劉超+姚媛媛+葉慧娟

【中圖分類號】R46.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

腎病綜合征是腎內(nèi)科中常見的一種病癥，具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點，患者一般會有大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥等臨床表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的治療中最為常見，而腎上腺糖皮質(zhì)激素是所有藥物中對糖耐量影響最大的藥物，因此，近年來并發(fā)類固醇糖尿病的患者明顯增多，但酮癥酸中毒的案例少見[1]，本文就對一例腎病綜合癥合并類固醇糖尿病酮癥酸中毒患者的護理體會總結(jié)如下。

1.病例介紹

患者男，25歲，因反復(fù)浮腫6年余，再發(fā)伴加重2周，于2016年8月12日急診入院，入院后測隨機血糖26.4mmol/L，血白蛋白13.3g/L，血肌酐120ummol/L，血鉀4.25mmol/L，尿素氮17.1mmol/L，白細胞計數(shù)22.6*109/L，中性粒細胞（%）93.7%，血氣分析：全血乳酸 2.0，血液酸堿度pH 7.28，二氧化碳分壓pCO2 26.1mmHg，氧分壓pO2 107.0mmHg，血酮體陽性，尿酮體++，尿葡萄糖++++，查體：神志清，精神偏軟，雙肺呼吸音偏低，心律齊，腹部膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，全身皮膚重度凹陷性浮腫。入院診斷：腎病綜合征、繼發(fā)性糖尿病合并酮癥酸中毒。入院后醫(yī)囑立即予心電監(jiān)護、持續(xù)氧氣吸入，開通兩路靜脈通路，一路用于糾正酸中毒，給予碳酸氫鈉125ml靜滴、人血白蛋白10g擴容，速尿針20mg靜推消腫利尿治療，維持24小時尿量在1500m以上l，另一路在充分維持血鉀情況下用于降血糖，小計量胰島素持續(xù)泵入，每小時監(jiān)測末梢血糖值，每4小時監(jiān)測血氣分析及血酮體情況，嚴記24小時出入量，患者在入院后第8個小時第一次血酮體轉(zhuǎn)陰，8月19日加用甘精胰島素皮下注射控制血糖，8月20日患者末梢快速血糖值降至10.0mmol/L，醫(yī)囑予停胰島素泵，改小劑量胰島素加入大量中靜滴，餐前皮下注射重組人胰島素及睡前皮下注射甘精胰島素控制血糖，末梢血糖值控制在11.3mmol/L上下，血尿酮體陰性，血肌酐63ummol/L，血尿素氮4.7mmol/L，血白蛋白43.6g/L，患者于8月31日好轉(zhuǎn)出院。

2.護理

2.1 心理護理：患者由于原發(fā)病再加上藥物治療副作用引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，對其心理沖擊極大，極易出現(xiàn)或加重原有的焦慮、緊張、恐慌情緒，對疾病的治療和護理失去信心，影響患者對于治療的依從性和自我護理行為的實施[2]。因此，在護理過程中需多關(guān)心和鼓勵患者，加強與患者及家屬的溝通，了解患者負性心理的來源，予以針對性的心理疏導(dǎo)，并對于患者及家屬提出的問題給予明確的答復(fù)，讓家屬為患者提供心理支持。

2.2病情觀察：每日床邊測量凈體重，即清晨空腹并排空二便，并減去衣物之后所稱體重，每日測量腹圍。在患者補液過程中需嚴密監(jiān)測患者生命體征、嚴記24小時出入量、每小時測量末梢血糖值、關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，觀察患者有無浮腫加重、循環(huán)血容量不足、脫水、急性左心衰等癥狀，觀察用藥效果，及時并準確的匯報醫(yī)生。

2.3 飲食護理：根據(jù)患者的情況，與營養(yǎng)科共同制定了針對該患者飲食方案：

2.3.1根據(jù)患者尿量調(diào)節(jié)飲水量，計算方法：前一日24小時尿量+500ml。

2.3.2低鹽飲食，每日鹽攝入量小于3g[3]，以減少水鈉潴留。

2.3.3優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，減少腎臟負擔，監(jiān)測24小時尿蛋白定量，攝入蛋白質(zhì)根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)0.6-1.0g/kg/d[4]，并加上24小時尿量中漏出的蛋白。

2.3.4進食低脂、富含維生素、纖維素的食物，促進腸蠕動，減少碳水化合物在腸道的吸收，控制血糖，還可減輕腎臟負擔及保持大便通暢。

2.4 休息與活動護理：疾病急性期需臥床休息，可進行床上的主動及被動活動，每日做膝關(guān)節(jié)屈伸3次，每次從3分鐘開始，逐漸增加活動時間及強度，以患者耐受為限度，并抬高下肢，以增加腎血流量，利于水腫消退。當血酮體轉(zhuǎn)為陰性、水腫消至中度及以下時可增加床邊活動，循序漸進。當輕度水腫或無水腫時、血酮體陰性后可開始有氧運動，如慢跑、散步、騎自行車及球類運動等，但應(yīng)避免勞累。

2.5皮膚的護理：指導(dǎo)患者穿著全棉、寬松的衣物，避免化纖衣物，減少對皮膚的刺激。翻身活動及搬運患者時要盡量減輕皮膚摩擦，臥床期間盡可能低的抬高床頭角度，預(yù)防皮膚破損。陰囊水腫者可用吊帶托起，使用柔軟毛巾清水小心擦拭，避免皮膚破損[5]。發(fā)生皮膚破損或皮膚滲液時，需加強皮膚護理，保持局部干燥，預(yù)防感染，必要時可使用乳酸依沙吖啶外敷局部，每日2-3次，每次15分鐘，感染嚴重時可加用抗生素軟膏外涂。盡量避免肌肉注射。

2.6注射胰島素護理：患者因為是首次使用胰島素筆，做好胰島素注射的護理對患者就顯得格外重要。教會患者皮下注射胰島素、保存胰島素、胰島素注射部位的選擇與更換等，同時做好低血糖的宣教，指導(dǎo)患者隨身攜帶含糖高的食物，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、無力、出虛汗、饑餓感等低血糖表現(xiàn)，要立即飲用易于吸收的果汁、糖水或吃少量糖果、餅干等予以緩解，定期檢測糖化血紅蛋白、空腹及餐后2小時血糖值，監(jiān)測血糖控制情況。

3.小結(jié)

腎病綜合癥的患者在使用激素后易發(fā)生繼發(fā)性糖尿病，合并酮癥酸中毒時會給患者帶來極大的生命威脅，加上治療復(fù)雜、易反復(fù)、費用高等因素，使患者及家屬都承受著巨大的壓力，依從性會隨之受影響。患者住院期間經(jīng)過我們的精心護理，包括心理、飲食、休息與活動、皮膚、注射胰島素等護理，未發(fā)生昏迷癥狀，腎功能受損未發(fā)生明顯加重，患者及家屬也對疾病重新重視，能夠熟練、正確的使用胰島素筆，對低血糖能做出自我判斷，知曉低血糖時的處理方法，出院后定期隨訪。

參考文獻：

[1]程霞.糖皮質(zhì)激素致繼發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒1例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2003，19（3）：254

[2]董慶蓮.心理干預(yù)對類固醇糖尿病焦慮、憂郁的影響[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志.2013，30（6）：640

[3]、[4]沈娟芬，蘧丹.98例腎病綜合癥護理體會[J].中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會2006年學(xué)術(shù)年會論文集[J].382

[5]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002：382-384