寧翠利，劉寬芝

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·個案報告·

以嚴重低血鉀為首發(fā)癥狀的垂體促腎上腺皮質激素瘤一例報告并文獻復習

寧翠利，劉寬芝

本文回顧性分析了1例以嚴重低血鉀為首發(fā)癥狀的垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)瘤患者的臨床診治經過。由于忽視患者體征，導致誤診兩年；入院后行小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗、垂體MRI增強掃描檢查，確診為庫欣??；采用微腺瘤經蝶手術治療，術后復查患者血壓、血鉀、血糖、皮質醇、ACTH等均在參考范圍內。提示臨床醫(yī)生在工作中遇到高血壓伴低血鉀的患者，除考慮原發(fā)性醛固酮增多癥外，還應考慮庫欣病。

分泌ACTH的腦垂體腺瘤；低鉀血癥；醛固酮增多癥

寧翠利，劉寬芝.以嚴重低血鉀為首發(fā)癥狀的垂體促腎上腺皮質激素瘤一例報告并文獻復習[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(31)：3888-3890.[www.chinagp.net]

NING C L,LIU K Z.Pituitary adrenocorticotrophic hormone adenoma with severe low blood potassium as initial symptom:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3888-3890.

庫欣綜合征(Cushing′s syndrome)又稱皮質醇增多癥，以滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病及骨質疏松等為主要臨床表現，是由腎上腺分泌過量糖皮質激素(主要為皮質醇)所導致的一類癥候群，病因較多[1]。垂體依賴促腎上腺皮質激素(ACTH)過度分泌所致的皮質醇增多癥稱為庫欣病(Cushing′s disease)，是其中較為常見的一種，由美國神經外科醫(yī)師Harvey Cushing于1912年首次報道[2]。本文分析了1例以嚴重低血鉀為首發(fā)表現的垂體ACTH瘤患者的臨床診治經過，以期為庫欣病患者的臨床診治提供依據。

1 病例簡介

患者，女，45歲。因“四肢乏力1個月，發(fā)作性四肢軟癱3 d”于2014-12-02入住河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院內分泌1科?；颊?個月前無明顯誘因出現四肢乏力，可正常行走和從事日常工作，于當地醫(yī)院行顱腦CT和顱腦MRI檢查，未見明顯異常。患者3 d前出現四肢軟癱，伴胸悶，無呼吸困難，就診于石家莊市某三級甲等醫(yī)院，實驗室檢查示血清鉀2.0 mmol/L(參考范圍3.6～5.3 mmol/L)，診斷為低鉀血癥，給予氯化鉀靜脈點滴治療，癥狀緩解。后檢測血清鉀3.0～3.2 mmol/L，根據血鉀水平靜脈及口服補鉀治療至今。期間檢測空腹血糖(FPG)6.0～7.0 mmol/L(參考范圍3.9～6.1 mmol/L)，無“三多一少”癥狀；腎上腺CT檢查示，雙側腎上腺增生?；颊呒韧懈哐獕菏?年，血壓最高140/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，先后服用吲達帕胺緩釋膠囊(1.5 mg/次，1次/d)和卡托普利(25 mg/次，1次/d)，血壓控制為130～140/80～90 mm Hg。否認糖尿病家族史。入院后體檢：體溫36.4 ℃，心率72次/min，呼吸16次/min，血壓140/110 mm Hg；身高155 cm，體質量63 kg，BMI 26.3 kg/m2；滿月臉、多血質面容，胸背部可見散在痤瘡，下腹部皮膚可見數條粗大的紫紋。實驗室檢查：血清鉀3.2 mmol/L；臥立位醛固酮試驗示，臥位血漿腎素活性(PRA)1.97 μg·L-1·h-1(參考范圍0.05～0.79 μg·L-1·h-1)、醛固酮0.177 μg/L(參考范圍0.059～0.174 μg/L)，立位PRA 8.39 μg·L-1·h-1(參考范圍0.93～6.56 μg·L-1·h-1)、醛固酮0.177 μg/L(參考范圍0.065～0.296 μg/L)；ACTH 114.1 μg/L(參考范圍7.2～63.3 μg/L)；血漿皮質醇(8:00、16:00、24:00)分別為334.18、254.49、451.32 μg/L(參考范圍分別為60.00～130.00、30.00～110.00、20.00～60.00 μg/L)；過夜地塞米松抑制試驗(1 mg)示，血漿皮質醇(8:00)252.90 μg/L(參考范圍60.00～130.00 μg/L)；小劑量地塞米松抑制試驗(0.5 mg/次，1次/6 h)示，血漿皮質醇(8：00)247.54 μg/L(參考范圍60.00～130.00 μg/L)；大劑量地塞米松抑制試驗(2 mg/次，1次/6 h)示，血漿皮質醇(8:00)64.25 μg/L(參考范圍60.00～130.00 μg/L)；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)示，FPG 7.3 mmol/L,餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h的血糖分別為16.3、20.2、19.0、16.7 mmol/L；胰島素釋放試驗示，空腹胰島素水平為25.0 nU/L(參考范圍5.3～22.7 nU/L)，餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h分別為32.9、64.3、102.4、76.0 nU/L，C肽釋放試驗示，空腹2.5 μg/L(參考范圍0.6～1.8 μg/L)，餐后0.5、1.0、2.0、3.0 h分別為3.2、5.3、8.1、7.9 μg/L。影像學檢查：垂體MRI平掃無明顯異常；垂體MRI增強掃描示垂體左側隆起，動態(tài)增強掃面可見低信號，約為0.7 cm×0.5 cm，邊緣欠規(guī)則，較清楚，視交叉無受壓，微腺瘤可能性大(見圖1)。轉至河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經外科行微腺瘤經蝶手術。術后半年至本院復查，血壓130/80 mm Hg，體質量57 kg，滿月臉、多血質面容消失，胸背部痤瘡消失，下腹部皮膚粗大紫紋消退。實驗室檢查血鉀、血糖、ACTH、皮質醇均在參考范圍內。

注：A為MRI平掃檢查，B為MRI增強掃描

圖1 患者垂體MRI檢查

Figure 1 Pituitary MRI examination of patients

2 討論

庫欣綜合征是一組多元性疾病的總稱，由于皮質醇分泌過多導致蛋白質、糖、脂肪、電解質代謝紊亂[1]。原發(fā)性醛固酮增多癥，1995年Conn首次提出此概念，簡稱原醛癥，屬于繼發(fā)性高血壓范疇，是一種以腎上腺皮質球狀帶異常致醛固酮分泌過多、低PRA為主要特征，以高血壓、低血鉀為主要臨床表現的綜合征[3]。

本例患者以高血壓、低血鉀為突出表現，最初疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥。據報道10%～30%的庫欣病患者存在低血鉀[4]。庫欣病低血鉀的發(fā)生與11β-羥類固醇脫氫酶的缺陷有關，可限制皮質醇轉化為無活性的可的松，使得結合至鹽皮質激素受體的皮質醇增多，鹽皮質激素樣作用增加，鉀排出增多和鈉潴留，導致低血鉀、高血壓發(fā)生[5]?；颊呷朐汉笈P立位醛固酮試驗正常，排除原發(fā)性醛固酮增多癥，而血漿皮質醇、ACTH水平卻明顯升高，小劑量地塞米松抑制試驗未受抑制，初步診斷為庫欣綜合征。根據大劑量地塞米松抑制試驗被抑制，結合垂體MRI增強掃描結果，診斷為庫欣病。OGTT試驗示空腹及餐后2 h血糖均達糖尿病診斷標準，胰島素釋放試驗示胰島功能正常，類固醇性糖尿病診斷明確。故臨床中如遇到高血壓-低血鉀綜合征患者，應思路開闊，不能僅考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，還應考慮庫欣綜合征。

本例患者既往有高血壓史2年，目前停用降壓藥物，血壓正常，考慮為繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是由某些確定原因引起的血壓升高，占所有高血壓的 5%～10%[6]。繼發(fā)性高血壓較為常見的原因為腎性和內分泌性，內分泌性高血壓以原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及庫欣綜合征多見。繼發(fā)性高血壓臨床表現為血壓升高且難以藥物控制，既往該患者接受過降壓藥治療，血壓控制較好，臨床表現不典型?；鶎俞t(yī)生的思維較局限，對繼發(fā)性高血壓的警惕性較低，即使患者體檢可見滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、胸背部可見散在痤瘡、下腹部皮膚可見數條粗大的紫紋，但基層醫(yī)生多忽視患者體征，或未全面體檢并行相應實驗室檢查和影像學檢查，導致患者誤診，長期服用降壓藥增加了患者的經濟負擔。

約40%庫欣病患者的顱腦MRI檢查無明確病灶[7]。垂體ACTH微腺瘤準確定位的術后治愈率達80%～90%，而術前未準確定位患者的治愈率則達50%～70%，因此術前對ACTH腺瘤的準確定位很重要[8]。該患者MRI平掃未見明顯異常，垂體MRI增強掃描準確定位了垂體ACTH微腺瘤，及時行手術治療后恢復較好?？梢?，臨床上對于伴低血鉀的高血壓患者，應除外繼發(fā)性高血壓，考慮原發(fā)性醛固酮癥的同時還應考慮庫欣病。正確的診斷和治療，可以有效改善患者的臨床癥狀及預后。

作者貢獻：寧翠利負責收集資料，撰寫論文、成文并對文章負責；劉寬芝負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。

[1]楊靜，鄭麗麗，白悅心，等.庫欣綜合征40例臨床分析[J].鄭州大學學報，2010，45(4)：695-696.

[2]TRITOS N A,BILLER B M,SWEARINGEN B.Management of gushing disease[J].Nat Rev Endocrinol,2011,7(5):279-289.

[3]任心爽.原發(fā)性醛固酮增多癥與心血管損害[J].中華高血壓雜志，2014，22(11)：1028-1030.

[4]BERTAGNA X,GUIGNAT L,GROUSSIN L,et al.Cushing＇s disease[J].Best Pract Clin Endocrinol Metab,2009,23(5):607-623.

[5]STEWART P M,WALKER B R,HOLDER G,et al.11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase activity in Cushing，s syndrome:explaining the mineralocorticoid excess state of the ectopic adrenocorticotropin syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab,1995,80(12):3617-3620.

[6]曾正陪.內分泌性高血壓的分類及診斷[J].中國循環(huán)雜志，2008，23(4)：243-245.

[7]NEWELL-PRICE J,BERTAGNA X,GROSSMAN A B,et al.Cushing′ s syndrome[J].Lancet,2006,367(9522):1605-1617.

[8]LEAES C G,PEREIRA-LIMA J F,LENHARDT R,et al.Spoiled gradient recalled acquisition in the steady state for magnetic resonance imaging diagnosis of Cushing disease[J].Arq Neuropsiquiatr,2009,67(1):127-129.

(本文編輯：王鳳微)

Pituitary Adrenocorticotrophic Hormone Adenoma with Severe Low Blood Potassium as Initial Symptom:A Case Report and Literature Review

NINGCui-li,LIUKuan-zhi.

FirstDepartmentofEndocrinology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

LIUKuan-zhi,FirstDepartmentofEndocrinology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China;E-mail:liu-kuanzhi@163.com

The paper retrospectively analyzes the clinical diagnosis and treatment process of one patient of pituitary adrenocorticotrophic hormone(ACTH) adenoma with severe low blood potassium as initial symptom.The patient is misdiagnosed for two years due to ignorance of his signs;the patient after admission was given suppression test of small-dose and large-dose dexamethasone,pituitary MRI enhancement scan test and was finally diagnosed with Cushing′s disease;after transsphenoidal pituitary micro-adenomas surgery,patients′ hypertension,blood potassium,blood glucose,cortisol and ACTH were reexamined and all were in the reference range.Besides considering as primary aldosteronism,clinician should also taking Cushing′s disease,into consideration when encounter hypertension patients combined with severe low blood potassium.

ACTH-secreting pituitary adenoma;Hypokalemia;Hyperaldosteronism

050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院內分泌1科

劉寬芝，050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院內分泌1科；E-mail：liu-kuanzhi@163.com

R 730.261

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.027

2016-05-10；

2016-09-27)