張素艷 侯秀鳳 趙霞

(北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科，北京 100005)

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·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

不明原因發(fā)熱患者合并多重耐藥菌感染的臨床分析

張素艷 侯秀鳳 趙霞

(北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科，北京 100005)

目的 調(diào)查不明原因發(fā)熱患者合并多重耐藥菌感染情況，分析相關(guān)因素并總結(jié)護(hù)理措施。方法對(duì)我科2013年1月-2014年12月不明原因發(fā)熱患者中合并多重耐藥菌感染的病例進(jìn)行全程追蹤調(diào)查，搜集患者的一般資料、病原菌種類、感染的發(fā)生情況、患者病因，分析患者發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果多重耐藥菌感染患者為84例。分離標(biāo)本主要以痰標(biāo)本為主，病原菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)和耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRScon)多見(jiàn)?；颊甙l(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素主要為兩種及以上抗生素的使用、侵入性操作和感染性疾病。結(jié)論建立完整的院感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)不明原因發(fā)熱患者合并多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)，落實(shí)消毒隔離措施是預(yù)防和控制多重耐藥菌的關(guān)鍵。

不明原因發(fā)熱； 多重耐藥菌感染； 護(hù)理

Unexplained fever; Multiple drug resistant bacteria infection； Nursing

不明原因發(fā)熱(Fever of unknown origin,FUO)是指發(fā)熱持續(xù)3周以上(包括1周住院時(shí)間)，體溫≥38.3 ℃，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體檢和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷者[1]。FUO患者因其疾病的難診治性，確診前后使用多種抗生素，特別是使用抗生素診斷性治療[2]，容易合并多重耐藥菌(Multi-drug resistant bacteria,MRB)感染。為了解FUO患者合并MRB感染的狀況，現(xiàn)對(duì)2013年1月-2014年12月我科收治的FUO患者合并MRB感染的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月入住我科的84例FUO患者同時(shí)合并MRB感染，其中，男48例，女36例，年齡15～87歲,平均(51.6±20.55)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少要耐青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類及以上的多重耐藥菌感染。所有患者經(jīng)治療后70例好轉(zhuǎn)出院，8例病因明確后轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室繼續(xù)治療，6例由于病情嚴(yán)重放棄治療自動(dòng)出院。

1.2 方法 查閱研究對(duì)象的住院病歷，搜集患者一般資料，包括年齡，抗菌藥物的使用，基礎(chǔ)疾病類型(糖尿病、冠心病、AIDS、重癥肝炎、肝硬化、慢性腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤等)，侵入性操作的方式(氣管插管、泌尿道插管、胃管、腹穿、腰穿、介入置管)等，對(duì)于多次培養(yǎng)呈同一種菌的患者僅采集首次資料。對(duì)感染病例進(jìn)行全程跟蹤并制訂護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法了解患者的病歷資料，用單因素分析和多因素非條件Logistic回歸方法，分析FUO患者發(fā)生MRB感染的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者感染的一般情況 見(jiàn)表1。

表1 患者感染的一般情況 例(%)

2.2 病因及病原菌構(gòu)成 (1)病因：感染性疾病59例(70.24%)，非感染性疾病8例(9.52%)，原因不明17例(20.24%)。(2)病原菌構(gòu)成：革蘭氏陽(yáng)性菌39例(46%)，革蘭氏陰性菌45例(54%)，排名前5位的多重耐藥菌種類依次為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(26%)，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(26%)，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(14%)，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(11%)，泛耐藥銅綠假單胞菌(8%)。

2.3 單因素分析 對(duì)10種可能與多重耐藥菌感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為：兩種及以上抗生素，侵入性操作，感染性疾病，科外轉(zhuǎn)入。見(jiàn)表3。

表2 單因素分析

2.4 多因素非條件Logistic回歸分析 將4個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸模型的擬合，采用前向逐步法篩選變量，結(jié)果有3個(gè)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而進(jìn)入模型。結(jié)果顯示：3個(gè)危險(xiǎn)因素按照相對(duì)危險(xiǎn)度大小依次為：兩種及以上抗生素使用，侵入性操作，感染性疾病。見(jiàn)表4。

表3 多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

不明原因發(fā)熱，是內(nèi)科臨床上常見(jiàn)的疑難癥，病因多達(dá)200余種[3]，包含了各種感染性、腫瘤性、自身免疫性疾病等，診斷較為困難。而FUO患者合并MRB感染無(wú)疑加重了患者診斷與治療的難度，嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸。本研究中患者的標(biāo)本來(lái)源主要為痰液及尿液，感染部位以下呼吸道及泌尿系為主。但是除痰液及尿液，其他標(biāo)本來(lái)源同樣很高，占51%。其中革蘭氏陰性菌仍是優(yōu)勢(shì)菌，排在首位的是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)，這與研究[4]結(jié)果相符。肖永紅[5]報(bào)道的三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者所分離的首位菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，而本研究中泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出9例。在對(duì)病例的進(jìn)一步分析中也發(fā)現(xiàn)，本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者中有8例曾入住ICU，可見(jiàn)對(duì)從ICU轉(zhuǎn)出的患者監(jiān)測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌是有重要意義的。

3.1 產(chǎn)生MRB的危險(xiǎn)因素 (1)抗生素的不合理使用：是多重耐藥菌產(chǎn)生的重要原因。有研究數(shù)據(jù)[6]顯示，住院患者的病原學(xué)送檢率僅達(dá)16.5%。調(diào)查[9]發(fā)現(xiàn)：有62.5%以上的患者在1年內(nèi)自行使用過(guò)抗生素，因不明原因的發(fā)熱和普通感冒而使用抗生素的患者占40%以上。但在FUO患者的診治中，經(jīng)驗(yàn)用藥及診斷性治療是臨床醫(yī)師采取的重要診斷手段[8]，如診斷性治療是肺外結(jié)核的重要診斷手段[9]。因此，臨床醫(yī)生需盡可能快的使用其他方法對(duì)FUO患者做出診治，才能合理規(guī)范的使用抗生素。(2)侵襲性操作：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，減少有創(chuàng)檢查和治療的頻度。(3)感染性疾?。?0%的FUO合并MRB感染患者確診為感染性疾病，結(jié)果高于多數(shù)關(guān)于FUO病因的研究[9,10]。這種病情分布可能受本科室主要收治感染性疾病，及本次研究中僅選取MRB感染的樣本有關(guān)。(4)其他因素：王曉青[4]的調(diào)查顯示，70.83%多重耐藥菌感染患者為65歲以上，而本研究中，有19.05%的多重耐藥菌感染患者為30歲以下，在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，年齡因素也非優(yōu)勢(shì)因素。由此可見(jiàn)年齡多樣化同樣將成為我們未來(lái)要面對(duì)的問(wèn)題之一。

3.2 措施 (1)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：醫(yī)院應(yīng)建立完整的院感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，病房設(shè)感控員，檢驗(yàn)科室一旦檢出多重耐藥菌，通知院感辦及病房感控員，感控員對(duì)多重耐藥菌患者進(jìn)行登記，并監(jiān)督做好消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。(2)早期對(duì)FUO患者進(jìn)行病原學(xué)及藥敏監(jiān)測(cè)，明確是否合并MRB感染，對(duì)每一位FUO患者入院后均進(jìn)行3次以上血培養(yǎng)，全面監(jiān)測(cè)患者病原學(xué)及藥敏檢測(cè)結(jié)果。同時(shí)，規(guī)范FUO患者血培養(yǎng)的采集，嚴(yán)格無(wú)菌操作。(3)對(duì)FUO患者周圍環(huán)境進(jìn)行有效的清潔和保護(hù)。病房每1間病室入口處備快速手消毒啫喱方便臨床人員使用。對(duì)多重耐藥菌感染患者做好消毒隔離：予患者床旁隔離，首選單間隔離?；颊叩牟v、床頭卡及患者的手腕條貼接觸隔離標(biāo)識(shí)。床旁備專用手消毒劑、血壓、聽(tīng)診器、黃色垃圾桶、隔離衣等。(4)制訂嚴(yán)格的陪伴及探視制度，家屬探視每次小于2人，治療及查房時(shí)間無(wú)陪伴探視。對(duì)FUO患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如抗生素的使用，預(yù)防院內(nèi)感染等，取得患者及家屬的理解及配合。(5)重視合并基礎(chǔ)疾病，有侵襲性操作的患者，定期對(duì)帶管患者進(jìn)行評(píng)估，減少留置導(dǎo)管時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵襲性操作及管路護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。(6)保護(hù)病房其他患者。對(duì)檢出菌相同患者統(tǒng)一安置，避免與免疫力低下，需保護(hù)性隔離患者接觸。醫(yī)護(hù)人員需要同時(shí)對(duì)多位患者進(jìn)行操作時(shí)，注意先后順序，最后對(duì)多重耐藥菌患者進(jìn)行操作。

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張素艷(1987-)， 女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

趙霞，E-mail：xiehezhaoxia@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.029

2015-08-01)