文/張建青

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淺論公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和評價

文/張建青

摘要：公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制制度，是新醫(yī)改逐步深化的一個標志，能夠在一定程度上促進公立醫(yī)院有效規(guī)避風險，實現(xiàn)其應(yīng)有的社會和經(jīng)濟效益。由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)起步較晚，其在建設(shè)過程中存在著許多問題，如何解決這些問題，是反腐倡廉和強化管理的需要，也是推動我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；建設(shè)；評價

隨著新一輪醫(yī)改的不斷推進， 公立醫(yī)院建立高效的管理體制已經(jīng)成為醫(yī)療改革的一項重要內(nèi)容。而內(nèi)部控制體系作為現(xiàn)代企業(yè)的一種公司管理先進的模式，能夠很大程度上促進公立醫(yī)院提高管理效率，并且促進公立醫(yī)院有效規(guī)避風險。然而，我國公立醫(yī)院管理體制改革才剛剛起步，對于公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和評價機制尚處于十分薄弱甚至沒有完全確立的階段。公立醫(yī)院如何建立相對完善的內(nèi)部控制體系，并做好評價和監(jiān)督工作，推動公立醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和運行效率，成為醫(yī)院管理者應(yīng)該予以考慮解決的問題。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的現(xiàn)狀

我國公立醫(yī)院的內(nèi)控體系建設(shè)起步較晚，就目前而言，許多公立醫(yī)院尚缺乏高效的內(nèi)控機制，未形成統(tǒng)一的內(nèi)部控制體系。其具體體現(xiàn)為：

（一）公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的環(huán)境較差

公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的環(huán)境分為外部和內(nèi)部環(huán)境，外部環(huán)境主要是政府沒有加大對公立醫(yī)院的資金補償力度，促使其逐利傾向明顯加強；此外，政府對公立醫(yī)院缺乏監(jiān)管力度，隨著醫(yī)改逐漸進入深水區(qū)，分級醫(yī)療制度尚未完全形成，大型公立醫(yī)院病人人滿為患，基層醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療設(shè)施不健全等問題依然存在，公立醫(yī)院為解決這一問題，不斷增加病床數(shù)量、重復購置醫(yī)療設(shè)備等，一定程度上增加了醫(yī)院資產(chǎn)經(jīng)營的風險；內(nèi)部環(huán)境主要體現(xiàn)為公立醫(yī)院各部門管理職能存在重疊，財務(wù)管理功能相對弱化。二是公立醫(yī)院對于管理人才的政策相對僵硬，內(nèi)部控制管理人才相對缺乏；三是醫(yī)院不重視院內(nèi)文化建設(shè)，缺乏向心力，也在一定程度上阻礙內(nèi)部控制建設(shè)的實施。

（二）公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度制定執(zhí)行性差

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度制定存在一定程度上的不科學性、導致其缺乏執(zhí)行力。內(nèi)部控制體制是包括內(nèi)部控制的設(shè)計、執(zhí)行、考評和反饋等在內(nèi)的一系列活動。盡管有些公立醫(yī)院就事論事的建立了內(nèi)部控制制度，但由于缺乏系統(tǒng)、科學及連貫的思考，且往往是在違法違紀事件發(fā)生后的彌補性的政策制定，造成了較高的內(nèi)部控制的風險、使得效果較差。一些公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度只是對常規(guī)性業(yè)務(wù)進行控制和監(jiān)督，而缺乏對不經(jīng)常發(fā)生的業(yè)務(wù)進行監(jiān)督和控制，經(jīng)常產(chǎn)生由于對某些環(huán)節(jié)的疏忽造成的不良后果。還存在一些公立醫(yī)院雖在一定程度上制訂了內(nèi)控制度和政策，但由于這些內(nèi)控制度的制定缺乏可行性和科學性，大部分停留在文字階段，并沒有發(fā)揮實際的作用。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督機制不規(guī)范

目前，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制缺乏規(guī)范的監(jiān)督和評價機制，并且缺乏統(tǒng)一的標準。尤其是公立醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制監(jiān)督機制欠缺。首先，衛(wèi)生行政主管部門對于公立醫(yī)院的監(jiān)督管理缺失，則其財務(wù)內(nèi)部控制就很難起到內(nèi)部控制應(yīng)該發(fā)揮的作用，有些公立醫(yī)院甚至流于形式，缺乏主動性，一切遵照上級的指示來完成工作。其次，在實際操作中，內(nèi)部審計機構(gòu)缺乏獨立性，并沒有單獨的審計部門，多數(shù)監(jiān)督人員由相關(guān)的財務(wù)人員負責，內(nèi)部審計人員無法發(fā)揮真實可靠的對領(lǐng)導及上級的一些違反內(nèi)部控制的行為進行監(jiān)督。在這種環(huán)境下，原始憑證審核簽字隨意，白條抵庫、坐支現(xiàn)金，單據(jù)財務(wù)手續(xù)不全等現(xiàn)象非常普遍，造成醫(yī)院管理的混亂，辦事效率低下，影響患者的切身利益。

二、公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制建設(shè)的對策

（一）改善公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度的環(huán)境

良好的內(nèi)部控制環(huán)境是公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。為此，必須要從公立醫(yī)院的內(nèi)部和外部環(huán)境著手，逐步改善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境。首先，要提高全院對于內(nèi)部控制的認識。通過各種形式，加強醫(yī)院各個階層尤其是領(lǐng)導層對對內(nèi)部控制制度的理論知識和相關(guān)法律法規(guī)的認識，使他們認識到內(nèi)部控制建設(shè)對于提高公立醫(yī)院管理的重要性的認識；領(lǐng)導層應(yīng)當為全院職工樹立工作榜樣，嚴格執(zhí)行既定的內(nèi)部控制制度；其次，公立醫(yī)院還要加強內(nèi)部控制人才隊伍的建設(shè)。一方面要確保內(nèi)部控制管理和執(zhí)行者的職業(yè)資格；另一方面為其提供學習機會，促進財務(wù)人員了解最新法規(guī)、政策以及會計動態(tài)。此外，內(nèi)部控制的制定者和執(zhí)行者必須在提高自身專業(yè)水平的基礎(chǔ)上，注意培養(yǎng)嚴禁謹慎的工作作風，以提高內(nèi)部控制實施的質(zhì)量，促進醫(yī)院管理工作的高效進行。

（二）加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制活動的可執(zhí)行性

內(nèi)部控制的實質(zhì)是權(quán)責明晰。因此，內(nèi)部控制工作的開展應(yīng)該嚴格執(zhí)行不相容崗位相分離的原則。不相容崗位相分離原則能夠在公立醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制活動中發(fā)揮出十分重要的監(jiān)督和制約作用。比如，發(fā)票和印章的應(yīng)該有不同的保管人員進行管理，醫(yī)療設(shè)備的采購與經(jīng)辦人員不能為同一個人，醫(yī)用耗材的詢價定價人員應(yīng)當與確定供應(yīng)商的人員相分離等。其次，建立全面的授權(quán)審批制度。公立醫(yī)院的一些財務(wù)活動直接影響著病患的利益以及相關(guān)課題經(jīng)費的運用問題，因此必須建立全面的授權(quán)審批制度，形成各部門之間的制約。以某三甲醫(yī)院為例，對一些重大事項，比如如住院部大樓的遷建，院內(nèi)及省級國家級課題經(jīng)費的運用，建立了嚴格的聯(lián)簽制度，對各部門領(lǐng)導的權(quán)力形成約束。內(nèi)部控制活動予以規(guī)范化，公立醫(yī)院的經(jīng)濟活動相對于一般企業(yè)來說較為簡單，制定嚴格預(yù)算和決算制度，將公立醫(yī)

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