汪劉華 ,王少軍 ,趙恒蘭 ,周亦兵 ,王道榮 ,俞仁龍

(1. 儀征市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 儀征 211400；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 揚(yáng)州225001)

論 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.18

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在老年患者中的應(yīng)用探討

汪劉華1,王少軍1,趙恒蘭1,周亦兵1,王道榮2,俞仁龍1

(1. 儀征市人民醫(yī)院 普外科，江蘇 儀征 211400；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 揚(yáng)州225001)

目的 評價腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在70歲以上老年患者中應(yīng)用的安全性和有效性。方法 回顧分析2012年12月至2015年12月86例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料。分為老年組(≥70歲)38例和對照組(<70歲)48例。老年組與對照組比較，術(shù)前合并癥(81.6% vs. 56.2%)和ASA I、ASAIII評分有明顯差異。積極處理合并癥后行腹腔鏡手術(shù)，比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等。 結(jié)果 兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，各有1例中轉(zhuǎn)開腹。兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。術(shù)后并發(fā)癥的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(23.7% vs. 14.6%,P=0.283)。結(jié)論 老年患者實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸根治性切除術(shù)是安全可行的，高齡不是擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的禁忌。

腹腔鏡手術(shù)；結(jié)直腸腫瘤；老年

結(jié)直腸癌(Colorectal cancer)是我國常見的惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化的出現(xiàn)，老年結(jié)直腸癌患者所占的比例不斷增加。老年患者有自身獨(dú)特的臨床特征，慢性合并病多，生理儲備能力下降，手術(shù)耐受性差。因此，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)對外科醫(yī)生來說是一個重要課題。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，耐受性好，手術(shù)效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，其優(yōu)勢已被越來越多的研究證實(shí)[1-3]。但關(guān)于老年結(jié)直腸癌患者能否同樣從腹腔鏡手術(shù)中獲益，臨床報道不多。本研究回顧分析儀征市人民醫(yī)院普外科2012年12月至2015年12月?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在70歲以上老年患者中應(yīng)用的安全性、可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2012年12月至2015年12月儀征市人民醫(yī)院普外科接收腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)電子結(jié)腸鏡及病理證實(shí)為原發(fā)性結(jié)直腸癌；(2)術(shù)前經(jīng)超聲、CT檢查及術(shù)中探查證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)TNM分期為I～I(xiàn)II期；(4)術(shù)前無放、化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)；(2)復(fù)發(fā)或/及術(shù)前證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例；(3)梗阻、侵犯周圍臟器，不能根治切除，行姑息手術(shù)者；(4)結(jié)直腸多發(fā)腫瘤或/及合并其他臟器腫瘤。共86例患者納入本研究，老年組(≥70歲)38例，其中男20例，女18例，80歲以上10例，最大年齡87歲；對照組(<70歲)48例，其中男27例，女21例，最小年齡44歲。本回顧性研究經(jīng)儀征市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并獲知情同意。

術(shù)前情況：兩組患者在性別、體重指數(shù)、既往腹部手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。老年組平均年齡(76.3±5.0)歲；對照組平均年齡(60.0±6.6)歲。老年組與對照組比較，術(shù)前合并癥(81.6% vs. 56.2%,P<0.001)，特別是高血壓病(60.5% vs. 25.0%,P=0.002)、心臟病(50% vs. 20.8%,P=0.009)和糖尿病(50% vs. 27.1%,P=0.028)差異有顯著性意義，ASA評分有顯著差異，老年組ASA I評分明顯低于對照組(P=0.024)，而ASA III評分顯著高于對照組(P=0.020)。

1.2 方 法

1.2.1 圍手術(shù)期處理

積極處理合并癥，如高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。停用阿司匹林等抗血小板藥物和抗凝藥，改用低分子肝素皮下注射。糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)?？刂蒲獫{血紅蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L。如有其他較嚴(yán)重合并癥，請相關(guān)科室會診。除存在腸梗阻癥狀者，術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散并服溫開水2000 mL以上導(dǎo)瀉，直至排出水樣清便,不常規(guī)行術(shù)前灌腸處理。存在梗阻癥狀者術(shù)前避免行腸道準(zhǔn)備。常規(guī)不留置鼻胃管，靜脈誘導(dǎo)麻醉開始時預(yù)防性靜脈使用抗生素，手術(shù)時間超過3 h或出血量超過1500 mL術(shù)中追加1次。慢支、肺氣腫等患者及術(shù)中污染者延長至術(shù)后 48 h。

1.2.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施。所有病例均行氣管插管、全身麻醉，氣腹壓力維持在10～14 mmHg。以Veress針穿刺臍孔建立氣腹，采用4孔或5孔操作法，遵照腹腔鏡結(jié)直腸癌(LCCS)指南[4]操作。有腹部手術(shù)史者，取臍孔開放法或遠(yuǎn)離原切口10 cm以上開放法建立氣腹，注意辨認(rèn)腹腔內(nèi)不同粘連，遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，運(yùn)用鈍性結(jié)合銳性分離粘連。對于腫瘤較小，腹腔鏡下難以定位的，必要時行術(shù)中腸鏡定位。手術(shù)嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，先處理血管再游離腸管，于血管根部結(jié)扎，腫瘤兩端足夠長度的切緣和徹底的淋巴結(jié)清掃，標(biāo)本用保護(hù)袋保護(hù)后經(jīng)小切口取出。中低位直腸癌遵循全直腸系膜切除(TME)原則。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

(1)手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間等；(2)術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、肺部感染、尿路感染、切口感染、心臟并發(fā)癥、譫妄等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征及術(shù)式

兩組臨床特征及術(shù)式見表1。老年組1例因右側(cè)輸尿管損傷中轉(zhuǎn)開腹行輸尿管修補(bǔ)吻合+雙“J”管置入術(shù)；對照組1例結(jié)腸肝曲癌因右結(jié)腸血管出血，腹腔鏡下止血困難而果斷中轉(zhuǎn)開腹。

表1 兩組臨床特征及術(shù)式

2.2 術(shù)中情況

老年組與對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 術(shù)后情況

兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，老年組與對照組在腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。老年組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.7%和14.6%，P=0.283，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。所有并發(fā)癥病例均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)出院。老年組1例吻合口瘺予雙套管沖洗，無渣流質(zhì)飲食，輸注新鮮血漿或人血白蛋白，維持血電解質(zhì)及酸堿平衡等處理。

3 討 論

近10年來，隨著腹腔鏡技術(shù)成熟和手術(shù)器械的更新，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)發(fā)展迅速。多個RCT已證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)不但取得了與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡?，而且可以減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時間，加快術(shù)后康復(fù)[5-7]。但在老年患者，特別是70歲以上高齡患者中應(yīng)用是否安全可行，目前仍有爭議。

Alves等[8]和Feng等[9]將≥70歲定義為老年人，前者對1421例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明高齡是引起死亡的術(shù)前危險因子和術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。同時也有研究證實(shí)高齡結(jié)直腸癌患者同樣可以從腹腔鏡手術(shù)中獲益[10]。本研究取70歲作為老年人的界定值進(jìn)行相關(guān)分析。

本研究比較了老年組與對照組腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)。老年組術(shù)前合并癥，尤其高血壓病、心臟病和糖尿病顯著高于對照組。ASA評分也有顯著差異。然而，老年組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)的清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間等與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。表明老年結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)是安全的，可以達(dá)到與對照組相似的根治性和近期療效。

表2 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

老年患者生理儲備能力降低，常合并心腦血管疾患、肺氣腫、糖尿病等慢性疾病，免疫力下降，相對于年輕患者手術(shù)耐受力降低，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹會導(dǎo)致腹內(nèi)壓(Intra-abdominal pressure，IAP)升高，影響機(jī)體呼吸和循環(huán)，進(jìn)而引起血流動力學(xué)改變，這是許多學(xué)者困擾和擔(dān)憂的問題。誠然，IAP升高可能壓迫腹腔大血管，引起肺循環(huán)阻力增高和血液回流減慢，容易致血栓形成。術(shù)中為充分暴露術(shù)野，常規(guī)采取頭高足低體位，這樣也會增加腹腔臟器對膈肌的擠壓，膈肌上抬，影響肺通氣和靜脈回流。此外，老年患者肺順應(yīng)性下降，肺功能減退，還會出現(xiàn)高碳酸血癥?？傊?，這些因素限制了老年患者，尤其高齡患者腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的開展。隨著腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化和學(xué)習(xí)曲線(Learning curve)的鈍化，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生手術(shù)時間會明顯減少，甚至與開腹手術(shù)相當(dāng)。相信手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷應(yīng)激減少，對心肺功能的影響會隨之減小。對老年患者實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，筆者體會：(1)術(shù)前準(zhǔn)確評估心肺功能，對心肺功能不全患者請?？坪吐樽砜茣\，積極調(diào)整到可耐受手術(shù)狀態(tài)；(2)術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力，一般以10～12 mmHg為宜，最大限度降低氣腹對肺通氣和靜脈回流的影響。密切監(jiān)測生命體征，動態(tài)觀察通氣功能、血?dú)饧把鲃恿W(xué)變化，注意維持血CO2濃度在36%～40%，一旦超過42%，立即暫停手術(shù)，開放Trocar,排出氣體減壓，待血CO2濃度恢復(fù)正常，重建氣腹手術(shù)；(3)術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，控制輸液量及輸液速度，對心肺功能不全患者重點(diǎn)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

本組應(yīng)用快速康復(fù)外科理念[11-12]，術(shù)前不常規(guī)機(jī)械灌腸，不留置鼻胃管，術(shù)后予非甾體抗炎藥氯諾西康8 mg，肌注，每8 h1次，按時鎮(zhèn)痛，一般術(shù)后第1天拔除尿管，Mile's術(shù)后第1天即間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，3～4天拔除。鼓勵術(shù)后早期下床活動，有效減輕了患者不適，促進(jìn)了腸功能恢復(fù)，減少了肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥。老年組80歲以上患者10例，僅1例肺部感染，2例腸梗阻。由此可見，腹腔鏡手術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科理念對加快術(shù)后恢復(fù)，降低老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥有一定優(yōu)勢，但仍需相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，對老年結(jié)直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，可以獲得與相對年輕患者相當(dāng)?shù)慕诏熜?。高齡不是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的禁忌。當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)的是本研究是回顧性、小樣本的分析，沒有觀察術(shù)后5年生存率、總生存期等遠(yuǎn)期療效指標(biāo)，今后還有待于進(jìn)一步研究。

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Safety and efficacy of laparoscopic treatment of colorectal cancer for elderly patients

WANG Liu-hua1,WANG Shao-jun1,ZHAO Heng-lan1,ZHOU Yi-bing1,WANG Dao-rong2,YU Ren-long1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,YizhengCityPeople'sHospital，Yizheng211400,China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery，SubeiPeople'sHospital，ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity，Yangzhou225001，China)

Objective To evaluate the safety and validity of laparoscopic colorectal surgery for patients aged ≥70 years. Methods This was a retrospective analysis of all patients who underwent laparoscopic colorectal surgery in Yizheng City People's Hospital，Nanjing Medical University Teaching Hospital between Dec.2012 and Dec. 2015. A total of 86 cases were divided into the elderly (aged≥70 years,n=38) and relatively younger groups (aged<70 years,n=48).In the elderly group, patients with American Society of Anesthesiologists(ASA)I score (P=0.024) was significantly lower, ASA III score (P=0.020) and medical comorbidity rate (81.6% vs. 56.2%,P<0.001) were significantly higher than those in the relatively younger group. Demography,surgical procedure, operation indicators, clinicopathological data and short-term outcomes after laparoscopic surgery for colorectal cancer were compared between the two groups. Results There were no death cases during perioperative period, and one switched to laparotomy in each group. In the postoperative course, there were no significant differences regarding short-term postoperative outcomes including that for timing of first bowel movement, oral diet tolerance, first bowel movement, ambulation after surgery, postoperative hospital stay, and incidence of postoperative complications (23.7% vs.14.6%,P=0.283), respectively. Conclusions Laparoscopic colorectal surgery (LCS) in elderly patients was safe and feasible in comparison with the relatively younger patients. Age is not a contraindication or limitation for elective LCS.

laparoscopic surgery; colorectal cancer; elder

汪劉華(1979-)，男，安徽太湖人，主治醫(yī)師。E-mail：wlh1118ok@sina.com

俞仁龍，副主任醫(yī)師。E-mail：1289864021@qq.com

R735.34

A

1671-7295(2016)06-0594-04

汪劉華,王少軍，趙恒蘭，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在老年患者中的應(yīng)用探討[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(6)：594-597，602.

2016-09-18；

2016-11-27)