文/李潔珍

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探討公立醫(yī)院改革取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療收費的分析

文/李潔珍

摘要：隨著縣級公立醫(yī)院改革的進一步推進，我院成為省第一批改革試點醫(yī)院，于2013年10月起執(zhí)行藥品零差率政策，實行“一減兩調(diào)一補”的方案，取消藥品加成減少的收入，80%由醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償、10%由財政補償、10%由醫(yī)院分擔的辦法解決。通過財務(wù)信息采集和數(shù)據(jù)分析，測算調(diào)整價格的總量是否達到取消藥品加成收入的80%，“一減兩調(diào)”是否平衡，分析改革對醫(yī)院的財務(wù)狀況、運行情況及經(jīng)濟效益的影響和對社會效益的影響進行分析與探討，為推進縣級公立醫(yī)院改革提供可行性數(shù)據(jù)并提出合理性建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院改革；取消藥品加成；效益分析

一、現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療資源配置不合理：當前，我國衛(wèi)生資源分配不均勻，80%以上醫(yī)院集中大城市，而城市中80%的優(yōu)質(zhì)資源又集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致農(nóng)村及基層醫(yī)院數(shù)量不足、水平不高、人才缺乏。

（二）補償機制不健全：實行“以藥補醫(yī)”的補償機制政策，導(dǎo)致醫(yī)院的運行和發(fā)展嚴重依賴藥品收入，開大處方、多用藥、用貴藥現(xiàn)象的發(fā)生，加重了看病就醫(yī)的費用負擔。

（三）財政投入嚴重不足，補償不到位：隨著經(jīng)濟發(fā)展，我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入比例不但沒有增加，反而大幅降低，缺乏合理的收入分配機制，醫(yī)院為了生存和發(fā)展的需要把這些成本又轉(zhuǎn)移給了患者，出現(xiàn)過度檢查、過度治療、醫(yī)療費用居高不下、醫(yī)院負債越來越重。

（四）醫(yī)療服務(wù)價格比價不合理：醫(yī)療定價不合理，醫(yī)療技術(shù)價值的勞務(wù)價格長期低于成本，醫(yī)生的診療價值得不到體現(xiàn)，嚴重影響醫(yī)務(wù)人員積極性；醫(yī)務(wù)人員待遇低，任務(wù)重，工作要求高，壓力大，易受利益驅(qū)動及人才流失。

（五）醫(yī)療環(huán)境不斷惡化，醫(yī)患關(guān)系緊張：患者對醫(yī)院信任度不斷下降，醫(yī)患矛盾不斷加劇，醫(yī)療糾紛和投訴逐年上升趨勢，醫(yī)鬧現(xiàn)象層出，影響惡劣，嚴重擾亂了醫(yī)療秩序。

（六）運行機制市場化：公立醫(yī)院運行機制出現(xiàn)了市場化傾向，公益性淡化等問題，存在主要靠向就醫(yī)患者收費維持醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀。

（七）就醫(yī)需求提高：隨著人們對健康越來越重視，對醫(yī)療需求的數(shù)量和質(zhì)量也在不斷提高。

以上現(xiàn)象導(dǎo)致群眾“看病貴看病難”、大處方、藥價偏高、醫(yī)療費用偏高、人才流失、醫(yī)院負擔重、公益性弱化等一系列不良后果。

二、改革目標

通過取消藥品加成，破除“以藥補醫(yī)”機制，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，理順醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，積極穩(wěn)妥推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革，使醫(yī)療費用水平得到合理控制，廣大醫(yī)務(wù)人員積極性有效調(diào)動，醫(yī)療服務(wù)能力有較大提高，人民群眾看病就醫(yī)更加便捷，確保公立醫(yī)院公益性的回歸和可持續(xù)發(fā)展。

三、改革前后對比與效益分析

（一）經(jīng)測算，2015年藥品加成收入為1384.98萬元，藥品加成收入的80% 為1107.98萬元，調(diào)價后增加的收入1249.39萬元，調(diào)價后減少的收入379.79萬元，調(diào)價實際增加的收入為869.60萬元，調(diào)價增加的收入占藥品加成比率為62.79%，差額17.21%（80%-62.79%）即238.38萬不能通過調(diào)整服務(wù)價格補償，加上醫(yī)院自行承擔的部份（10%），取消藥品加成給醫(yī)院造成376.88萬元的損失，同時給群眾讓利515.38萬元（1384.98*20%+238.38）。

（二）取消藥品加成前藥品比例37.56%，改革后36.47%，下降了1.09%，降幅2.9%，其中，住院藥比降幅8.55%；人均住院費用改革前6529元，改革后6852元增加323元，增幅4.9%，其中，住院人均藥費下降了84元，降幅4%；人均門診費用109元，與改革前基本持平；平均住院天數(shù)從10.2天下降至8.9天，降幅11.18%。

經(jīng)分析，藥品比例降幅以住院藥比降幅更為明顯；人均住院費用出現(xiàn)小幅上升，主要原因有：我院下半年起投入新設(shè)備MRI，前期投入使用以住院患者為主；另外近一年新開設(shè)科室有分泌內(nèi)科、腫瘤科、骨傷二區(qū)、胸外乳腺外科等以手術(shù)為主的科室，且業(yè)務(wù)發(fā)展迅速；以及醫(yī)療新項目、新技術(shù)的開展與推廣，如近期已開展多項外科微創(chuàng)手術(shù)等；使得住院手術(shù)人數(shù)大幅增加，由此造成人均住院費用的增加。

（三）職保病人住院自費率28.8%，改革前后基本沒有變化；職保病人門診自費率實行零差率前35.28%，零差率后33.57%，下降1.71%；職保門診人均藥費由75.29元降為73.11元，人均下降2.18元。

2013年城鄉(xiāng)病人住院自費率為39.86%，零差率后41.13%，上升1.57%；城鄉(xiāng)病人門診自費率零差率前40.17%，零差率后42.19%，上升2.02%，城鄉(xiāng)門診人均藥占比77.38%，零差率后76.77%，下降0.61%。

原因分析：職保病人主要以門診藥品費下降為主，根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷的相關(guān)規(guī)定，2013年縣級報銷起付線為300元，報銷比例為75%，而2015年報銷起付線為600元，報銷比例為70%，即起付線上升了300元，報銷比例下降了5%。因起付線及報銷比例均已調(diào)整，故以上數(shù)據(jù)需要進一步調(diào)整才有一定的可比性。

按2013年的報銷政策起付線300和報銷比例75%來重新計算，即2015年的自費率為45.03%［（5800*39.86%+300）/5800］，2015年自費率實際比2013年下降了3.9%（45.03%-41.13%）。

（四）通過用派發(fā)調(diào)查問卷、現(xiàn)場訪談等方式、方法對患者和職工進行滿意度調(diào)查，患者綜合滿意度由89.6%上升到93.5%，其中較滿意的是藥價下降和就醫(yī)

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