劉玉珊，石思梅，孔秋煥，謝銀燕，陳玉芳

（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院 化療四區(qū)，廣東 廣州510060）

※內(nèi)科護理

快速滴注利妥昔單抗治療淋巴瘤患者202例的護理

劉玉珊，石思梅，孔秋煥，謝銀燕，陳玉芳

（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院 化療四區(qū)，廣東 廣州510060）

目的探討在嚴密護理干預下，利妥昔單抗(美羅華)快速滴注時，患者的安全性、耐受性。方法第1療程采用常規(guī)滴注法（約3～6 h滴完）；第2及以后療程，增加地塞米松作為預處理方案，采用利妥昔單抗快速滴注法（1.5 h滴完）；護士每15～30 min觀察記錄生命體征，及時發(fā)現(xiàn)不良反應，及時處理。結(jié)果觀察202例患者，共接受1 239個療程利妥昔單抗治療（其中常規(guī)滴注212個療程，快速滴注1 027個療程）。利妥昔單抗快速滴注法，患者滴注過程安全并可以耐受，不良反應較少，僅有2例在第1療程出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級輸注反應的患者不能耐受快速滴注。結(jié)論通過實施嚴密的護理措施，使得患者可以采用利妥昔單抗快速滴注法，明顯縮短滴注時間（由3～6 h減至1.5 h），減少長時間臥床靜脈滴注給患者和護理工作帶來的諸多不便，減少患者住院時間和費用，提高患者舒適度。

利妥昔單抗；快速滴注法；藥物不良反應；護理

目前，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案即R-CHOP方案，已成為多種CD20+的B細胞淋巴瘤標準一線治療方案,在我國使用已有十幾年的時間。由于利妥昔單抗在第一次滴注時約有1/3患者出現(xiàn)不同程度的輸注反應，為了減少這種反應，大家都采用緩慢的常規(guī)滴注法，即起始滴速為50 mg/h，如無不適，每30 min增加滴速50 mg/h，以此類推，直至滴速達400 mg/h止，滴注時間3～6 h，通常利妥昔單抗結(jié)束1 h后，會接著滴注其他藥物化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿），故利妥昔單抗+化療共需要5～8 h。滴注全程，需對患者進行心電監(jiān)測，身體連接多條心電連接線易導致患者緊張，活動受限，影響其吃飯、喝水、大小便、活動、交談等日常生活，出現(xiàn)疲倦、肌肉酸痛、焦慮、煩躁、頭暈、食欲下降等不適；并且患者至少要住院2 d。2012年，美國食品和藥物管理局批準了在非霍奇金淋巴瘤患者中，使用1.5 h利妥昔單快速滴注法，并且已被證實安全有效，明顯縮短滴注時間。我科借鑒了國外的先進經(jīng)驗[1]，從2009年9月開始，在患者的第2個療程及后續(xù)療程，使用了利妥昔單抗的快速滴注法，共治療202例新確診的非霍奇金淋巴瘤患者 （共1 239個療程），患者耐受性良好，不良反應輕，縮短了住院時間和費用（僅住院1 d），減少了護理工作量，深受護患的歡迎，成為國內(nèi)第一個應用利妥昔單抗快速滴注法的科室?，F(xiàn)將做法與經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2009年9月—2013年7月，我科新確診CD20陽性非霍奇金淋巴瘤患者202例，男124例，女78例，年齡18～79歲。病理類型：彌漫大B細胞淋巴瘤132例，濾泡性淋巴瘤35例，黏膜相關(guān)性淋巴瘤11例，套細胞淋巴瘤12例，小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病3例,伯基特淋巴瘤4例，其他5例。方案：R-CHOP(CHOP like)189例，R-FND(FC)5例，R-CODOX-M/IVAC5例，其他3例。所有患者從第2療程開始，給予利妥昔單抗標準劑量快速滴注，接受了4～6個療程的利妥昔單抗治療或聯(lián)合化療治療，共輸注利妥昔單抗1 239個療程，中位滴注療程數(shù)為 6.5（4～8）個。

1.2 給藥方法 滴注利妥昔單抗前30 min，給予患者口服百服寧1粒，肌內(nèi)注射苯海拉明40 mg。實施快速滴注法，預處理則增加地塞米松10 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注。滴注利妥昔單抗期間，全程心電監(jiān)護，記錄生命體征，1 次/（15～30）min。

1.2.1 常規(guī)滴注法 202例患者全部按利妥昔單抗標準劑量375 mg/m2給藥，在第1療程中，采用常規(guī)滴注法，即利妥昔單抗100 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，剩余的利妥昔單抗劑量+生理鹽水500 mL靜脈滴注（起始滴速為50 mg/h,如無不適，每30 min增加滴速50 mg/h，直至400 mg/h止）。本組144例患者未出現(xiàn)任何不適，按原滴注速度遞增順利完成滴注；58例在滴注過程中出現(xiàn)皮疹、寒顫、發(fā)熱、胸悶等不適，經(jīng)處理緩解后滴速減半重新滴注，在無不適主訴的情況下給予每30 min遞增50 mg/h，直到400 mg/h。

1.2.2 快速滴注法 對第1療程無出現(xiàn)嚴重（Ⅲ-Ⅳ級）輸注反應的患者，在第2療程及后續(xù)療程的治療中，采用利妥昔單抗快速滴注法。即利妥昔單抗100 mg+生理鹽水100 mL勻速滴注30 min，剩余的利妥昔單抗劑量+生理鹽水250 mL勻速滴注60 min，均在化療藥物前執(zhí)行。

1.3 結(jié)果 初治202例患者，共接受1 239個療程的利妥昔單抗滴注，其中常規(guī)滴注共212個療程，包括第1療程202例患者，和第1療程出現(xiàn)嚴重反應的2例患者的后續(xù)治療；第2及以后療程中，采用快速滴注共1 027個療程。在第1療程的常規(guī)滴注中，共58例出現(xiàn)輸注反應（占28.7%），其中56例患者出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ級輸注反應，2例患者出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級輸注反應。56例Ⅰ/Ⅱ級反應的患者，在第2—第8療程中均采用快速滴注，耐受性良好，僅有9例患者再次出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ級輸注反應（占4.5%），輸注反應癥狀包括：輕微的皮疹、寒顫、發(fā)熱、胸悶、高血壓等；而2例Ⅲ-Ⅳ級輸注反應的患者，在快速滴注時仍然出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ級輸注反應，包括皮疹、氣促、胸悶、發(fā)熱、寒顫、高血壓、呼吸困難等嚴重癥狀，不能耐受快速輸注，只能持續(xù)給予常規(guī)滴注方法?；颊叱霈F(xiàn)的所有不良反應，經(jīng)處理后都得到緩解，癥狀消失。

1.4 不良反應 主要為急性輸注反應，主要癥狀有寒顫、胸悶、皮疹、呼吸急促、發(fā)熱等96例，見表1。

表1 202例淋巴瘤患者不同速度滴注利妥昔單抗輸注反應分布（例）

2 護理

2.1 全面評估患者情況 評估患者年齡、病情、高血壓病史、藥物過敏史、利妥昔單抗用藥史、血管通道、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，協(xié)助判斷是否可以應用快速滴注法。對于嚴重過敏體質(zhì)者、首次使用利妥昔單抗出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級輸注反應者、80歲以上患者、體質(zhì)虛弱患者，不建議使用快速滴注法，沿用常規(guī)滴注法。本組無80歲以上者和體質(zhì)虛弱者，2例在首次使用利妥昔單抗出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級輸注反應者，給予全療程使用常規(guī)滴注法。輸注過程中，嚴密監(jiān)測生命體征，并使用中心靜脈導管作為化療給藥通道。本組28例＞65歲的老年患者，有9例在第1療程出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級不良反應，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，在第2療程以后，這些患者均可以耐受快速滴注法。

2.2 健康教育 利妥昔單抗為貴重藥物，患者對藥物的療效寄予極大的期望，本組全部患者在首次輸注時有緊張、焦慮，及時做好心理疏導，詳細講解利妥昔單抗的主要藥理作用、不良反應。告知患者輸注不良反應通常是一過性的，通過預處理措施應對是有效的，或?qū)ΠY用藥消除不良反應；本組患者在常規(guī)速度滴注中有58例、在快速滴注中有9例發(fā)生不同程度輸注反應（輸注前均給予了預處理），經(jīng)對癥處理后癥狀全部緩解，并能完成利妥昔單抗的輸注；告知治療期間配合方法及注意事項，以消除其心理壓力，增強治療信心，順利度過化療期。利妥昔單抗最常見的不良反應是輸注反應，常見癥狀有寒顫、發(fā)熱、皮疹、胸悶等[2]，告知患者，感覺到身體有點冷、四肢冰涼、想要加衣服的時候，通常就是寒顫的開始，及時通知醫(yī)護人員。此時給予適當?shù)目惯^敏處理，很快就會緩解癥狀；如果出現(xiàn)強烈的寒顫才通知醫(yī)護人員，即使經(jīng)過對癥處理后，要1 h左右才能緩解。本組17例為輕度寒顫（Ⅰ～Ⅱ級），2例為嚴重寒顫（Ⅲ～Ⅳ級）。

2.3 利妥昔單抗的配置 利妥昔單抗原液避光保存在2～8℃冰箱內(nèi)，配制好的液體在室溫存放12 h。應現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格無菌操作，抽取利妥昔單抗原液后，將注射器針頭插入等滲鹽水液面以下，緩慢注入溶媒瓶/袋內(nèi)，輕輕搖勻液體，注意避免出現(xiàn)泡沫，禁止劇烈搖動及加熱，以免蛋白質(zhì)分解影響藥效[3]。

2.4 利妥昔單抗快速滴注速度 利妥昔單抗100 mg+生理鹽水100 mL，靜脈滴注30 min;利妥昔單抗500 mg+生理鹽水250 mL，靜脈滴注60 min。采用靜脈輸液泵或精密可調(diào)節(jié)輸液器控制滴速，勻速滴入。滴注利妥昔單抗前、后，用生理鹽水沖管，滴注利妥昔單抗前30 min，嚴格按醫(yī)囑給予預處理藥物。

2.5 密切觀察病情 監(jiān)測生命體征，全程床邊心電監(jiān)護，輸注利妥昔單抗前監(jiān)測1次基礎(chǔ)生命體征，輸注開始后每15 min監(jiān)測1次，連續(xù)2次無異常，可以延長至每30 min監(jiān)測1次，直到輸完。密切巡視患者，觀察意識、臉色及身體皮膚情況，有無出現(xiàn)口唇及臉色發(fā)紺、皮膚潮紅、皮疹、瘙癢等，及時發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理。告知患者及家屬不良反應表現(xiàn)，如有寒顫、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等不適，及時告知醫(yī)護人員，管床護士主動傾聽患者主訴，全面評估病情。觀察輸液管道連接緊密性，以防藥液外漏，造成浪費及影響療效。本組患者總共發(fā)生96例的不良反應（詳見表1），經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理，癥狀得到緩解。

2.6 輸注反應的觀察 急性輸注反應為最常見、最早發(fā)生的不良反應，臨床表現(xiàn)包括寒顫、發(fā)熱、疲倦、頭痛、蕁麻疹、瘙癢、鼻炎、支氣管痙攣、呼吸困難等癥狀。一般在首次輸注時出現(xiàn)，通常發(fā)生在開始滴注前2 h內(nèi)。本組患者的輸注反應全部都在滴注前2 h內(nèi)發(fā)生，以寒顫、胸悶、皮疹為首發(fā)癥狀居多，在第1療程采用常規(guī)輸注法時，發(fā)生輸注反應率為28.7%，而第2療程及以后發(fā)生率為4.5%，比第1療程明顯減少，且輸注反應均為Ⅰ/Ⅱ級，未出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級。

2.7 輸注反應的處理 本組9例快速滴注患者發(fā)生輸注反應，處理流程為：立即停止輸注利妥昔單抗，保留靜脈通道，更換1瓶新的生理鹽水和輸液管，將利妥昔單抗藥液放置在4℃冰箱保存。通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予地塞米松10 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，或苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射，并給予相應對癥治療。

2.7.1 寒顫的處理 本組23例發(fā)生寒顫，是最常見和最早的癥狀，應及時保暖，增加蓋被，胸腹部予熱水袋保暖，并給予喝溫熱開水，肌肉高度緊張和震顫時防止患者墜床，指導患者深呼吸，避免因緊張加重癥狀，盡快按醫(yī)囑予藥物對癥處理。

2.7.2 胸悶、氣促、呼吸困難的處理 予半坐臥位，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、指尖血氧飽和度，中高流量吸氧，必要時面罩吸氧、備好氣管切開包，密切觀察生命體征。本組患者出現(xiàn)輕度胸悶多見，共19例，經(jīng)吸氧等對癥處理后完全緩解。

2.7.3 皮疹的處理 如果單純發(fā)生輕微的皮疹，應密切觀察，當皮疹或瘙癢嚴重，予抗過敏藥物治療，指導患者勿搔撓患處，局部涂抹止癢藥物。

2.7.4 高熱的處理 給予冰敷、口服解熱鎮(zhèn)痛藥，指導患者多飲水，密切監(jiān)測體溫，出汗時及時更換濕衣褲，避免著涼，加強輸液管道固定，嚴防出汗過多敷料松脫，評估患者出入量，防止低血容量性暈倒或休克。

2.7.5 心血管反應的處理 12例患者出現(xiàn)心血管反應（如心動過速），無自覺癥狀，給予動態(tài)觀察或稍減慢滴速。本組4例出現(xiàn)高血壓，給予降壓藥口服；2例出現(xiàn)低血壓,給予林格氏液滴注或升壓藥物治療,其血壓波動±20 mmHg（1 mmHg=0.1 33kPa）。當患者嚴重寒顫時,肌肉嚴重收縮震顫,血壓可能監(jiān)測不到,應觀察意識、呼吸、皮膚溫度、反射活動,以防血壓下降觀察不到位。

2.7.6 疼痛的處理 本組發(fā)生4例，如頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等，評估患者疼痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，根據(jù)疼痛評分，按照WHO三階梯止痛原則，給予止痛藥。4例患者為輕度疼痛，給予百服寧或西樂葆口服，60 min后評估止痛效果，均緩解。

2.7.7 對癥處理后再輸注 經(jīng)上述處理，輸注反應1～2 h內(nèi)完全緩解，緩解后繼續(xù)滴注利妥昔單抗，但要減慢一半滴速，輸注30 min后，患者無不適主訴，直接增加滴速至原來滴注的速度。本組未出現(xiàn)由于不良反應而終止使用利妥昔單抗治療的患者。

3 體會

3.1 利妥昔單抗快速滴注法安全可行 近年來，國外相繼發(fā)表多篇關(guān)于利妥昔單抗（美羅華）快速輸注安全性的文獻，本結(jié)果顯示，在患者首次使用利妥昔單抗后，良好耐受快速滴注。護士通過實施評估、宣教、觀察和處理不良反應等護理措施，使得快速滴注可以順利完成，因此，利妥昔單抗1.5 h快速滴注是安全、可行的，給臨床工作帶來巨大的便利。能明顯縮短輸注時間,減少患者長時間臥床引起的不適感;同時，快速滴注并不影響患者遠期治療效果，可作為B細胞淋巴瘤免疫化療的常規(guī)治療措施[4]。

3.2 臨床護士重點需鑒別普通輸注反應和過敏反應 普通輸注反應為細胞因子釋放綜合征引起的免疫反應，細胞因子釋放綜合癥是指可能超過150多種炎癥介質(zhì)參與的級聯(lián)放大的系統(tǒng)性免疫應答[5]，通常認為它是由某些炎性細胞的活化導致的，尤其是單核細胞、巨噬細胞、T細胞和B細胞。通常在首次給藥后出現(xiàn)，癥狀一般比較輕病情容易控制。而過敏反應是指抗原抗體在致敏細胞上相互作用的結(jié)果。僅發(fā)生在少數(shù)對某些藥物敏感的特異性體質(zhì)患者中，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、胸悶、呼吸困難、心悸、紫癜等，嚴重者發(fā)生過敏性休克[6]。如為前者，則經(jīng)過積極對癥處理緩解后，繼續(xù)輸注利妥昔單抗；如為過敏反應，則經(jīng)過積極對癥處理緩解后，再次用藥時，馬上會出現(xiàn)上述過敏癥狀，則不能再使用，要嚴密觀察病情。所以選擇利妥昔單抗快速滴注時，預處理一定要遵醫(yī)囑靜脈滴注地塞米松。

[1]Sehn L H,Donaldson J,Filewich A,et al.Rapid Infusion Rituximab in Combination with Corticosteroid-containing Chemotherapy or as Maintenance Therapy Is Well Tolerated and Can Safely be Delivered in the Community Setting[J].Blood,2007,109（10）：4171-4173.

[2]楊 柳.利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案治療非霍杰金淋巴瘤的護理[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):441.

[3]廖巧芬.美羅華聯(lián)合化療治療B細胞非霍杰金淋巴瘤的護理[J].護理與康復,2011,10(7):641.

[4]Zhao W,Gao Y,Bai B,et al.Safety and Efficacy of Non-Initial Rapid Infusion of Rituximab Plus Chemotherapy in Chinese Patients with CD20+Non-Hodgkin’s Lymphoma[J].Expert Opin Drug Saf,2015,14(1):21-29.

[5]Marsh C B,Wewers M C.The Pathogenesis of Sepsis.Factors That Modulate the Response to Gram-Negative Bacterial Infection[J].Clin Chest Med,1996,17(2):183-197.

[6]林 志,呂建軍.淺析單克隆抗體誘導的細胞因子釋放綜合癥[J].中國新藥雜志,2012,21（7）：746.

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.048

2015-12-15

劉玉珊（1964-），女，廣東廣州人，大專學歷，副主任護師，護士長。 E-mail：liuysh@sysucc.org.cn。

陳伶俐]