周宏

（淮安市第四人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002）

淺談古巴醫(yī)改經(jīng)驗對我國醫(yī)院改革的啟示

周宏

（淮安市第四人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002）

人均GDP不到西方發(fā)達(dá)國家50%的古巴，由于實行國有化公立醫(yī)療體制改革，其國民健康水平與發(fā)達(dá)國家相近，某些方面甚至超過了發(fā)達(dá)國家。政府主導(dǎo)的融資體系、服務(wù)體系、管理與監(jiān)督體系及資源輸送體系相對完善，從而保證了古巴醫(yī)療衛(wèi)生體系的公平、高效和全覆蓋。古巴的醫(yī)療體系與運行機(jī)制，給中國醫(yī)改提供了積極的啟示。

古巴醫(yī)療衛(wèi)生；體系機(jī)制；啟示

古巴，一個經(jīng)濟(jì)落后、資源匱乏、政治環(huán)境緊張的拉美國家，在衛(wèi)生方面卻曾被世界衛(wèi)生組織奉為典范。其單位人口占有醫(yī)生數(shù)量居世界前列，嬰幼兒死亡率和人均預(yù)期壽命等衛(wèi)生指標(biāo)均與美國等發(fā)達(dá)國家不相上下［1］。古巴如何能夠在有限的資源下達(dá)到如此之高的指標(biāo)要求？控制醫(yī)療費用與滿足衛(wèi)生需求的雙重目標(biāo)如何能同時實現(xiàn)？這也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的關(guān)鍵問題。通過對古巴醫(yī)療衛(wèi)生體系及其運行方式的分析和探討，我們會從中獲得一些啟示和幫助。

一、古巴國有公立的醫(yī)療衛(wèi)生體系

20世紀(jì)60年代，古巴開始醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國家利用稅收解決醫(yī)療融資的問題，所有醫(yī)務(wù)人員都是政府雇員，全國沒有私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府承擔(dān)公民的全部醫(yī)療服務(wù)責(zé)任，全民享有獲得免費的疾病預(yù)防、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源保障體系

1.資金設(shè)備保障體系。古巴實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有公立化，融資依靠政府預(yù)算。其憲法規(guī)定：“保障全體公民享有醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)利是國家的責(zé)任。”醫(yī)院、診所、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)研究中心和衛(wèi)生基礎(chǔ)等建設(shè)、藥品和儀器設(shè)備的采購，醫(yī)務(wù)人員、教師和研究人員的工資全部由政府承擔(dān)。

2.人力資源保障體系。1964年，古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制國有公立改革不久，全國約有一半的醫(yī)生都移民到國外。針對醫(yī)務(wù)人員的緊缺情況，政府采取了積極的應(yīng)對措施：（1）免除了醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)費，大幅度擴(kuò)大招生；（2）對入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科設(shè)置、畢業(yè)分配等事務(wù)的實行有計劃安排，以公共衛(wèi)生和初級衛(wèi)生保健為重點，對醫(yī)務(wù)人員的結(jié)構(gòu)與分布進(jìn)行調(diào)控，對報考不積極專業(yè)給予更加優(yōu)惠的政策；（3）強(qiáng)化公共衛(wèi)生的重要性，畢業(yè)成績達(dá)到前10%的學(xué)生才能被選中進(jìn)入公共衛(wèi)生領(lǐng)域；（4）按需要實行強(qiáng)制分配，學(xué)生畢業(yè)之后要服從國家安排到缺醫(yī)少藥的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)服務(wù)兩年，從而保證不同地域之間的資源均衡。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)保證體系

1.三級衛(wèi)生服務(wù)體系。古巴的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供?？漆t(yī)療服務(wù)的中級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和高級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。其中，初級醫(yī)療網(wǎng)是三級網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)和建設(shè)的重點，負(fù)責(zé)疾病的綜合防治和衛(wèi)生保健知識的社區(qū)宣傳，其主要組織形式是“綜合診所”。

2.家庭醫(yī)生服務(wù)體系。政府出臺的家庭醫(yī)生計劃提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性和便利性，每個公民都有政府安排專職的家庭醫(yī)生為他們做初級的醫(yī)療診治和疾病預(yù)防，一位家庭醫(yī)生有一名護(hù)士配合，負(fù)責(zé)120個家庭人員的健康。家庭醫(yī)生在孕婦體檢、育兒知識宣傳、孕產(chǎn)婦和胎兒死亡原因調(diào)查等方面都發(fā)揮了積極作用，使得孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率大大降低［2］。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生管理與監(jiān)督體系

1.醫(yī)療衛(wèi)生管理體系。1961年起，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，舊的行業(yè)自律的管理形式被國家集中接管，全國的衛(wèi)生資源與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收歸國有并由公共衛(wèi)生部（MINSAP）集中分配，所有的醫(yī)療衛(wèi)生人員都成為了政府的雇員，不允許私自開設(shè)診所營業(yè)［3］。公共衛(wèi)生部是整個體系的中央管理部門，負(fù)責(zé)規(guī)則的擬定、機(jī)構(gòu)的設(shè)置和人員的分配等。

2.醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系。古巴的人民權(quán)力代表大會對醫(yī)療衛(wèi)生體系運行具有監(jiān)督權(quán)和決策權(quán)。市級醫(yī)院和聯(lián)合診所直接對市級人大負(fù)責(zé)。省級人民權(quán)力代表大會，制定省級醫(yī)院和教育培訓(xùn)中心的政策。在中央層面，公共衛(wèi)生部和國家級醫(yī)療機(jī)構(gòu)受全國人大的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。

二、古巴醫(yī)療衛(wèi)生體系運行優(yōu)勢分析

（一）公平滿足了國民對基本醫(yī)療衛(wèi)生的需求

1.實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。國家相對充足的資金保障，覆蓋全國的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和家庭醫(yī)生體系，充分保障了全體公民病有所醫(yī)和免費就醫(yī)。每位公民小病在家或在社區(qū)“綜合診所”醫(yī)治，較重的轉(zhuǎn)入二級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)治療，再重的可及時轉(zhuǎn)入三級網(wǎng)絡(luò)，病情緩解之后再轉(zhuǎn)回二級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)治療或轉(zhuǎn)回社區(qū)診所做康復(fù)治療。

2.充足而穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)人才隊伍。醫(yī)生體面的政府雇員待遇為相對充足的醫(yī)療隊伍提供了保證。由于古巴實行的是公民免費醫(yī)療，醫(yī)生沒有經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核，醫(yī)生的收入與醫(yī)療服務(wù)費用無關(guān)，自然就沒有了過度醫(yī)療的動機(jī)，保證了低收入者和高收入居民以及不同社會階層在醫(yī)療就醫(yī)方面享有平等公平的醫(yī)療服務(wù)。

（二）高效的資源利用控制了成本浪費

1.醫(yī)療衛(wèi)生資源的國家統(tǒng)一管理。古巴醫(yī)學(xué)教育采取計劃招生，統(tǒng)一培訓(xùn)和調(diào)配，保證了國家醫(yī)教研隊伍，也保證了城鄉(xiāng)人才隊伍的均衡。國家對醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械集中采購，統(tǒng)籌設(shè)備資源分配，提高了資源的利用率。醫(yī)療項目由國家統(tǒng)一集中審批，減少了由重復(fù)立項而造成的資源浪費。

2.醫(yī)療衛(wèi)生體系的高效運行。古巴的三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)通過分級和雙向轉(zhuǎn)診，提高了系統(tǒng)運行效率，使有限資源得以充分利用。在三級網(wǎng)絡(luò)中，初級保健網(wǎng)最大，投資最多，最受重視，家庭醫(yī)生作為三級衛(wèi)生服務(wù)的“網(wǎng)底”及網(wǎng)絡(luò)的守門人，通過家庭醫(yī)生的日常社區(qū)服務(wù)，實現(xiàn)了公共預(yù)防，有效的將疫情破滅在萌芽狀態(tài)。

3.優(yōu)化配置的專科醫(yī)院專業(yè)資源。國家實行?？撇∪藢嵭屑惺罩?，提高了?？圃O(shè)備的使用率。強(qiáng)化科研，使得?？萍夹g(shù)、專業(yè)研究水平不斷提高，保證了醫(yī)療服務(wù)和科研水平的全面提高。

三、歷經(jīng)了半個世紀(jì)的古巴醫(yī)改經(jīng)驗對我國醫(yī)改的啟示

古巴的人均衛(wèi)生花費不到美國的1/26，而人均預(yù)期壽命卻高于美國，5歲以下兒童死亡率低于美國，預(yù)期健康壽命也和美國接近［4］。古巴衛(wèi)生體制改革的成功經(jīng)驗為全球探索衛(wèi)生改革，特別是同樣作為發(fā)展國家的中國提供了借鑒。

第一，全民醫(yī)療保障是社會公平與社會進(jìn)步的體現(xiàn)。古巴免費的衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)，保證了衛(wèi)生資源在貧富之間的平等分配，有利于國民整體健康水平的保障與提高，對社會和諧穩(wěn)定起到了積極作用。我國在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，要借鑒古巴國家保障型醫(yī)療衛(wèi)生融資體系改革的成功經(jīng)驗，加大政府財政投入，實行國家全民免費醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷擴(kuò)大定向、免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才數(shù)量，讓更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源充實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二，合理的經(jīng)費統(tǒng)籌和科學(xué)管理是全民醫(yī)療的保障。古巴公共衛(wèi)生部統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費，國家承擔(dān)國民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用，國家支付醫(yī)務(wù)人員工資。取消了第三方付費，一定程度上抑制了醫(yī)療費用的膨脹和無序上漲［5］。我國醫(yī)療衛(wèi)生改革也可以借鑒古巴國家醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費管理模式，把新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌、醫(yī)療保險三方面的醫(yī)療基金統(tǒng)一由醫(yī)療衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌管理，衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一藥品、設(shè)備、衛(wèi)生耗材的采購配送。同時，健全監(jiān)督制度，以有限的醫(yī)療資金保障全民的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求。

第三，高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)籌管理體系是全民醫(yī)療保障系統(tǒng)的物質(zhì)和制度基礎(chǔ)。古巴規(guī)范化的轉(zhuǎn)診制度，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，高效利用了醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時節(jié)約了大量的醫(yī)療費用。我國由于基層醫(yī)療服務(wù)的水平還與患者醫(yī)療需求有著一定的差距，就醫(yī)的群體大多涌向了大醫(yī)院，而大醫(yī)院醫(yī)生的壓力也與日俱增，看病難在一定范圍依然存在。在此方面可以借鑒古巴經(jīng)驗，實行高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)籌管理，擴(kuò)大家庭醫(yī)生隊伍，提高全科醫(yī)生素質(zhì)，強(qiáng)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，廣泛普及健康知識，建立健全規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，著實讓群眾及時看上病、看好病。

［1］劉瀟，仇雨臨.古巴醫(yī)療衛(wèi)生體系再審視［J］.拉丁美洲研究，2010，（6）.

［2］鄔烈興.古巴：最窮的國家之一有著最好的公共醫(yī)療體系［J］.中國改革：農(nóng)村版，2003，（8）.

［3］毛相麟.古巴的全民醫(yī)療保障制度［J］.科學(xué)決策月刊，2007，（8）.

［4］鄭富豪，吳小南.古巴衛(wèi)生實踐對我國新一輪衛(wèi)生改革的啟發(fā)［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2008，（6）.

［5］王諾.古巴醫(yī)療體制的評價及其對中國的啟示［J］.拉丁美洲研究，2009，（4）.

［責(zé)任編輯吳高君］

R197.1

A

1673-291X（2016）25-0043-02

2016-07-08

周宏（1968-），男，江蘇淮安人，副院長，主管檢驗師，高級政工師，從事衛(wèi)生事業(yè)改革、醫(yī)院管理研究。