陳宇翔

【中圖分類號(hào)】R813 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）10-0-01

1.概述

過(guò)敏性咳嗽又稱變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC），過(guò)敏性咳嗽是一種持續(xù)時(shí)間大于或等于8周的慢性干咳，其患者具有明確的特應(yīng)性因素，包括外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE和特異性IgE抗體升高等 ，但這些患者的肺功能以及氣道反應(yīng)性檢查均正常，大部分患者可伴有痰嗜酸性粒細(xì)胞的增多，在治療上對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效，對(duì)組胺與糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。從檢查結(jié)果上看，過(guò)敏性咳嗽的患者在治療中，在應(yīng)用抗組胺藥物治療的時(shí)，應(yīng)針對(duì)血清總IgE升高的解決，目前抗過(guò)敏益生菌組合物獲得專利抗過(guò)敏乳酸菌，其特點(diǎn)就是減少血清IgE抗體的生成，已有研究顯示，金芙敏具有刺激和調(diào)節(jié)天然免疫及獲得性免疫的功能。

2.主要誘因

過(guò)敏性咳嗽的誘發(fā)因素是指病人在已患過(guò)敏性咳嗽病的基礎(chǔ)上誘發(fā)過(guò)敏性咳嗽急性發(fā)作，加重過(guò)敏性咳嗽癥狀的因素。

2.1 社會(huì)心理因素

某些研究已經(jīng)證實(shí)在大多數(shù)過(guò)敏性咳嗽患者都可因某些精神心理壓力、情緒因素的改變而誘導(dǎo)喘息發(fā)作，這在成年患者較為明顯，如焦慮、生氣、精神緊張、恐慌、憂郁、憤怒和煩惱等均可成為過(guò)敏性咳嗽發(fā)作的誘因之一。此外患者所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差（如不能承擔(dān)吸入糖皮質(zhì)激素等藥物的費(fèi)用）、社會(huì)醫(yī)療保健條件不足（如缺乏相應(yīng)的抗炎治療藥物或霧化裝置、不能掌握一定的過(guò)敏性咳嗽自我管理技術(shù)、缺乏過(guò)敏性咳嗽或變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)）均可嚴(yán)重影響過(guò)敏性咳嗽的穩(wěn)定性。

其中社會(huì)和家庭因素如工作過(guò)度緊張、事業(yè)遭受挫折、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、社會(huì)醫(yī)療保健條件較差和患有其他疾病等帶來(lái)的精神壓力，因家庭破裂、婚姻失敗或失戀等原因帶來(lái)的煩惱和沮喪情緒均可成為過(guò)敏性咳嗽的誘發(fā)因素之一。

2.2 氣候因素

冷空氣、空氣濕度的變化、氣壓的高低均可誘發(fā)過(guò)敏性咳嗽的發(fā)作。在溫差變化大、濕度大或氣壓低的地區(qū)，過(guò)敏性咳嗽的發(fā)病率明顯增高，當(dāng)這些地區(qū)的過(guò)敏性咳嗽患者去氣候干燥、氣壓較高的地區(qū)后，過(guò)敏性咳嗽情往往可以得到緩解。冷空氣誘發(fā)過(guò)敏性咳嗽的機(jī)理是冷空氣可以導(dǎo)致氣道內(nèi)熱損失，致使肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，直接或間接誘發(fā)氣道炎癥，引起過(guò)敏性咳嗽發(fā)作，溫度太高或太低均是過(guò)敏性咳嗽的不利因素。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)過(guò)敏性咳嗽的例子在臨床上很常見(jiàn)，對(duì)于大多數(shù)過(guò)敏性咳嗽患者來(lái)講，運(yùn)動(dòng)只是誘發(fā)因素，而對(duì)于運(yùn)動(dòng)性過(guò)敏性咳嗽患者，運(yùn)動(dòng)則可能是致病因素。實(shí)際上所有過(guò)敏性咳嗽患者和部分變應(yīng)性鼻炎病人，在經(jīng)過(guò)一定量的運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)喘息癥狀。其機(jī)制與運(yùn)動(dòng)過(guò)度所導(dǎo)致的過(guò)度換氣，使氣道熱損失過(guò)多，氣道內(nèi)環(huán)境變冷從而誘導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)并導(dǎo)致氣道炎癥有關(guān)。過(guò)敏性咳嗽患者的大笑、大哭大鬧導(dǎo)致的換氣過(guò)度也經(jīng)常誘發(fā)喘息癥狀。

2.3 中西醫(yī)對(duì)過(guò)敏性咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

過(guò)敏性咳嗽中醫(yī)古籍尚無(wú)明確記載，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是介于外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽之間的一種虛實(shí)夾雜型咳嗽，肺脾腎三臟功能不足，痰飲留伏是本病發(fā)作的主要內(nèi)在因素，氣候變化、飲食起居失常、接觸異物、過(guò)食生冷咸酸常為誘發(fā)因素。其發(fā)病機(jī)制為：伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管因而狹窄，氣機(jī)升降不利，肺氣宣降失常而致咳嗽。本病的發(fā)生，肺脾腎陽(yáng)氣陰液虧虛為本，外感風(fēng)寒熱等外邪為標(biāo)，即在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，引動(dòng)伏痰而發(fā)病，是一個(gè)正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜的慢性病理過(guò)程。

3.過(guò)敏性咳嗽的治療

3.1 治法研究方面

大多學(xué)者均采用傳統(tǒng)的辨證分型，傳統(tǒng)經(jīng)典方劑與自擬方治療；或辨證與辨病相結(jié)合即中西醫(yī)結(jié)合治療；內(nèi)外合治或單用外治方法；尤其值得稱道的是王烈教授首創(chuàng)的從哮論治過(guò)敏性咳嗽臨床收效頗佳，非常值得研究及推廣。過(guò)敏性咳嗽作為咳嗽的一種特殊類型，其病因病機(jī)十分復(fù)雜，治療難度較大，近年來(lái)雖對(duì)其研究有較大進(jìn)展，但目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥界尚無(wú)明確的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及有效的治療方案，因此嚴(yán)重制約了對(duì)本病的診治。中醫(yī)治療過(guò)敏性咳嗽雖有一定優(yōu)勢(shì)，且臨床研究已證實(shí)，無(wú)論是辨證施治還是中西醫(yī)結(jié)合治療均能改善患者癥狀及緩解病程進(jìn)展，它的近期療效與西醫(yī)接近甚至優(yōu)于單純西醫(yī)治療，遠(yuǎn)期療效更佳。但必須清醒地意識(shí)到，中醫(yī)在治療過(guò)敏性咳嗽中還存在許多不容忽視的問(wèn)題，如過(guò)敏性咳嗽的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步深化，中醫(yī)證候分類和辨證施治的內(nèi)容尚待新的發(fā)展和提高；今后在研究方面應(yīng)側(cè)重于尋找本病發(fā)病機(jī)制的客觀依據(jù)，從臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究?jī)煞矫嬷株U發(fā)過(guò)敏性咳嗽的發(fā)病機(jī)制；在治療上應(yīng)側(cè)重于治本抗復(fù)發(fā)，防止其轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖唤y(tǒng)一療效觀察指標(biāo)，設(shè)立嚴(yán)密科學(xué)的對(duì)照組，增強(qiáng)其治療的說(shuō)服力；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)劑型改革，開(kāi)發(fā)適合患者應(yīng)用的劑型，中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，確實(shí)提高臨床療效。

3.2 充分發(fā)揮中醫(yī)藥特長(zhǎng)，注重過(guò)敏性咳嗽緩解期的治療

過(guò)敏性咳嗽與成人相對(duì)而言，其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，急性發(fā)作期中醫(yī)治療并不占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而西醫(yī)在急性期的治療方面應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及β2受體阻滯劑則可快速緩解癥狀；但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過(guò)敏性咳嗽即便在緩解期雖無(wú)臨床癥狀，但幾乎所有患者均存在有氣道高反應(yīng)性及氣道炎癥，相當(dāng)部分患者肺功能異常，而本病緩解期的防治比急性發(fā)作期顯得更為重要；控制氣道變應(yīng)性炎癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除激素外尚無(wú)理想藥物，盡管吸入給藥劑量是全身用激素的幾十分之一，且主要在局部起作用，副反應(yīng)明顯減少，但吸入激素對(duì)患者骨骼，身高及丘腦垂體腎上腺軸的影響尚待探討。

此外，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)氣道彈性以及局部免疫力的影響都有待進(jìn)一步研究，這些因素極有可能成為直接影響過(guò)敏性咳嗽的根本性治療；而在本病的治療中，中醫(yī)的辨證論治與整體調(diào)理有其優(yōu)勢(shì)，故應(yīng)高度重視中醫(yī)學(xué)在過(guò)敏性咳嗽緩解期的治療，以達(dá)到從根本上控制本病的發(fā)作，但從目前中醫(yī)治療的研究來(lái)看，對(duì)本病緩解期的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，長(zhǎng)期用藥的研究不多，而且制劑工藝落后，給藥方法單一，也不適合患者長(zhǎng)期用藥，從而嚴(yán)重制約了中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

3.3 過(guò)敏性咳嗽緩解期的辨證探討

過(guò)敏性咳嗽中醫(yī)古籍及兒科教材中無(wú)明確記載，但從多年臨床觀察并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果來(lái)分析，本病雖屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，但其病機(jī)卻與“哮喘”相似，本病的發(fā)生，外感風(fēng)寒熱等外邪為標(biāo)，肺脾腎陽(yáng)氣陰液虧虛即正虛為本，即在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪引動(dòng)伏痰而發(fā)病，是一個(gè)正虛邪實(shí)虛實(shí)夾雜的慢性病理過(guò)程，本病的發(fā)生，正虛應(yīng)以腎虛為本，兼見(jiàn)肺脾氣虛，而邪實(shí)則包括：（1）風(fēng)寒熱等外邪；（2）久病咳嗽水津不布凝而生痰；（3）久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而生瘀。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)性的病理因素，導(dǎo)致肺氣反復(fù)上逆而發(fā)??；在急性發(fā)作期辨證較易，而在緩解期因其癥狀體征不明顯，臨床上常無(wú)證可辨，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論，實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察探討研究。過(guò)敏性咳嗽的預(yù)防方向多為調(diào)整機(jī)體免疫功能和預(yù)防病毒感染；臨床觀察發(fā)現(xiàn)以玉屏風(fēng)散為主加減預(yù)防過(guò)敏性咳嗽，可以使患者感冒次數(shù)減少；發(fā)作間歇延長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)減少；發(fā)作程度逐漸減輕。玉屏風(fēng)散的藥理研究顯示本方有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，滅活抑制病毒的作用，這為過(guò)敏性咳嗽緩解期臨床應(yīng)用玉屏風(fēng)散提供了有力的藥理學(xué)依據(jù)。

另外上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)本病患者均有不同程度的微循環(huán)障礙和血流瘀滯現(xiàn)象。所以也有許多用丹參或丹參滴注液治療預(yù)防本病的研究；但是目前尚沒(méi)有系統(tǒng)地緩解期中醫(yī)治療的研究，不能形成過(guò)敏性咳嗽緩解期的治療方案。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)疾病的診斷和治療已不再由臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所決定，而是要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)證據(jù)的支持。探討過(guò)敏性咳嗽緩解期的治療，應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)下應(yīng)用最好的證據(jù)，首先應(yīng)多中心大樣本觀察過(guò)敏性咳嗽緩解期體質(zhì)特點(diǎn)及舌脈指紋等，綜合分析其內(nèi)在本質(zhì)，以確定過(guò)敏性咳嗽的主要病因，結(jié)合臨床研究中得到的最新最好的證據(jù)，確定其治療方案，篩選最佳組方及劑型，再通過(guò)科學(xué)嚴(yán)格設(shè)計(jì)，針對(duì)大樣本的病例，進(jìn)行有組織有計(jì)劃的前瞻性雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，觀察臨床療效，探討中醫(yī)藥對(duì)過(guò)敏性咳嗽多環(huán)節(jié)、多因子介導(dǎo)的慢性變應(yīng)性炎癥的影響，系統(tǒng)研究中醫(yī)藥治療過(guò)敏性咳嗽療效機(jī)制。

目前中醫(yī)藥治療過(guò)敏性咳嗽的療效機(jī)制研究相對(duì)滯后，對(duì)多因子介導(dǎo)的慢性炎癥這一基本生理病理特征認(rèn)識(shí)不足，系統(tǒng)研究不夠，很少有對(duì)本病患者多種細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)影響的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)近年來(lái)在免疫學(xué)對(duì)本病研究中最為活躍、發(fā)展最為迅速的“細(xì)胞因子”的研究很少；其次中醫(yī)藥治療本病的研究大多停留在臨床觀察階段，對(duì)治療的本質(zhì)、作用環(huán)節(jié)、作用強(qiáng)度及其與西醫(yī)治療通用的相互影響等還缺乏研究，特別是缺乏處方最優(yōu)化設(shè)計(jì)的研究。

總之，本病的病因病機(jī)十分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)作除自身過(guò)敏因素外，還有多種因素如異物刺激、反復(fù)呼吸道感染、環(huán)境氣候因素、食物、精神因素、內(nèi)分泌因素等綜合作用的結(jié)果，因此今后對(duì)本病的治療，已不是針對(duì)某一病因病機(jī)單一治療，而是趨向多途徑、多環(huán)節(jié)的綜合治療，中醫(yī)的辨證實(shí)質(zhì)及整體調(diào)理有其優(yōu)勢(shì)，但要最大限度發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，就要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，依據(jù)科學(xué)研究結(jié)論進(jìn)行醫(yī)療決策，從而進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療過(guò)敏性咳嗽的認(rèn)可度并進(jìn)行中醫(yī)藥防治該病的科學(xué)評(píng)價(jià)，提高中醫(yī)總體防治水平。