張桂生 邢立峰

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合中心，山東 青島 260021；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 260033)

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中醫(yī)與加壓冷療對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響*

張桂生1邢立峰2

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合中心，山東 青島 260021；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 260033)

目的 通過研究中醫(yī)推拿結(jié)合加壓冷療在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。方法 對 50 例行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者行常規(guī)康復(fù)加推拿按揉法與加壓冷療進(jìn)行治療。術(shù)后均進(jìn)行國家特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評分、疼痛視覺模擬評分，并行關(guān)節(jié)活動度比較。結(jié)果 術(shù)后國家特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評分、膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛視覺模擬評分顯示膝關(guān)節(jié)康復(fù)有效。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期行中醫(yī)推拿結(jié)合加壓冷療康復(fù)治療可以提高患者術(shù)后康復(fù)效率，有利于膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

中醫(yī)推拿； 加壓冷療；康復(fù)； 關(guān)節(jié)置換

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種常用手術(shù)方法。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹影響了術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，從而影響手術(shù)效果。冷敷可使毛細(xì)血管收縮，微血管通透性降低，減少出血，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率，麻痹局部末梢神經(jīng)，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，具有止血、鎮(zhèn)痛、消腫的作用，是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和創(chuàng)傷骨科術(shù)后常采用的一種康復(fù)護(hù)理方法。隨著現(xiàn)代材料學(xué)和外科技術(shù)的的迅速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)越來越多地被終末期膝骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形、神經(jīng)關(guān)節(jié)病等患者接受，并且術(shù)后能迅速緩解疼痛，帶來能動的關(guān)節(jié)，患者可以部分恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，改善生活質(zhì)量，而且假體生存期 15 年概率長達(dá) 90% 左右[1]。但是作為一套復(fù)雜的系統(tǒng)技術(shù)，不僅手術(shù)本身是重要的因素，術(shù)后的康復(fù)同樣是關(guān)鍵的一環(huán)，因而越來越受到外科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的關(guān)注[2]。臨床實(shí)踐表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉是手術(shù)效果的重要影響因素[3]。目前，常規(guī)的術(shù)后康復(fù)步驟已經(jīng)成熟，即便如此，仍然有很大一部分患者術(shù)后康復(fù)不理想。我們應(yīng)用中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)推拿結(jié)合西醫(yī)的加壓冷療措施進(jìn)行干預(yù)，并將治療結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床材料

選取所在醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 2013 年1月至 2015 年12月行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者50例，所有病例均為初次、單膝關(guān)節(jié)置換，均采用全膝關(guān)節(jié)假體，術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫、止痛、抗凝、防止血栓栓塞等對癥治療。術(shù)后4周內(nèi)隨訪。

1.2 方法

設(shè)立對照組訓(xùn)練方法：每次治療前進(jìn)行準(zhǔn)備活動，以下肢主動運(yùn)動及膝關(guān)節(jié)的屈、伸運(yùn)動為主，持續(xù)3～5 min；指導(dǎo)患者股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌群功能訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練，懸空5 s/次，50次/組，2～3組/d，胭繩肌訓(xùn)練，下壓5 s/次，50次/組，2～3組/d，必要時半蹲訓(xùn)練，5～10 s/次，50次/組，1組/d，訓(xùn)練時以背靠墻，注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)，以免受力過度。4周1療程，共2個療程。兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)干預(yù),由物理治療師(PT師)一對一給予患者下肢進(jìn)行肌肉放松，作業(yè)治療師給(OT師)予患者日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)精細(xì)動作與協(xié)調(diào)性等方面的指導(dǎo)訓(xùn)練。除常規(guī)康復(fù)措施外，增加中醫(yī)推拿和加壓冷療康復(fù)治療措施，具體如下：術(shù)后第1 d，患者臥位，患肢取功能位，取穴承山、太沖輕柔點(diǎn)按，每次 15 min，每日 2 次。術(shù)后第 2～3 d，可從足底向上經(jīng)足背、小腿，繞過手術(shù)切口到大腿輕柔推擦，并按揉承山、太沖等穴位，每次15 min，每日2次。術(shù)后第4～7 d，繼續(xù)以上的推拿按揉措施，力量可稍增大，穴位按揉可增加足三里、伏兔。術(shù)后7～14 d，繼續(xù)以上的按揉推拿，增加穴位內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海。術(shù)后2～4 周，繼續(xù)以上推拿按揉，增加穴位陰陵泉、阿是穴。

兩組病人均于結(jié)束縫合皮膚后，用紗布、大棉墊將下肢加壓包扎，并用單層彈力繃帶自腳底至大腿上段止于腹股溝處包裹患肢。止痛處理：20 ml生理鹽水加帕瑞昔布鈉40 mg，靜脈注射，12 h 1次，連用72 h。對照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理；觀察組在術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用局部加壓冷療。用250 ml 氯化鈉注射液凍成冰袋，外加絨布，局部冰敷。術(shù)后12 h內(nèi)采用局部冰敷方法，每次30 min，4 h 1次。12 h后采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)治療， 可使局部皮下軟組織溫度持續(xù)保持在8 ℃左右。加壓冷療儀由冰敷膝套、 輸入管、冷卻桶、循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)組成。壓力范圍：40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。將水和冰塊按比例放入冰桶，安裝連接冰囊和冰桶，后將冰囊隔衣服通過支具間隙最大限度地覆蓋病人膝部，確保固定穩(wěn)固。打開閥門，使冰水進(jìn)入冰囊內(nèi)， 注意冰囊的充盈度， 避免壓力過大。壓力適當(dāng)后，關(guān)閉閥門，將冰桶置于治療車上，略高于病人患肢的平面，接通電源。每次30 min，2 h 1次。

2 結(jié) 果

2.1 療效評價方法

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1、2、4 周，分別采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery，HSS) 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能評分; 以疼痛視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS) 進(jìn)行疼痛評估; 測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度。

2.2 療效評價結(jié)果

如表1所示，術(shù)后HSS評分，隨時間推移提高(P< 0.05)；膝關(guān)節(jié)活動度隨時間推移提高(P< 0.05) ；術(shù)后 VAS 疼痛評分，隨時間推移降低(P< 0.05) 。

表1 術(shù)后不同時間療效評分比較

3 討 論

隨著科技的開展和科學(xué)家對膝關(guān)節(jié)置換各個方面的不斷探索，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)所涉及的手術(shù)的評價、術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備、手術(shù)技術(shù)、關(guān)節(jié)假體的材料、工藝、運(yùn)用壽命各個方面都不斷成熟，由于以往大家對術(shù)后的病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)注重較少，以至于好的手術(shù)沒有好的恢復(fù)，關(guān)節(jié)沒有良好的功能[4]，現(xiàn)在大家越來越注重術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后前期的訓(xùn)練能夠防止術(shù)后多種并發(fā)癥，推進(jìn)置換后關(guān)節(jié)功能更大程度的恢復(fù)[5]。影響術(shù)后前期恢復(fù)因素主要是術(shù)后痛苦致使的一系列連鎖反應(yīng)。對痛苦的驚駭和痛苦引起的不適致使病人前期不敢活動關(guān)節(jié)，然后形成肌肉生硬、萎縮，下肢肌力不能得到恢復(fù)，下肢血液和淋巴循環(huán)減慢，血液淤滯，有血栓栓塞的風(fēng)險；前期不敢活動關(guān)節(jié)，術(shù)后不能盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)液體的循環(huán)，關(guān)節(jié)液吸收減慢，出血吸收緩慢，纖維蛋白沉積，滑膜粘連，有關(guān)節(jié)僵硬的危險，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)活動度受限[6]。傳統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)主要是逐步的自動或被動地加大關(guān)節(jié)活動度，逐步在痛苦減輕過程中得到關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，西醫(yī)骨科現(xiàn)在普遍運(yùn)用就是術(shù)后前期的主動運(yùn)動繼續(xù)被動活動機(jī)制，臨床實(shí)踐也證實(shí)，這是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)丟失、血栓形成等并發(fā)癥的重要措施[7-8]?？墒怯捎趥€體差異和痛苦敏感性不一樣，患者之間可能最終訓(xùn)練成果不完全一樣。

前期使用加壓冷療迅速做處理后結(jié)合中醫(yī)按摩干涉術(shù)后康復(fù)，首先是其前期作用對減輕痛苦有迅速有效的作用[9]。研究表明，按摩能夠經(jīng)過其按壓按摩加速下肢血液循環(huán)，加速新陳代謝，削減致使痛苦的各種介質(zhì)的蓄積[10]。并且心理學(xué)認(rèn)為，柔和的按摩方法能夠使病人對痛苦的恐懼和驚駭?shù)靡苑潘桑缓缶哂懈玫男膽B(tài)和思想狀況，腦內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行痛苦傳導(dǎo)抑制加強(qiáng)，5-HT等介導(dǎo)痛苦物質(zhì)削減，進(jìn)而減輕痛苦。進(jìn)一步研究以為，這種柔和的方法、安靜的環(huán)境能夠進(jìn)一步使病人削減焦慮，有利于患者增強(qiáng)對醫(yī)治的決心和滿意程度[11]。其次，中醫(yī)按摩有助于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連松解，有利于肌肉的伸展，滑利關(guān)節(jié)，然后增大膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的活動度。再者，按摩能夠促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，促進(jìn)部分積液水腫衰退，減輕炎癥物質(zhì)集聚，然后改進(jìn)肌肉代謝內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)肌肉力量的康復(fù)[12]。下肢力量的康復(fù)對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，尤其是股四頭肌肌力。術(shù)后痛苦引起病人對訓(xùn)練的驚恐，然后致使股四頭肌訓(xùn)練欠妥，影響膝關(guān)節(jié)功能，研究表明，中醫(yī)按摩能夠有利于前期康復(fù)伸膝肌肉力量，有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[13]，有利于置換術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度[14]。

以上研究證明，中醫(yī)推拿結(jié)合加壓冷療治療在促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)，止痛，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)免疫力，舒筋活絡(luò)等方面對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)具有明顯的效果，不僅在中醫(yī)醫(yī)院可以應(yīng)用，在西醫(yī)醫(yī)院更加值得外科醫(yī)師，特別是康復(fù)科醫(yī)師學(xué)習(xí)和推廣使用。

[1] 林進(jìn),楊波,翁習(xí)生,等.性別對骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的影響[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2012,1(1)：27-30.

[2] 李東文,徐燕.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院后關(guān)節(jié)功能康復(fù)水平及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)報,2011,15(8)：7-9.

[3] 袁艾東,蔡道章,王昆,等.影響全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的相關(guān)因素分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,21(3)：235-237.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 骨關(guān)節(jié)炎診治指南[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2010，36(1):1.

[5] 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：327-340.

[6] 史冬泉，戴進(jìn)，秦江輝,等.骨關(guān)節(jié)炎遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2003，28(5)：307-308.

[7] 劉曉磊,劉克敏.老年骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(4):972-974.

[8] Sherrington C.The Integrative Action of the Nervous System[J]. New Haven: Charles Seribner's Sons, 1906，29：461-422.

[9] Ferrier DT.Anexperimental research upon cerebro-eortieal afferent and efferent tracts[J].Proc Roy Soc Lond,2012,11(2):1-3.

[10] Beard DJ,Kyberd PJ,Fergusson CM,et al.roprioception after rupture of the anterior cmciate ligament：Anobjective in dication of the need for surgery DJ Bone Joint Surg[J].International Orthopaedics October, 2004, 28(5): 278-281.

[11] Deng G，Cassileth BR. Integrative oncology: complementarytherapies for pain，anxiety，and mood disturbance[J]. CACancer J Clin，2005，55(2)：109-116.

[12] 張宏，徐俊，嚴(yán)雋陶，等. 推拿對骨骼肌減少癥患者伸膝速度和肌電的干預(yù)作用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，19(2)：40-41.

[13] Berth A，Urbach D，Awiszus F. Improvement of voluntaryquadriceps muscle activation after total knee arthroplasty[J]. Arch Phys Med Rehabil，2002，83(10)：1432-1436.

[14] 潘駿，武垚森，Philippe N. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療[J].中醫(yī)正骨，2010，22(5)：31-33.

Effect of traditional Chinese medicine and cryotherapy and compression of knee arthroplasty

ZHANG Gui-sheng XING Li-feng

(1.The center of integrated traditional Chinese and Western medicine of Medical College of Qiingdao University, Qingdao 260021，China;2.Haici medical group in Qingdao City, Qingdao 260033,China)

Objective: To observe the traditional Chinese medicine massage combined with cryotherapy and compression application effect in the treatment of rehabilitation after knee arthroplasty. Methods: 50 patients underwent unilateral total knee arthroplasty underwent routine rehabilitation treatment and massage massage with cryotherapy and compression. After the operation, the standard score of knee joint, pain visual analogue scale and parallel joint mobility were compared. Results: The knee joint score standard score, knee activity and pain visual analogue scale of the national special surgical hospital showed that the knee joint rehabilitation was effective. Discussion: Knee arthroplasty for early rehabilitation massage combined with cryotherapy and compression can improve the efficiency of rehabilitation of patients after surgery, is beneficial to the recovery of knee joint function.

Chinese massage; pressure cold therapy; rehabilitation; joint replacement

張桂生(1973—)，男，山東嘉祥人，副主任醫(yī)師，本科，主要從事中西醫(yī)結(jié)合骨科臨床工作。

R

A

1004-7115(2016)12-1352-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.012

2016-10-09)