“兩票制”執(zhí)行后，中國醫(yī)藥工業(yè)可能會出現(xiàn)一個頗具“喜劇”色彩的結(jié)果：生產(chǎn)總值與增速雙指標(biāo)快速提升，但利潤率卻在顯著下降?！拔覀冋谙?，如果真出現(xiàn)這樣的情況，該用什么方式給股民解釋。”一家醫(yī)藥上市公司的老板說。

自“兩票制”提出以來，概念如何界定？執(zhí)行如何落地？對醫(yī)藥工業(yè)以及以及醫(yī)藥商業(yè)的影響是什么？一直是行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)。隨著2017年1月，國家醫(yī)改辦下發(fā)《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》，此前業(yè)界所有針對“兩票制”在定義和執(zhí)行中的疑問都有了官方釋義，同時也為2018年在全國范圍內(nèi)推行“兩票制”拉開序幕。

階段性措施

在頂層設(shè)計(jì)上，實(shí)行“兩票制”，一是規(guī)范藥品流通秩序、改變雜小亂差的局面、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價(jià)；二是凈化流通環(huán)境、打擊過票。

“兩票制”對行業(yè)集中度的提升效果顯著。以2011年就開始實(shí)施兩票制的

福建為例，根據(jù)方正證券的統(tǒng)計(jì)，福建的藥品流通企業(yè)數(shù)量已經(jīng)由原來的200多家減少到目前的62家，極大提高了藥品配送企業(yè)的集中度。2015年，鷺燕醫(yī)藥、國控福建、福建同春、福建省醫(yī)藥集團(tuán)、九州通等五家商業(yè)公司的收入占到整個市場的65%左右，集中度遠(yuǎn)超全國平均水平。

但就降低藥價(jià)來講，更多的觀點(diǎn)認(rèn)為“兩票制 ”并無此功效。國藥控股股份有限公司高級顧問干榮富告訴E藥經(jīng)理人：“走票與價(jià)格無關(guān)，發(fā)改委放開了最高限價(jià)后，招標(biāo)、二次議價(jià)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的作用才與降低藥品價(jià)格相關(guān)。”

真正起到效果的是針對醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中的過票公司和小代理商、自然人。這也是為什么合同銷售服務(wù)組織（CSO）的概念在“兩票制”后被反復(fù)提及的原因之一。據(jù)廣東省某藥企營銷總經(jīng)理介紹：“藥企改變營銷模式，由底價(jià)轉(zhuǎn)為高開后，勢必會尋求CSO公司做營銷服務(wù)，將推廣與物流分開是一個趨勢?！?/p>

但現(xiàn)實(shí)情況是，在“兩票制”政策背景下，由代理商變身的CSO，其運(yùn)行中最大的問題是可能會產(chǎn)生新的洗錢方式，如借助學(xué)術(shù)會議、中短期咨詢等洗錢洗票方式?！敝貞c一家藥企的營銷人士擔(dān)憂，“過去大家都是八仙過海，各種方法都有，如今也是一樣，最常見的如傭金模式已經(jīng)成為大多數(shù)的選擇，但無論什么方式，都只會讓問題更加隱蔽。醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，亂象也已經(jīng)在深水區(qū)，心急吃不了熱豆腐，兩票制只能解決看到的表面性問題，卻沒有看到問題的實(shí)質(zhì)。以藥養(yǎng)醫(yī)的癥結(jié)不改變，永遠(yuǎn)是治標(biāo)不治本?！?/p>

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會名譽(yù)會長于明德此前表示，以成立CSO的形式應(yīng)對“兩票制”是無奈之選。底價(jià)轉(zhuǎn)高開，高開需要高成本構(gòu)成，這樣必須用各種真假票據(jù)來填充，制造一批公司開票，其實(shí)這是游戲。所謂兩票制一票制本質(zhì)都不是改革。企業(yè)采取的也是窮對付的辦法，既不合規(guī)也不合法。強(qiáng)迫實(shí)行一票或者兩票制缺乏上位法的根據(jù)，既不能降低藥品價(jià)格也不可能解決賄賂問題。

因此，于明德建議解決流通環(huán)節(jié)頑疾，還是需要從懲治商業(yè)賄賂入手，不然就算“一票制”也解決不了問題?！叭绻幤氛袠?biāo)可以降價(jià)到位，不管幾層批發(fā)，都是這個行業(yè)自己的事情。因此，對于‘兩票制’，我希望在政策制訂的過程中，相關(guān)部門能夠聽取更多意見。”

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊分析認(rèn)為，兩票制是特定歷史階段的特定舉措。隨著醫(yī)?？傤~預(yù)付，按病種、路徑、項(xiàng)目、服務(wù)單元多種混合付費(fèi)，藥品從利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，醫(yī)院自然有動力控制和合理用藥。藥占比進(jìn)一步降低，處方自由流轉(zhuǎn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步調(diào)整到位，進(jìn)一步推動醫(yī)藥分業(yè)，三醫(yī)聯(lián)動進(jìn)展到某程度，兩票制自然會失去意義。

配套措施要跟上

盡管兩票制的目標(biāo)明確，但在執(zhí)行過程中，藥物可及性問題，成為“兩票制”面臨的挑戰(zhàn)。

雖然在《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》中明確規(guī)定，“為特別偏遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品，允許藥品流通企業(yè)在‘兩票制’基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應(yīng)”，但仍然無法解決一些特殊的藥品配送。

“一些用量小的品種如低價(jià)、廉價(jià)藥、急救藥品、冷裝藥品等，原本微薄的利潤就很難吸引配送商，別說兩票制，5票、6票都不行。如今廠家也不愿意直接供貨，采購相當(dāng)困難，如多巴胺、氟尿嘧啶等?！卑不召裰菽乘幤放渌蜕谈嬖VE藥經(jīng)理人。

工業(yè)企業(yè)遇到的問題則是配送商驟然增多后的管理成本與風(fēng)險(xiǎn)的提升。“因?yàn)閮善敝频膶?shí)施，每個省份我們不得不增加很多經(jīng)銷商，有些小醫(yī)院原本與一些小代理企業(yè)對接，現(xiàn)在變成了我們與小經(jīng)銷商的對接，管理上增加了很多麻煩?！睆V東藥企營銷總經(jīng)理表示，該公司之前有近100家經(jīng)銷商，如今不得不擴(kuò)展到300家經(jīng)銷商?！肮ぷ髁吭黾恿?倍，資金風(fēng)險(xiǎn)也增加了3倍?！?/p>

一位行業(yè)資深人士的解釋是：“藥廠想要盡量多銷售，必須開很多戶，與很多商業(yè)公司建立關(guān)系，但一家公司本不需要與這么多商業(yè)公司與之產(chǎn)生交易，越多風(fēng)險(xiǎn)越大。各省在招標(biāo)的時候一般要求藥企鎖定2～3家配送商，因此基本上都是固定的配送商，但中標(biāo)之后很多品種需要轉(zhuǎn)配送。如今兩票制把過去的配送體系打亂了，企業(yè)不得不增加能直接達(dá)到終端的配送商。”

以上問題的核心沖突正在于，包括國藥、上藥和九州通在內(nèi)，目前還沒有任何一家流通配送商能夠覆蓋全國所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也沒有任何一家制藥企業(yè)愿意與大量的商業(yè)公司產(chǎn)生交易。

對此，干榮富指出：“對于邊遠(yuǎn)地區(qū)的配送、低價(jià)藥、緊缺藥的保證供給問題上，政策上會有一系列的配套措施，如衛(wèi)計(jì)委也鼓勵縣鄉(xiāng)捆綁配送，同時鼓勵郵政等第三方物流介入來支持邊遠(yuǎn)地區(qū)的配送問題”。他還指出，在產(chǎn)業(yè)集中度逐漸提高的情況下，大企業(yè)尤其要承擔(dān)社會責(zé)任，來保障藥品的可及可達(dá)。

“兩票制還是試行版，目前試點(diǎn)省份和城市的執(zhí)行也均在試行階段，雖然每個省份的做法不一，但林林總總的方式都是很好的探索，對2018年全面推行兩票制會起到很好的先驗(yàn)和完善作用?！?干榮富告訴E藥經(jīng)理人。