配合熟練度、體位安置的正確度)打分(1～5分)， 1分為極度不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為非常滿意。對(duì)手術(shù)中肢體固定穩(wěn)定與否，手術(shù)操作便利與否進(jìn)行評(píng)定；通過我院12位具有進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生對(duì)兩組患者體位進(jìn)行評(píng)估，共發(fā)放問卷24份，收回24份。讓患者對(duì)術(shù)中滿意度打分(1～5分)，包括對(duì)手術(shù)室環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)、術(shù)中體位舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，選項(xiàng)有：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。對(duì)兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例患者術(shù)后進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷50份，當(dāng)場收回50份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在體位固定度、手術(shù)操作便捷度、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)生滿意度、患者滿意度5方面差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。自使用了改良式手術(shù)體位行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中患者肢體固定相對(duì)穩(wěn)定，移位率降低，醫(yī)生手術(shù)操作方便；手術(shù)室護(hù)士在醫(yī)生入手術(shù)室前已安置好手術(shù)體位，使得手術(shù)時(shí)間縮短；助手減少，主刀醫(yī)生操作空間增加，手術(shù)操作便捷度亦增加；沒有助手在扶托肢體時(shí)壓迫患者身體，患者無不適感，的滿意度大幅度提高。

觀察項(xiàng)目對(duì)照組(n=25)觀察組(n=25)t/χ2P手術(shù)時(shí)間/min149．68±12．93129．16±12．50t=5．705<0．01醫(yī)生滿意度/分3．08±0．704．60±0．58t=-8．359<0．01患者滿意度/分4．28±0．614．84±0．37t=-3．895<0．01體位固定穩(wěn)定/例323體位不穩(wěn)固/例222χ2=32．05<0．01手術(shù)操作方便/例手術(shù)操作難/例124241χ2=42．32<0．01

3 討論

3.1 手術(shù)操作便捷，縮短手術(shù)時(shí)間 研究發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)體位在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中，需要不斷地變換伸膝位及屈膝位來完成手術(shù)的每個(gè)步驟。過去常用的方法是將無菌敷料制作的體位墊置于小腿和膝關(guān)節(jié)下，術(shù)中用敷料墊調(diào)整角度或由助手扶持，不僅費(fèi)力，且調(diào)整角度困難、固定不穩(wěn)，術(shù)區(qū)遮擋，給術(shù)者操作帶來不便，延長了手術(shù)時(shí)間[2]。而改良式體位操作便捷，安置簡單有效，在患者實(shí)施麻醉的同時(shí)，巡回護(hù)士完成體位架的安置。消毒鋪巾前，主刀醫(yī)生檢查已安置好的改良式體位，調(diào)整到最佳位置，手術(shù)操作時(shí)，避免了來回調(diào)整伸膝屈膝位，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，保證手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。

3.2 避免患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生 研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)體位時(shí)會(huì)由于體位固定不到位，手術(shù)野暴露不清，使手術(shù)操作反復(fù),給患者帶來不必要的傷害。由于手術(shù)操作的牽拉，助手的擠壓，容易造成患者身體來回移動(dòng)，皮膚受損，手術(shù)野的改變[3]。為使手術(shù)野暴露充分，必要時(shí)助手還要做牽引，在牽引的同時(shí)助手會(huì)將傾斜的身體壓在患者身體上，造成患者的不舒適，影響患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。牽引患肢不當(dāng)易引起踝、膝、大粗隆處骨性突出部位的壓傷。采用改良式體位的方法后，固定在患側(cè)大腿外側(cè)的髂托使屈膝時(shí)大腿不會(huì)因?yàn)橹亓Φ淖饔脤?dǎo)向外側(cè)，影響手術(shù)醫(yī)生的操作。圓柱形會(huì)陰托安置在相當(dāng)于患側(cè)小腿腓腸肌處，屈膝時(shí)腳踩在上面，保證屈膝屈髖固定位。由于減少了一位助手扶托小腿，一位助手扶托大腿，使主刀醫(yī)生有足夠的空間完成手術(shù)操作，減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 降低人力成本，減少院內(nèi)感染率 采用傳統(tǒng)體位行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)生需要4名助手來共同完成手術(shù)，2位助手拉鉤，2位助手扶持固定患肢，由1位助手扶托小腿，1位助手扶托大腿來達(dá)到手術(shù)野的充分暴露。由于扶托小腿的助手阻擋主刀醫(yī)生手術(shù)視野，會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加傷口的感染率。此外，有資料[4]顯示：手術(shù)區(qū)域沉降菌數(shù)會(huì)隨著醫(yī)護(hù)人員的增加和人流活動(dòng)頻繁而升高。采用改良式體位后，可以減少2位助手參加手術(shù)，即降低了人力成本，也減少了感染的機(jī)率。

3.4 體位安全舒適，以人為本 改良式體位所使用的體位用物是手術(shù)室固有的、常用的，無需另外研發(fā)制造，方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，便于推廣。圓柱形會(huì)陰托的材質(zhì)為橡膠材質(zhì)，柔軟，弧度正好貼合腳掌心，使患者感到舒適。

手術(shù)體位的安置護(hù)理是術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)重要工作，合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保障，它不僅能使醫(yī)師手術(shù)操作時(shí)視野清晰、感覺良好，患者安全舒適，還可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性損傷[5]。此改良式手術(shù)體位使用的體位用物取材便利，可反復(fù)使用。使用過程中能夠減少體位移動(dòng)，有利于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)伸膝位及屈膝位的安置，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性損害，利于術(shù)后恢復(fù)，受到骨科醫(yī)生普遍好評(píng)，具有推廣使用的價(jià)值。

[1] 許麗娟，陳云霞，范立萍.骨科手術(shù)患者體位的護(hù)理體會(huì)[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009,7(3)：164.

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陳焱(1972-)，女，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

王曉寧，E-mail：rjhwxn@163.com

R472.3,R687.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.032

2015-09-06)